Характер выпота при различных заболеваниях

(по А.Г. Чучалину, 2007)

Транссудат	Экссудат
	Заболевания	Внешние воздействия
- Застойная сердечная недостаточность - Заболевания перикарда - Цирроз печени - Нефротический синдром - Перитонеальный диализ - Уриноторакс - Микседема - Операция Фонтана - Посттравмати-ческая церебро­васкулярная болезнь - Гипоальбумине-мия - Обструкция верхней полой вены - Пересадка костного мозга - Ятрогенные причины	Злокачественные новообразования: - метастазы -первичные злокачественные опухоли плевры Инфекционные заболевания: - пиогенные бактериальные инфекции - туберкулез - актиномикоз - грибковые инфекции - вирусные инфекции - паразитарные инфекции - ТЭЛА Желудочно-кишечные заболевания: -перфорация пищевода - заболевания поджелудочной железы - абсцессы брюшной полости - диафрагмальные грыжи - состояние после абдоми-нальных операций Коллагенозы: -плеврит при ревматоидном артрите - СКВ - волчанка, индуцированная лекарственными препаратами -иммунобластная лимфаденопатия - синдром Шегрена - синдром Чарга - Стросса - гранулематоз Вегенера Синдром после инфаркта миокарда (Дресслера) Синдром после аорто­коронарного шунтирования Асбестоз Саркоидоз Уремия Синдром Meigs Синдром гиперстимуляции яичников Синдром желтых ногтей Фиксированное легкое Гемоторакс Хилоторакс	- Плевральный выпот, индуцированный лекарственными препаратами - Лучевая терапия - Электрические ожоги - Ятрогенные повреждения - Прочие травмы

Клиническая картина экссудативного плеврита.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются: сухой кашель в начале заболевания, одышка, чувство тяжести на пораженной стороне. Когда возникает плевральный выпот, боли стихают, и больной чувствует явное "облегчение", хотя это является первой манифестацией дальнейшего прогрессирования патологического процесса в плевре.

Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает легкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель сухой, мучительный. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию (пневмония, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии и др.), вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулеза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Если для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, то для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Объективно:укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на стороне поражения, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, отсутствие дыхательных шумов на пораженной стороне. Над прилежащим к выпоту сдавленным легким выслушивается бронхиальное дыхание.

Рентгенологическое исследование. Наиболее ранние рентгенологические признаки плеврального выпота - тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. Необходимо помнить, что повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной полости в задний реберно­диафрагмальный синус. Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота менее 300 мл. Если задний реберно­диафрагмальный синус затемнен или задняя часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние между грудной стенкой и легким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы исследования для установления причины плеврального выпота. В наружных отделах жидкости больше, поскольку легкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени (рис. 35-2). Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость).

Рис. 35-2.Прямая рентгенограмма органов грудной полости: левосторонний экссудативный плеврит.

Компьютерная томография (КТ)обладает рядом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает четкую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). КТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. При КТ можно с высокой точностью определить протяженность поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ плевральной полости. УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. При УЗИ можно обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, установке дренажа.