Гематологические исходы истинной полицитемии
Наиболее часто ИП завершается развитием постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.
Анемический синдром – в зависимости от причин развития имеет различную тяжесть и прогноз: от вполне благоприятного при железодефицитной анемии до тяжелого при рефрактерной анемии и миелодисплазии.
Симптомы, обусловленные спленомегалией (тяжесть в левом подреберье, острые боли, вызываемые инфарктами селезенки, компрессия желудка, кишечника, левой почки). Прогрессирует снижение массы тела, учащаются осложнения уратовым диатезом. Нередко появляются клинические признаки портальной гипертонии: периферические отеки и асцит, кровотечения из вен пищевода.
Миелодисплазия при ИП, как и сидеробластная анемия, является предстадией острого лейкоза. Манифестации острого лейкоза, помимо рефрактерной анемии и нарастающего лейкоцитоза предшествует ряд признаков:
1. Асептическая лихорадка, продолжительность которой до установления диагноза острого лейкоза может составить 1-2 года.
2. Глубокая цитопения, не мотивированная величиной селезенки и предшествующей цитостатической терапией.
3. Тромбоцитопения, которой раньше не было.
4. Быстрое увеличение размеров селезенки, особенно если оно сочетается с лихорадочным синдромом.
Манифестации острого лейкоза могут предшествовать трудно квалифицируемые дерматиты лица, глосситы, резистентность к прежде адекватному лечению. Подозрение на острый лейкоз возникает и в случаях захвата осевым скелетом 99m Тс при выраженном миелофиброзе.
Развитие острого лейкоза возможно как в эритремической стадии заболевания, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии селезенки и миелофиброза.
5. Изредка ИП завершается хроническим миелолейкозом.
Лечение истинной полицитемии
Патогенетическая терапия предусматривает уменьшение массы циркулирующей крови (кровопускание) и подавление повышенной активности костного мозга (цитостатическая терапия).
Кровопускания назначают по 500 мл через день. У больных пожилого возраста или имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы или плохо переносящих кровопускания однократно удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопусканиями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилактики тромботических осложнений накануне и в день эксфузии или в течение всего периода кровопусканий, а также 1-2 недели после окончания лечения (в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза к концу лечения) следует назначать дезагрегантную терапию - ацетилсалициловую кислоту, тиклид. Дополнительно, непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение 400 мл реополиглюкина. Задача терапии - нормализация количества Hb до 140‑150 г/л и показателя гематокрита до 42-45%, поскольку именно при этом нормализуется вязкость крови и риск сосудистых осложнений резко снижается.
Кровопускания могут быть заменены эритроцитоферезом: у больных забирают 1000-1400 мл эритроконцентрата, возвращают плазму и возмещают удаленный объем эритроцитов изотоническим раствором натрия хлорида и реополиглюкином. Число процедур зависит от исходного объема циркулирующих эритроцитов (в среднем 1-2 процедуры с интервалами 5-7 дней). Эритроцитоферез хорошо переносится больными и вызывает нормализацию показателей крови на срок до 1-1,2 года.
Показаниями для цитостатической терапии (гидроксимочевина) служат эритремия с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, плохая переносимость и осложнения при кровопускании.
Гидроксимочевина (Hydrea): антиметаболит, нарущающий ситез ДНК через подавление рибонуклеозидредуктазы: для индукции ремиссии препарат назначают в суточной дозе 30 мг/кг массы тела натощак в 1-2 приема на срок 1-2 нед. По мере снижения числа тромбоцитов и лейкоцитов суточную дозу уменьшают до 15 мг/кг на срок 2-4 недели. Последующая постоянно принимаемая поддерживающая доза обычно составляет 500 мг – 1 г в сутки в зависимости от картины крови. Дополнительно назначают кровопускания по 500 мл через 1-2 дня для нормализации количества гемоглобина и показателя гематокрита.
Терапия α-интерфероном: в основе лечебного действия лежит опосредованное цитокинами подавление препарат подавляет патологическую миелопролиферацию, снижает продукцию тромбоцитов, лейкоцитов и в меньшей степени эритроцитов, не обладает лейкозогенным действием и является альтернативой химиотерапии. Обсуждаются перспективы использования пегилированных форм интерферона-α. Время наступления максимального терапевтического эффекта составляет 3-8 месяцев.
При гипертромбоцитозе – анагрелид (влияние на вызревание мегакариоцитов).
Лечение рецидивов эритремии надо проводить одним и тем же эффективным для больного препаратом. При укорочении сроков ремиссии, появлении рефрактерности или нарастания побочных действий необходима смена препарата. Оценка действия цитостатиков проводится через 2-3 месяца от начала их применения.
При артериальной гипертензии, не устраняемой кровопусканиями, назначают гипотензивные средства адекватно тяжести гипертонии, но не диуретики.
Уратовый диатез является показанием к назначению аллопуринола в суточной дозе 0,3-1 г. Препарат уменьшает синтез мочевой кислоты из гипоксантина. При лечении кровопусканиями и, особенно цитостатиками, препарат назначают профилактически в суточной дозе 100 - 300 мг.
Лечение микроциркуляторных расстройств и, в частности, эритромелалгии, обусловленных преимущественно агрегационным блоком артериального кровотока на уровне капилляров и мелких артерий, осуществляется ацетилсалициловой кислотой 0,3-0,5 г/день, при наличии противопоказаний – дезагреганты (тиклид, плавикс, пентоксифиллин).
При тромбозах крупных сосудов - аспирин 0,5-1,0 г сроком на 5-7 дней. Одновременно вводится гепарин или, что предпочтительнее, фраксипарин.
Терапия в анемической фазе осуществляется дифференцированно с учетом патогенеза анемии, тромбоцитопении и других симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа, назначается соответствующая заместительная терапия.
Глюкокортикостероиды назначают преимущественно при подозрении на аутоиммунный характер анемии или тромбоцитопении.
При исходах в острый лейкоз назначают полихимиотерапию с учетом гистохимического варианта.
Благодаря достижениям современной терапии, продолжительность жизни больных приближается к популяционной, а медиана длительности болезни составляет от 11 до 15 лет.