Глава 1. Пневмонии

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония.

III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы (рис. 31-1).

Рис. 31-1.Внебольничная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого.

Этиология

Типичными возбудителями ВП являются:

Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев);

Haemophilus influenzae (до 10%).

Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

- Chlamydophila pneumoniae,

- Mycoplasma pneumoniae,

- Legionella pneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

- Staphylococcus aureus,

- Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.

В очень редких случаях:

- Pseudomonas aeruginosa,

- Pneumocystis jiroveci.

Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится 25%).

При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionella spp., S. aureus и грамотрицательные энтеробактерии.

В таблице 31-1 представлены группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания.

Таблица 31-1

Группы пациентов с вп и вероятные возбудители

Группы	Характеристика пациентов	Вероятные возбудители
1.	Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения У лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии	Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae
2.	Амбулаторные пациенты У лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. аureus Еnterobacteriacae
3.	Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae S. аureus Еnterobacteriacae
4.	Госпитализированные пациенты (ОРИТ) ВП тяжелого течения	Streptococcus pneumoniae Legionella spp. S. аureus Еnterobacteriacae

Примечание. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина, 2009.