9.3 Деонтология
Возрастание актуальности этических проблем в медицинской генетике и, в частности в клинической генетике, связано со следующими обстоятельствами, произошедшими за последние годы:
- возрастающим объемом форм и методов пренатальнои (дородовой) и преимплантационной диагностики наследственных болезней, - внедрением новейших современных технологий ранней диагностики наследственных заболеваний, в том числе на доклиническом (досимптоматическом) этапе, - расширением и высоким уровнем исследований по генной инженерии (непосредственное определение мутационных изменений гена, разработка подходов к генотерапии с использованием генных конструкций, вирусных векторов и др.), - повышением возможностей медико-генетического консультирования (за счет верификации гетерозиготного носительства, внедрения методов экстракорпорального оплодотворения, манипуляции с культурой клеток, оплодотворения in vitro и др.), - возрастанием экологической напряженности в окружающей среде обитания человека и проблемы охраны его наследственности от вредных факторов.
Кроме того, громадные сдвиги, происходящие в социальной сфере, ставят совершенно новые морально-этические и деонтологические проблемы. Они связаны с нарастанием массовости использования высоких медицинских и генетических технологий, коммерциализацией медико-генетической помощи детям с наследственной патологией и их семьям, формированием обществ больных детей и их родителей с различными наследственными заболеваниями (муковисцидоз, болезнь Дауна, фенилкетонурия, мукополисахаридозы и др.), материального обеспечения научных исследований и применения высокотехнологичных видов помощи детям с наследственными заболеваниями (выделение огромных финансовых средств для диагностики, лечения, решения социальных вопросов и др.).
10.1 Скрининг программы среди н\р
Скрининг новорожденных на предмет метаболических заболеваний Ряд метаболических заболеваний, которые могут диагностироваться и лечиться в период новорожденности до появления симптомов заболевания, быстро увеличивается. В настоящий момент в России проводится скрининг новорожденных на гипотиреоз и фенилкетонурию. Все эти заболевания поддаются терапии, но при отсутствии ранней диагностики ведут к необратимым повреждениям головного мозга и/или обязательной гибели. Пробы крови должны быть получены у всех доношенных новорожденных непосредственно перед выпиской из стационара. Ни в коем случае пробы не должны браться после 7 дней жизни. Специальные тестирующие устройства предусматривают забор крови, если рождение имеет место в нетрадиционных условиях. Идентификация некоторых заболеваний типа фенилкетонурии требует значительного повышения уровня метаболитов для их определения, поэтому если из-за ранней выписки новорожденного из стационара кровь берется до 24 часов жизни, то вторая проба должна быть получена в 1-2-недельном возрасте. Трансфузии компонентов крови и диализ, которые снижают концентрацию циркулирующих метаболитов, могут вызывать ложноотрицательные и ложноположительные результаты при скрининге новорожденных на метаболические заболевания и гемоглобинопатии. Если это возможно, пробы должны быть получены до проведения этих процедур. Недоношенные и больные новорожденные должны скринироваться в возрасте недели независимо от предшествующих процедур или других факторов (например, парентеральное питание, использование антибиотиков или незрелость), которые могут влиять на специфические анализы или интерпретацию результатов тестов. Если существуют причины для беспокойства и/или сомнения, желательно получить повторную пробу с интервалом, адекватным для исчезновения смущающих факторов или возможных артефактов. Вдобавок из-за вариабельности проявлений заболевания и технических аспектов скрининга некоторые пораженные новорожденные могут тестироваться как ложнонормальные при их инициальном исследовании. Независимо от результатов предшествующего скрининга должно проводиться специфическое диагностическое исследование, если имеется клиническое подозрение. Так как выбор скринингового теста, пороговые уровни и стратегия выполнения часто различаются по регионам, педиатр первичного звена наблюдения должен быть знаком с методологией, стандартами и процедурами дальнейшего наблюдения для своих региональных скрининговых программ. Скрининг зрения Рутинный скрининг зрения – эффективный путь идентификации иначе не проявляющихся проблем, которые подлежат коррекции. Так как нормальное развитие зрения зависит от получения головным мозгом ясной бинокулярной зрительной стимуляции, а пластичность развивающейся системы зрения ограничена во времени (первые 6 лет жизни), то раннее определение и терапия различных проблем, нарушающих зрение, необходимы для предотвращения постоянного и необратимого дефицита зрения. Рутинная возрастная оценка зрения должна проводиться при каждом диспансерном визите врача-педиатра первичного звена, начиная с исследования новорожденных, и в любом возрасте включать обзор адекватной анамнестической информации относительно зрительных проблем и семейного анамнеза, грубую проверку глаз и окружающих структур, наблюдение симметрии зрачков и их реактивности, оценку движений глаз, выявление «красного рефлекса» (для обнаружения помутнения и асимметрии зрительной оси) и возрастные методы оценки предпочтения глаз, регулировки и остроты зрения. Специальные офтальмоскопические исследования проводятся в 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12 и 14 лет, далее ежегодно до 18 лет в рамках ежегодной диспансеризации детей или по направлению педиатра.
10.2 Гликогенозы - объединяют синдромы, обусловленные наследственными дефектами ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена. Эти дефекты приводят к нарушениям накопления гликогена в разных тканях, особенно в печени и мышцах. Гликогеноз характеризуется нарушением структуры гликогена, недостаточным или избыточным накоплением его в различных органах и тканях.
Гликогенозы - группа наследственных заболеваний, обусловленная недостаточностью одного или нескольких ферментов, участвующих в синтезе или распаде гликогена. Полимеры гликогена которые не подвергаются деградации даже тогда, когда организму необходима глюкоза в крови, накапливаются в клетках печени и мышц, в которых отсутствует определенный фермент участвующий в цикле расщепления гликогена до глюкозы. Принципиально патогенез гликогенозов такой же, как и мукополисахаридозов.
По характеру ферментной недостаточности выделяют 12 типов гликогенозов. Выделяют печеночные или мышечные формы гликогенозов в зависимости от преобладания поражения печени или мышц. К мышечным относят гликогенозы V и VII типов, к печеночным – О, I, III, IV, VI, VIII, IX, Х, Х типов.
Гликогеноз II типа проявляется поражением только мышц или поражением многих систем и органов (генерализованная форма). Так же возможны сочетания нескольких типов.
Гликогеноз О типа (агликеноз) характеризуется резким снижением запасов гликогена в печени, наблюдается состояние вплоть до развития комы (гипогликемический синдром). Кома может возникать после рождения при позднем прикладывании ребенка к материнской груди, а позднее – утром натощак и в перерывах между кормлениями. При отсутствии лечения ребенка наступает нарушение психомоторного развития.
Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) - наследуется по аутосомно – рецессивному типу. Дефект фермента в печени, почках, слизистой оболочке тонкой кишки. При его первых проявлениях наблюдаются отсутствие аппетита, рвота, респираторный дистресс – синдром, гипогликемические судороги (кома) – выявляются сразу после рождения или в грудном возрасте. Прогрессируют гепатомегалия и нефромегалия за счет гликогенной инфильтрации. С течением времени характерны для ребенка: отставание в росте, диспропорция формы тела (большая голова, короткие шея и ноги), кукольное лицо, гипотония мышц, половое созревание задерживается. Нервно – психическое развитие удовлетворительное. В связи с резкой гипогликемией больные вынуждены постоянно принимать пищу.
Гликогеноз II типа (болезнь Помпе) – наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые симптомы проявляются в первые недели жизни до шести месяцев после рождения. Дефект фермента найден в печени, почках, селезенке, мышцах, нервной ткани, лейкоцитах. Наблюдается расстройство дыхания, беспокойство или адинамия. Отмечаются отсутствие аппетита, задержка роста, мышечная гипотония. Увеличиваются размеры сердца, печени, почек, селезенки. Сердце приобретает шаровидную форму, в связи с гипертрофией миокарда появляются изменения ЭКГ. Возникают часто гипостатические пневмонии, бронхиты, ателектазы легких, наблюдаются миодистрофия, гипорефлексия, спастические параличи. Мышечная форма гликогеноза II типа возникает только в мышцах при дефиците кислой а-1,4-глюкоизады. Болезнь проявляется в более поздние сроки и по клинической картине напоминает миопатию.
Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз) - наследуется по аутосомно – рецессивному типу. Дефект фермента найден в печени, мышцах, лейкоцитах, эритроцитах. Наблюдается с первых месяцев жизни ребенка гепатомегалия, мышечная гипотания, гипертрофия отдельных групп мышц. В некоторых случаях у больных отмечаются нарушение сердечной проводимости и кровообращения, гипертрофия миокарда. Развитие заболевания замедляется после пятилетнего возраста или в пубертатном развитии ребенка.
Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени) - наследуется по аутосомно-рецессивному или связанному с полом типу. Дефект фермента найден в печени, почках, мышцах, лейкоцитах. Болезнь наблюдается с первых месяцев жизни и характеризуется гепатосплено-мегалией, развитием цирроза печени, желтухой, гипогликемией.
Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность) - наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дефект фермента найден в мышцах. В связи с гликогенной инфильтрацией скелетные мышцы увеличиваются в объеме, становятся очень плотными. Мышечная слабость, мышечные спазмы, тахикардия при физической нагрузке появляются в первые десять лет жизни и прогрессируют. Наблюдается транзиторная миоглобинурия. Концентрация лактата в крови после физической нагрузки уменьшается. Чаще (в 5 раз) болеют лица мужского пола.
Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность) - наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Дефект фермента найден в печени, лейкоцитах. Проявляется обычно на первом году жизни. Характерны значительное увеличение печени в результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов, задержка роста, кукольное лицо, гиперлипемия, гипергликемия.
Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность) – симптомы сходны с гликогенозом V типа. Дефект фермента найден в мышцах, эритроцитах. Так же характерны мышечная слабость, утомляемость и после физической нагрузки отсутствие гиперлактацидемии.
Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона) - встречается редко, наследование не установлено. Дефект фермента найден в печени, в головном мозге. После рождения увеличиваются размеры печени, появляются нистагм («танцующие глаза») и атаксия. Неврологическая симптоматика прогрессирует.
Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) - наследуется по рецессивному, связанному с полом типу. Дефект фермента найден в печени. У больных наблюдается гепатомегалия.
Гликогеноз Х типа – известен случай у единственного больного, наследование не установлено. Дефект фермента найден в печени, мышцах. Наблюдалась гепатомегалия, через 6 лет после начала заболевания появились мышечные боли и спазмы мышц после физических упражнений.
Гликогеноз XI типа - наследование не установлено. Дефект фермента найден в печени, почках. Характеризуется значительным увеличением печени и резкой задержкой роста. Наблюдаются симптомы гипофосфатемического рахита. В пубертатном периоде возможны уменьшение размеров печени, ускорение роста, нормализация уровня фосфора в крови.