17.2.6. Как достичь баланса между государственным и корпоративным регулированием

Профессиональные медицинские корпоративные (объединенные) структуры зародились более 300 лет назад в целях регулирования доступа к профессии. В здравоохранении корпоративные структуры могут объединять медицинских работников различных специальностей, больничные учреждения, страховые компании.

Традиционно сильны такие объединенные структуры в Германии, Израиле, Австрии, где они во многом являются саморегулируемыми, т.е. сами вырабатывают правила и нормы для своей деятельности. Например, в Германии Комиссия по амбулаторной помощи (объединяет врачей и больничные кассы) определяет правила и порядок оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, порядок направления пациентов в стационар, содержание пакета гарантий, в том числе список ЛС, которые будут субсидированы пациентам, проходящим лечение в амбулаторных условиях.

Саморегулирование врачей в этих странах во многом связано с тем, что в первичном звене они - частнопрактикующие. В Германии средства на оплату деятельности этих врачей поступают из страховых компаний в финансовый фонд регионального отделения общества (палаты) врачей и затем перераспределяются по конкретным врачам в соответствии с установленными правилами и тарифами.

Во Франции, Нидерландах, Великобритании и Швейцарии большинство решений в здравоохранении принимает Министерство здравоохранения, но с учетом мнения профессиональных объединений. Общая тенденция сегодня - перемещение акцента в регулировании здравоохранения с корпоративных структур на государство. Связано это с тем, что государство отвечает перед населением

за обеспечение госгарантий и само обеспечивает их финансирование через налоги и (или) собираемые посредством государственных законов общественные средства (взносы в ОМС) и соответственно само должно контролировать качество предоставляемой медицинской помощи и эффективность расходования средств.

Дополнительный фактор снижения роли профессиональных объединений - появление не зависящих только от мнения профессионалов систем оценки медицинских технологий, например комплексной оценки медицинских технологий на основе эпидемиологических и экономических исследований, использование объективных показателей КМП и др. Более того, многие врачи ассоциированы с производителями медицинской техники и лекарств и соответственно могут быть заинтересованы в тех или иных решениях. В целом решения, принимаемые государством, как правило, носят более открытый характер, чем решения в корпоративных структурах.

Роль профессиональных объединений по-прежнему велика в разработке КР, требований к качеству медицинского образования и в регулировании допуска к профессиональной деятельности. Например, во Франции профессиональные объединения выдают лицензии врачам, т.е. предоставляют право заниматься практической деятельностью. Профессиональные объединения также активно осуществляют функции по предоставлению услуг по НМО (США, Великобритания), участвуют в переговорах по оплате своих услуг (Германия, Франция, США), а также в обсуждении и экспертизе государственных решений, подготовке аналитических документов.

Уроки

Саморегулирование корпоративных структур в здравоохранении постепенно заменяется преимущественным регулированием государства, особенно в части контроля финансирования здравоохранения и КМП. По-прежнему оправдано влияние профессиональных объединений на медицинское образование, в том числе в части разработки современных источников информации (КР, руководств); на установление требований к работе по специальностям; а также в предоставлении услуг по экспертизе государственных предложений. Это позволяет государственным структурам избежать волюнтаризма в принятии решений и повысить их качество.

Рекомендации для России

В РФ, где роль профессиональных объединений ослаблена, они должны быть активно привлечены государством для развития системы НМО, формирования системы управления КМП и дифференцированной системы оплаты труда медицинских работников (методическая база), а также для разработки Стратегии развития здравоохранения и других концептуальных документов.