17.2.5. Как достичь баланса между децентрализацией и централизацией в управлении здравоохранением

Под децентрализацией понимают передачу полномочий от центрального органа управления здравоохранением на региональный или местный (муниципальный) уровень. Полномочия могут касаться различных функций: финансирования, управления, предоставления медицинской помощи. Более широкое понимание децентрализации включает передачу части полномочий другим организациям (например, объединениям медицинских работников),

¹ ? 84 от 17 января 2005 г., ? 765 от 07.12.2005 г. и ? 28 от 18.01.2006 г.

а также расширение независимости и прав государственных МО (в частности, больничных учреждений), вплоть до передачи права собственности частному собственнику (приватизация). Считается, что децентрализация способствует повышению эффективности, снижению бюрократизма, свойственного централизованным системам, и более полно отражает потребности местного населения.

Децентрализация здравоохранения активно началась в странах ЕС более 20 лет назад как часть общих государственных реформ (в северных странах Европы она началась ранее). Сегодня только Италия и Испания продолжают децентрализацию на уровне регионов (хотя часть функций финансирования здравоохранения в этих странах остается на национальном уровне), тогда как Норвегия, Дания и Финляндия рецентрализуют свое здравоохранение, особенно в части финансирования и планирования медицинской помощи. Причины ре-централизации финансирования в странах ЕС связаны с тем, что высокозатратные медицинские технологии могут быть оплачены только из крупных централизованных фондов, а финансовая децентрализация ведет к неравенству в оказании медицинской помощи для населения, проживающего в разных регионах. А также централизация необходима для жесткого контроля эффективности затрат в условиях усиления конкуренции медицинских услуг на рынке стран ЕС и увеличения фискальной нагрузки на трудоспособное население (т.е. увеличения налогов и сборов) и для контроля КМП. Вопросы автономии и возможности приватизации государственных и муниципальных медицинских организаций рассмотрены в разделе 8.7.

Уроки

Убедительных данных, свидетельствующих о позитивном влиянии децентрализации на эффективность управления здравоохранением, нет. Более того, децентрализация финансирования здравоохранения в условиях неравномерного финансового обеспечения различных территорий (регионов) приводит к неравенству в показателях здоровья и доступности для населения медицинской помощи. Децентрализация в предоставлении медицинских услуг (расширение независимости их поставщиков) оправданна, но должна сопровождаться обучением региональных управленцев, созданием прозрачной отчетности, усилением контроля и регулирования со стороны центральных органов власти.

Рекомендации для России

В целях восстановления равенства населения различных субъектов РФ в показателях здоровья и доступности медицинской помощи было бы целесообразным рецентрализовать функции финансирования и планирования медицинской помощи населению на федеральном уровне. Для поставщиков медицинских услуг необходимо проводить политику децентрализации, т.е. расширения их автономии, но под жестким контролем государства.