17.2.2. Как формируют базовый, гарантированный "пакет" медицинской помощи

Как уже было отмечено, ни одна страна не может позволить себе удовлетворить все потребности населения в медицинской помощи, поэтому для балансировки имеющихся средств и этих потребностей применяются заранее установленные ограничители (или определители). Следует понимать, что эти ограничители могут и не устанавливаться заранее, т.е. правительством просто декларируется, что "ПГГ покрывает все и всем", как это, например, происходит сегодня в РФ. Но на практике эта декларация не соблюдается, о чем свидетельствуют: наличие платных медицинских услуг, очереди к врачам в поликлиниках и на высокотехнологичные методы лечения, невыполнение современных рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний, т.е. ограничение происходит, но спонтанным образом.

Рис. 17.1. Факторы, влияющие на формирование ПГГ

Современная тенденция в развитых странах - переход на прозрачные методы балансировки ограниченных государственных ресурсов и потребностей населения в медицинской помощи путем введения четких ограничителей, т.е. путем исключения определенных услуг из гарантий и выделения приоритетов.

Для ограничения вводятся перечни гарантированных ЛС (Великобритания, Франция, Германия) и другие подробные перечни услуг или медицинских технологий. Процесс выбора приоритетов, установления ограничений, сдерживания затрат и рационального распределения средств между группами населения называется рационированием. Уровни и виды рационирования представлены на рис. 17.2.

Ограничения могут быть позитивными (т. е. включать набор гарантированных услуг и ЛС) или негативными (т.е. исключать определенные услуги и ЛС из гарантий). Например, в США по программам государственного страхования в штате Орегон был составлен перечень из примерно 500 услуг, наиболее важных для лечения пациентов.

Важно, чтобы рационирование происходило на основе научных подходов или комплексной оценки медицинских технологий, т.е. оценки клинической результативности и эффективности медицинских технологий (рис. 17.3).

Все разграничения по поводу гарантированных и негарантированных услуг должны быть четкими и ясными: если больной нуждается в медицинской помощи и застрахован в системе ОМС, ему гарантированы все виды медицинской помощи и все услуги, вошедшие в базовый "пакет", но с учетом установленных ограничений (перечней услуг и ЛС, предельных тарифов и т.д.) и существующей технической оснащенности учреждений. Стремиться надо к тому, чтобы ограничений было как можно меньше.

Врач, исходя из установленных ограничений и руководствуясь клиническими рекомендациями профессиональных обществ и другими современными руководствами, а также собственными знаниями, назначает конкретному пациенту конкретное лечение.

Если установлены фиксированные соплатежи (или доплаты) за день пребывания в больнице или за визит к врачу, то пациент их осуществляет. Никаких других доплат при лечении конкретного заболевания быть не должно.

По ДМС могут оплачиваться услуги, не вошедшие в ПГГ (например, стоматологические, по долгосрочному сестринскому

Рис. 17.2. Инструменты рационирования медицинской помощи в ПГГ по уровням

Рис. 17.3. Комплексная оценка медицинских технологий

уходу, физиотерапии, психотерапии). Если пациент хочет обойти ограничение (например, лечиться ЛС, не вошедшим в гарантированный перечень), он доплатит разницу между ценой аналогичного препарата из перечня и стоимостью выбранного препарата, причем происходить это должно только официально. Если пациент не хочет ожидать установленного для проведения плановой операции срока, он может оплатить лечение за свой счет.

Уроки

Общая тенденция для стран с развитой рыночной экономикой (в целях достижения баланса между имеющимися финансовыми ресурсами и заявленными гарантиями для населения) - это переход при определении гарантий с общих принципов ("все, что необходимо") на более прозрачные методы. Среди них: выбор приоритетов, установление перечня конкретных услуг и ЛС, количественное

определение стоимости года качественной жизни (при решении вопроса о включении в ПГГ нового дорогостоящего вида лечения), установление предельных тарифов на ЛС и на лечение конкретного заболевания в стационаре.

Рекомендации для России

Необходима оптимизация наполнения пакета госгарантий путем установления общепринятых в мире ограничений и нормативов (в том числе понятных пациентам), а именно: по видам медицинской помощи, перечням гарантированных ЛС и услуг, референтным ценам на медицинские услуги и лекарства, максимальным срокам ожидания плановых госпитализаций и др.