11.3. Основные тенденции в организации медицинской помощи в больничных и амбулаторных условиях в рф и за рубежом

Основные изменения в системе организации медицинской помощи в больничных условиях вызваны появлением новых, более сложных и интенсивных диагностических, операционных и лекарственных технологий оказания медицинской помощи. Это привело, с одной стороны, к удорожанию медицинской помощи, а с другой - к уменьшению длительности пребывания больного на койке. Например, появление эндоскопических хирургических технологий позволило сократить число дней пребывания больного на койке.

В ряде случаев это повлекло за собой сокращение коечного фонда больниц (слияние, поглощение, закрытие больниц), а также обусловило организацию при них амбулаторных отделений ("хирургия одного дня"). При больницах появились отделения планирования выписки больных, отделения с менее интенсивными технологиями лечения (реабилитационные и восстановительные). В ряде случаев появилась необходимость открытия недорогих гостиниц при больницах.

Следует четко понимать, что при любом сокращении коечного фонда больниц должны сохраняться территориальная доступность медицинской помощи населению и обеспечение его потребностей в медицинской помощи. Это можно обеспечить путем увеличения доступности других видов медицинской помощи (например, ПМСП в амбулаторных условиях, реабилитационной и медико-социальной помощи в больничных условиях).

Основные изменения в системе организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях вызваны появлением новых ЛС, позволяющих оказывать медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Например, появление современных ЛС для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, лекарств для лечения бронхиальной астмы, гипертонической болезни сняло необходимость госпитализации больных в стационар.

Также изменения в системе организации медицинской помощи происходят в связи с демографическими факторами: ростом доли пожилого населения и соответственно увеличением числа больных, страдающих несколькими хроническими заболеваниями. Все это предъявляет новые требования к деятельности амбулаторно-поликлинического звена, среди них: необходимость увеличения численности врачей первичного контакта, придания им функций координатора и организатора медицинской помощи пациентам; организация отделений неотложной помощи, стационара "на дому" и профилактических кабинетов при поликлиниках. Рост доли пожилого населения повлек за собой необходимость расширения службы длительного ухода за пожилыми пациентами и инвалидами как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Усложнение технологий оказания медицинской помощи, появление новых видов поставщиков медицинских услуг, децентрализация (передача полномочий оказания медицинской помощи на муниципальный уровень) и коммерциализация (появление в системах здравоохранения поставщиков медицинских услуг частной формы собственности) потребовали разработки специальных мер по координации медицинской помощи пациентам. Эти меры предпринимаются в больницах, например, формируются специальные отделения по выписке и организации долечивания больных. Схематично основные тенденции в изменении организации медицинской помощи по уровням (макро-, мезо- и микроуровень) представлены на рис. 11.1.

Из современных тенденций в организации медицинской помощи, произошедших за рубежом и в ряде случаев в РФ, наиболее результативными и экономическими эффективными зарекомендовали себя:

• реструктуризация больничных коек по интенсивности лечения (интенсивного лечения, реабилитации и долечивания, длительного ухода);

• организация выделенных из структуры стационара диагностических, амбулаторных хирургических и реабилитационных центров;

• внедрение системы стандартов качества МО (стандартов аккредитации медицинских организаций);

• долгосрочное планирование численности и структуры коечного фонда;

• рационализация медицинской помощи с учетом стандартов и планов ведения больных;

• внедрение системы непрерывного медицинского образования (НМО) для медицинских работников;

• внедрение специальных программ по управлению хроническими заболеваниями, которые за счет комплексных мер по профилактике обострений этих заболеваний позволяют избежать обострений и, как правило, связанных с ними дорогостоящих госпитализаций.

Направления реструктуризации коечного фонда больниц

1. Организация больниц (отделений) с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. В основном это стационары, в которых оказывается экстренная интенсивная медицинская помощь. Такие МО должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием, иметь значительно более высокую обеспеченность медицинскими кадрами, ЛС, мягким инвентарем и др.

Число коек в таких стационарах составляет до 25-30% общей коечной мощности, средние сроки пребывания в них небольшие(3-5 дней), необходимые только для купирования острых состояний; в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения.

Рис. 11.1. Современные тенденции в организации медицинской помощи

2. Больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных среднесрочного пребывания, т.е. на восстановительное лечение и долечивание. Соответственно у таких стационаров иные стандарты оснащения, кадрового и иного обеспечения, другие средние сроки пребывания больного на койке, другая нагрузка персонала. Примерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 40% общей коечной мощности.

3. Медико-социальные больницы (отделения) долгосрочного пребывания - больницы сестринского ухода, стационары для больных, страдающих неизлечимыми психическими заболеваниями, хосписы, МО, оказывающие медико-социальную помощь, или больницы длительного ухода. Направлять пациентов в такие учреждения могут органы и учреждения здравоохранения и социального обеспечения; их коечная мощность может составлять до 30% общей.

В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 400-300 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 основным специальностям и улучшает управление ими.