Амбулаторная хирургия

Особое место среди стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания занимает амбулаторная хирургия. В литературе, когда речь идет об оказании квалифицированной хирургической помощи в амбулаторных условиях встречаются термины «отделения (центры) хирургии одного дня», «центры амбулаторно-поликлинической хирургии», «центры амбулаторной хирургии (ЦАХ)»² 14, 19, 65, 92, 115.

Начиная с послевоенных лет на территории бывшего СССР, несмотря на рост объемов внебольничной помощи, не наблюдалось увеличения доступности для населения квалифицированной специализированной медицинской помощи. Перемещение хирургических технологий на амбулаторный уровень стало толчком к решению этой проблемы 127.

За последние 10 лет в странах с эффективными системами здравоохранения доля амбулаторной хирургии в общем объеме хирургических вмешательств значительно возросла. По различным данным за рубежом проводится амбулаторно от 60% до 90% оперативных вмешательств и объем их неуклонно увеличивается [19]. В Великобритании 60% всех оперативных вмешательств проводится по методике однодневной хирургии (по сравнению с 17% в 1990 г.) [131]. В Европе операции по поводу грыжи и удаления катаракты проводятся преимущественно амбулаторно. Возрастают масштабы применения амбулаторной хирургии в Швеции и США, в этих странах больше чем 40% всех хирургических вмешательств проводится в амбулаторных условиях. При этом в Швеции, в отличие от США, никогда не сталкивались с жалобами пациентов по поводу ненадлежащим образом проведенных хирургических процедур или необоснованно ранней выписки пациентов, чье состояние требовало пребывания в стационаре. Во Флоридской организации по поддержанию здоровья (США), обслуживающей работников государственной школы, рост амбулаторной хирургии на 47,1% привел к сокращению длительности пребывания в стационаре на 11,5% 147. Амбулаторная хирургия успешно применяется в разных городах нашей страны, наиболее распространена подобная практика в Киеве, Львове, Житомире, Кременчуге и др. [115].

В Украине отделение (центр) хирургии одного дня является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, предназначенным для предоставления высококвалифицированной медицинской помощи путем активного выявления, лечения и реабилитации больных хирургического профиля, достижения принципиально нового уровня качества и культуры организации хирургической помощи 92 .

База для организации центров (отделений) хирургии одного дня. Отделения (центры) хирургии одного дня, структурно могут входить как в состав самостоятельного амбулаторно-поликлинического учреждения, так и в состав объединения стационар-поликлиника, или в состав стационара в зависимости от местных условий. ЦАХ могут организовываться на основе дневных стационаров, стационаров на дому [92, 115].

Целью создания центров амбулаторно-поликлинической хирургии является усовершенствование диагностики, дооперационной подготовки, оперативного и консервативного лечения, послеоперационного ведения хирургических больных в амбулаторно-поликлинических условиях. ЦАХ не дублирует работу традиционных поликлинических служб, в нем получают помощь больные, которым невозможно провести ту или иную операцию в хирургическом кабинете врача поликлиники из-за ее сложности, продолжительности и необходимости послеоперационного наблюдения.

Организация и работа отделений (центров) хирургии одного дня регламентируется приказом МОЗ Украины № 127 от 03.06.93 года. Приказом утверждены: Положение об отделении (центре); рекомендован перечень, объем, виды лечебно-диагностической помощи; приведен перечень возможных операций по профилям -общая хирургия, эндоскопия, гнойная хирургия, сосудистая хирургия, урология, проктология, офтальмология, отоларингология, ортопедия и травматология (детальный перечень оперативных вмешательств см. в приложении 16).

Спектр оперативных вмешательств может изменяться в зависимости от оснащения центра и квалификации медицинского персонала. Отделения (центры) хирургии одного дня обязательно должны иметь оборудованный операционный блок, построенный по принципу операционного блока хирургического стационара с необходимыми помещениями и палатами послеоперационного наблюдения.

Дневные и домашние стационары и ЦАХ. Амбулаторные хирургические вмешательства могут проводиться как в ЦАХах так и в дневных стационарах хирургического профиля. Имеются определенные отличия между центрами хирургии одного дня и дневными стационарами хирургического профиля. В ЦАХах пациенты находятся непродолжительный период времени, который включает подготовку к оперативному вмешательству, само вмешательство и краткосрочный послеоперационный период. Выполнение всех этих процедур и вмешательств обычно укладывается в один день, отсюда и название центр хирургии одного дня. В дневном стационаре пациенты могут наблюдаться в отдаленном послеоперационном периоде, практикуются и другие виды обслуживания пациентов хирургического профиля. Таким образом, организация ЦАХов не исключает параллельного существования дневных стационаров и стационаров на дому хирургического профиля, но возможна и самостоятельная работа только одной из вышеназванных структур [92].

В дневном стационаре хирургического профиля на базе поликлиники кроме оперативных вмешательств в амбулаторных условиях осуществляется также активное выявление больных, которым необходима хирургическая помощь, проводится наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде, диспансерное наблюдение и медикаментозное лечение хирургических больных без оперативных вмешательств [18]. В хирургическом дневном стационаре выполняется ряд проктологических операций, эндоскопические полиэктомии с применением электрокоагуляции или лазерного оснащения и прочие вмешательства. Довольно распространенна практика лечения в условиях ДС пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, травматологических больных, пациентов с урологическими и офтальмологическими заболеваниями [83, 92, 119].

Если оперативные вмешательства проводятся в условиях дневного стационара отличия между центрами амбулаторной хирургии и дневными стационарами хирургического профиля размываются, за исключением того, что в ЦАХ объем оперативных вмешательств значительно больший - до 450-500 хирургических операций на 100 тысяч населения на год. В условиях ЦАХ могут проводиться как плановые, так и экстренные хирургические вмешательства.

Тем не менее, существует функциональная связь между разными стационарозаменяющими формами оказания медицинской помощи. Примером их рационального объединения является комплекс “дневной стационар - центр хирургии одного дня – стационар на дому”. В Тернополе накоплен опыт работы подобного комплекса на базе хирургического отделения поликлиники городской больницы. В дневном стационаре этой структуры осуществляется наблюдение за пациентами с 40-ка хирургическими, ортопедическими, урологическими, офтальмологическими и отоларингологическими патологиями. Кроме того, в ДС проходят курс реабилитационного лечения пациенты после хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, реконструктивных операций на магистральных артериях и венах, а также после ортопедических и урологических операций. В условиях дневного стационара пациенты проходят дооперационное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в ЦАХах. В центре хирургии одного дня осуществляются непосредственно оперативные вмешательства. Хирург, который работает в домашнем стационаре, имеет возможность осуществлять маленькие амбулаторные операции по поводу гнойных процессов мягких тканей больным, которые по тем или иным причинам не могут быть транспортированы в поликлинику или стационар. В таких случаях оперативное вмешательство осуществляется бригадой в составе хирурга, операционной медицинской сестры, при необходимости к работе привлекается и анестезиолог. Работа комплекса “дневной стационар - центр хирургии одного дня - стационар на дому” положительно влияет на качественные и количественные показатели деятельности поликлинического звена, активизирует работу амбулаторного хирурга, повышает его ответственность за здоровье пациента, дает возможность рационально и эффективно использовать ресурсную базу лечебных учреждений первичного уровня 14 .

Показание к направлению пациентов в ЦАХ. Отбор пациентов на лечение в отделении (центре) хирургии одного дня осуществляется во время амбулаторного приема в поликлинике. Критериями отбора являются отсутствие сложных сопутствующих заболеваний, хорошие жилищно-бытовые условия, устойчивость нервной системы пациента и его личное согласие. Для амбулаторной хирургии отбираются, как правило, пациенты в возрасте от 17 до 60 лет. Желательным является наличие телефонной связи с пациентами после операции, что позволяет контролировать его состояние на дому и мобильно реагировать на экстренные ситуации 19, 92].

Объем лечебно-диагностических мероприятий в центрах (отделениях) хирургии одного дня. До оперативного вмешательства пациенты проходят полное лабораторно-диагностическое обследование. Время операции назначается исходя из пожеланий пациента и возможностей персонала ЦАХ, включая и выходные дни. Оперативные вмешательства в ЦАХ проводятся под местной анестезией или под общим наркозом. Перечень операций и манипуляций, которые проводятся в центрах амбулаторной хирургии, зависит, прежде всего, от квалификации хирургов и оснащения операционной. Росийский опыт работы центров амбулаторной хирургии показывает, что оперативные вмешательства в ЦАХ могут проводиться врачами различных специальностей: урологом, хирургом, травматологом, отоларингологом. Наиболее распространенными операциями в центрах хирургии одного дня являются: удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки (19,7 %), циркумцизия (10,9%), коррекция ушных раковин (9,3 %) [14, 19].

Пациенты обеспечиваются послеоперационным наблюдением в центре амбулаторной хирургии на протяжении короткого периода времени: от 4-6 часов до суток. Прооперированных больных доставляют домой в сопровождении медицинского работника на санитарном транспорте. В последующем они находятся на амбулаторном лечении и посещают врача только для осмотра и перевязок. Чрезвычайно важной задачей является обеспечение дальнейшего медицинского наблюдения за прооперированными больными. Основой благоприятного течения послеоперационного периода являются условия, создаваемые для больных дома. Поэтому заранее изучаются бытовые и санитарно-гигиенические условия жизни таких пациентов, проводится обучение родственников больного необходимым элементам послеоперационного ухода. Наблюдение за прооперированными пациентами может осуществлять хирург поликлиники, который работает по цикловой системе (амбулаторно-поликлинический прием - стационар на дому). В раннем послеоперационном периоде (2-4 дня) он осуществляет перевязки и снятие швов пациентам на дому. При возникновении у больного проблем он имеет право вызвать на консультацию хирурга, который проводил операцию, заведующего центром или хирургическим отделением поликлиники, консультантов другого профиля для уточнения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий 14.

Эффективность работы центров хирургии одного дня возможно рассматривать через призму 3-х понятий: интенсификации использования ресурсов, повышение доступности хирургической медицинской помощи, повышение качества специализированной хирургической помощи.

К основным преимуществам организации центров амбулаторной хирургии относятся:

• Сокращение срока ожидания проведения плановых операций;

• Обеспечение непрерывности и целостности медицинского обслуживания пациентов, поскольку подготовка к операции, ее выполнение и дальнейшее наблюдение в послеоперационном периоде проводится одним врачом;

• Организация наблюдения в послеоперационном периоде в обычной домашней обстановке, где активный образ жизни оказывает содействие более быстрому выздоровлению;

• Уменьшение числа послеоперационных осложнений. Частота их в несколько раз ниже, чем в условиях круглосуточного стационара, что достигается, прежде всего, снижением риска внутрибольничных осложнений;

• Уменьшение уровня госпитализации хирургических больных в круглосуточные стационары 31, 92, 101.

Замещение места предоставление медицинской помощи влечет за собою изменение квалификации обслуживающего персонала. Возрастает роль как оперирующих хирургов, так и медсестринского персонала.

Центры (отделения) амбулаторной хирургии при правильной организации позволяют повысить доступность и качество медицинской помощи, рационализировать использование производственных структур лечебно-профилактических учреждений.

На основе 10-летнего опыта работы городского центра амбулаторной хирургии с однодневным стационаром, в котором выполнено более 7000 операций, и анализа стоимости лечения больных с различными патологиями, российские исследователи отмечают, что после лечения в ЦАХах не наблюдается рецидивов заболеваний, сокращаются сроки временной нетрудоспособности пациентов, страдающих различными заболеваниями, в среднем на 10 дней. Стоимость операции по поводу грыжи в хирургическом стационаре превышает таковую в ЦАХ в 7 раз. В среднем, по всем патологиям амбулаторное лечение в 3,3 раза дешевле лечения хирургических больных в условиях круглосуточного стационара [19, 65].

Проведенное в Украине исследование изучения стоимости оказания хирургической помощи на различных уровнях медицинского обслуживания показало, что средняя стоимость лечения одного больного с хирургической патологией в условиях хирургического стационара превышает стоимость соответствующих услуг на первичном и вторичном уровнях в 11 и 8 раз [13].

Изменение технологии ведения больных, применение новых лекарственных средств, современной аппаратуры позволяет провести амбулаторно целый ряд операций из числа тех, которые ранее осуществлялись только в стационарах. При правильной организации такой работы амбулаторная хирургия является экономически выгодной для всей системы здравоохранения. Но без решения экономических и организационных вопросов добиться массового внедрения и применения данной организационной формы предоставления помощи сложно. Создание центров амбулаторной хирургии сдерживается из-за отсутствия необходимых площадей, оснащения, специалистов, разницы в оплате труда медицинского персонала центров хирургии одного дня и хирургических стационаров, отсутствием нормативных нагрузок и критериев оценки работы, отсутствием четкости в медицинских показаниях к направлению пациентов в ЦАХ 19, 92.

Несовершенство законодательной базы выражается в том, что при интенсивном использовании хирургических вмешательств на амбулаторно-поликлиническом уровне, время, которое затрачивается врачами на проведение подобных вмешательств, не учитывается при определении нагрузки врача и в ежедневных отчетах о врачебной работе 110.

Проблемами более широкого внедрения ЦАХ является и то, что их потенциальные пациенты пока что самый желательный контингент для круглосуточных хирургических стационаров, где стоимость лечения не зависит от сложности и тяжести заболевания, а затраты значительно выше. Поэтому стационары видят в ЦАХах скорее нежелательных конкурентов, нежели сотрудников.

Для изменения подобной ситуации необходимо создать соответствующие правовые, юридические и организационные условия для рационального распределения функций между учреждениями первичного уровня и стационарами.

Организация ЦАХ не является данью “моде” на специализированные услуги в здравоохранении - амбулаторная хирургия показывает возможность проникновения высоких медицинских технологий в относительно слабую в этом плане систему амбулаторно-поликлинической помощи. Приближение специализированной медицинской помощи к населению на амбулаторном уровне служит положительным примером замещения места предоставления помощи, которое в свою очередь требует замещения технологий и/или квалификации персонала.

На современном этапе реформирования отечественной системы здравоохранения в направлении приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики (семейной медицины) возрастает актуальность и экономическая целесообразность расширения сети стационарозаменяющих организационных форм. Стационарозаменяющие формы организации медицинской помощи становятся своеобразным буфером, который позволяет круглосуточным стационарам сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечебном плане больных, а амбулаторно-поликлиническим учреждениям расширить свои возможности за счет активизации лечебного процесса во внебольничных условиях и выполнения некоторых сложных диагностических процедур. Во время перехода к семейной медицине дневные и домашние стационары становятся важной организационной формой работы отделений (амбулаторий) общей врачебной практики (семейной медицины).

К основным преимуществам использования подобных организационных форм предоставления медицинской помощи на первичном уровне относятся:

• более высокий уровень удовлетворения потребностей пациентов,

• положительные клинические результаты,

• большая результативность вмешательств при адекватных методах лечения определенных видов заболеваний.

Но для успешной реализации механизма подобного замещения необходимо выполнение ряда организационно-методических мероприятий. Среди них - обучение врачей новым ресурсосохраняющим методам лечения заболеваний, пересмотр структуры коечного фонда по интенсивности вмешательств, дальнейшее развитие стационарозаменяющих технологий, пересмотр методов оплаты труда медицинского персонала.

Проведение семейными врачами эффективного, качественного и полноценного стационарозамещающего лечения обслуживаемого населения, требует наличия нормативных актов, которые регулируют основные аспекты функционирования и ресурсного обеспечения СЗФ. Активное использование подобной тактики врачами общей практики (семейными врачами) возможно только при условии перераспределения объемов медицинских услуг между учреждениями первичного, вторичного и третичного уровней. Увеличение объемов медицинских вмешательств, проводимых на первичном уровне, станет побудительным мотивом для преобразований и в стационарном секторе, в частности его функциональной и технологической реструктуризации с выделением больниц (отделений) интенсивного лечения, больниц для хронических больных, стационаров (отделений) восстановительного лечения, учреждений медико-социальной помощи.

Мировой и отечественный опыт внедрения стационарозаменяющих форм медицинского обслуживания убеждает, что смещение приоритетов в сторону менее затратных и более эффективных стационарозаменяющих форм медицинской помощи позволяет интенсифицировать как деятельность первичного звена, так и работу стационарной службы, сократить количество необоснованных госпитализаций, повысить эффективность использования коечного фонда, что, в свою очередь, будет способствовать повышению эффективности всей системы здравоохранения [82].