Глава 7 интегрирующая роль первичной медико-санитарной помощи в процессе структурных преобразований

7.1. Перспективы и опыт замещения функций в организационных структурах системы здравоохранения

В отечественной системе здравоохранения сохраняется крен в сторону затратных видов медицинской помощи – стационарной, специализированной и высокоспециализированной и тесно связанное с этим несоответствие структуры медицинских услуг спросу на них. Удовлетворить в полном объеме потребности населения в медицинском обслуживании наше государство не в состоянии не только и не сколько из-за недостаточных ассигнований в области здравоохранения, но, прежде всего, по причине нерационального использования ресурсов.

Изменить диспропорцию между спросом населения на медицинские услуги определенного уровня и их предложением в системе здравоохранения призваны организационные технологии, которые позволяют сместить акценты на ПМСП, заменить госпитальные услуги более эффективными видами медицинской помощи. Подобная стратегия адаптации системы здравоохранения к современной ситуации определяется мировым медицинским сообществом как процесс “замещения” [77, 99].

Детальная характеристика этого процесса представлена в работе Р.Б. Салтмона и Дж. Фигейраса “Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ.”, 2000г. 77.

Замещение трактуется как постоянная перегруппировка ресурсов в рамках системы здравоохранения с целью наиболее оптимального их использования и удовлетворения потребностей населения. Другими словами, ресурсы необходимо распределить таким образом, чтобы обеспечить работу системы с наибольшей затратной эффективностью – получение наиболее высокого результата, выраженного в конечных показателях здоровья населения (показателях смертности, инвалидности, заболеваемости) на единицу вложений в отрасль.

К категории замещения можно отнести большое число изменений, таких как схемы лечения, медицинские процедуры, организационные структуры, и т.п. На рис. 7.1 схематично представлена структура медицинского обслуживания, изображены основные уровни здравоохранения и виды замещения между ними.

Рис. 7.1. Схема замещения разных видов медицинской помощи¹

Все виды замещений можно разделить на 2 большие группы: внешние и внутренние. Внешнее замещение происходит путем перераспределения функций между системой здравоохранения как отраслью и другими общественными институтами. К этому типу замещений относится, прежде всего, передача части полномочий по вопросам здравоохранения социальным службам (см. раздел 3.3) и непосредственно самому населению – управляемое применение само- и взаимопомощи (см. раздел 2.2).

Внутреннее замещение включает изменение разных аспектов предоставления профессиональной медицинской помощи в рамках системы здравоохранения:

• Изменение места оказания медицинской помощи (L на рисунке);

• Изменение технологии оказания медицинской помощи (Т на рисунке);

• Изменение персонала (специалистов), предоставляющего медпомощь и/или его квалификации (S на рисунке);

• Комбинация разных типов замещений: места предоставления медицинской помощи и квалификации персонала – LS; места и технологии – LТ; технологии и персонала – ТS и соединение всех типов (A на рисунке).

К замещению места оказания медицинской помощи (L) можно отнести предоставление сугубо стационарных услуг в домашних (домашние стационары) или амбулаторных условиях (дневные стационары, центры однодневной хирургии).

Примером изменения технологии предоставления медицинской помощи (Т) является замещение хирургического вмешательства при лечении пептической язвы желудка медикаментозной терапией с использованием современных эффективных фармакологических средств, например антагонистов Н2 рецепторов и других. Необходимо отметить, что пусковым механизмом для замещения одних технологий другими является доказанная эффективность современных методик, которая определяется с помощью современных канонов доказательной медицины. В исследовании, проведенном в Голландии [147], был определен ряд ведущих технологий, которые потенциально возможно использовать в домашних условиях. К ним относят - инфузионную терапию, наблюдение за течением патологической беременности, систему парентерального питания, лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а также светолечение желтухи новорожденных.

Отказ от необоснованного использования высококвалифицированного персонала для неквалифицированных работ происходит путем передачи менее сложных функций тем категориям медицинских работников, которые в наибольшей мере подходят для этого. Одним из видов замещения функций медицинского персонала и/или его квалификации (замещение S) является изменение функций медицинской сестры. Это мощный резерв экономии ресурсов здравоохранения, поскольку медсестры - одна из наиболее многочисленных групп медицинских работников. Внедрение семейной медицины предусматривает пересмотр функций медицинских сестер с предоставлением им большей самостоятельности в работе (см. раздел 3.2).

Примером комбинированного замещения являются изменения технологий и медицинского персонала и/или его квалификации (ТS). Замещение ТS включает случаи, при которых новый технологический процесс вытесняет предшествующий (например, микрохирургия или применение медикаментозной терапии вместо традиционной хирургии) и происходит замена квалификации или категории персонала, который выполняет подобные медицинские вмешательства.

На практике, как правило, отдельных видов замещения в изолированном виде не существует. К замещению места предоставления помощи присоединяется соответствующая технология и квалификация врача, происходит сочетание всех видов изменений (А). Классической иллюстрацией сочетанного замещения можно назвать массовое применение вакцины BCG для профилактики туберкулеза, лечение которого требовало значительных ресурсов. Изменение технологии вакцинации кардинально изменило характер участия различных категорий медперсонала в предоставлении противотуберкулезной помощи, его квалификацию, методику лечения, время и место лечения.