Хронический калькулезный холецистит

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптомная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), перемещающиеся при изменении положения тела. Достоверность метода 96-98%. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значительно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70-85%), особенно при внутривенном введении контрастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря. Однако при повышении уровня билирубина в крови свыше 0,02-0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии неприменимы.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретроградная панкреатохолангиорентгенография, чрескожно-чреспеченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных путей под контролем УЗИ или лапароскопии.

Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперационной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчного протока.

Наибольшую информацию о состоянии протоков можно получить при холангиоскопии, позволяющей наблюдать за продвижением контрастного вещества по протокам в реальном масштабе времени на экране рентгеновского аппарата, при этом прослеживаются все фазы прохождения контрастного вещества и определяются более точно изменения в протоках. Холангиоскопия проводится в сложных для оценки патологических изменений в желчных протоках случаях. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или патологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального сосочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.

При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с введенным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты.

3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Нефроптоз (опущение почки) – состояние, при котором одна или обе почки располагаются за пределами физиологической нормы.

Опущение почки может развиваться:

- вследствие понижения внутрибрюшного давления (снижение тонуса мышц брюшного пресса, например, после многократной или многоплодной беременности);

- при слабости связочного аппарата почки;

- при значительном уменьшении толщины жировой капсулы (вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, после резкого снижения массы тела);

- после травмы в области живота или поясницы (повреждение связок, образование околопочечной гемангиомы, оттесняющей почку с ее обычного места расположения).

Риск развития нефроптоза у женщин выше, чем у мужчин (примерно 15:1), правая почка опускается чаще, чем левая.

В течении заболевания выделяют три стадии.

На первой стадии опущение почки происходит лишь в вертикальном положении, под действием физической нагрузки, в положении лежа почка легко возвращается на место. Болевые ощущения отсутствуют или незначительны, проявляются в виде незначительных тянущих болей в области поясницы, усиливающихся при нагрузке.

На второй стадии заболевания по мере опущения почки происходит растяжение перекручивание сосудистого пучка, мочеточника, просвет почечной артерии и почечной вены сужается практически вдвое. По мере прогрессирования опущения патологический процесс сопровождается ишемией и венозной гипертензией почки, возникает нарушение почечной гемодинамики и мочеотделения. Болевые ощущения становятся более выраженными и продолжительными, больные могут отмечать боли в области живота, в клиническом анализе мочи обнаруживаются белок и эритроциты.

Третья стадия нефроптоза характеризуется прогрессированием всех указанных симптомов и патологических процессов. Из-за перерастяжения и перекручивания сосудов почки возникает выраженная ишемия почечной ткани в сочетании с венозной гипертензией и отеком почки, что способствует развитию воспаления почки (пиелонефрита). Если мочеточник деформирован, или имеется его фиксированный перегиб, это вызывает застой мочи и расширение чашечно-лоханочной системы почки. В некоторых случаях у больного может развиться спаечный процесс в окружающей почку ткани (перинефрит), фиксирующий патологическое состояние почки. Боли интенсивные, продолжительные, горизонтальное положение не приносит облегчения, присоединяются эмоциональные расстройства. В клиническом анализе мочи обнаруживается кровь, лейкоциты, белок, по мере прогрессирования изменений может развиваться ортостатическая артериальная гипертензия.

При диагноза учитываются жалобы пациента, изменения клинического анализа мочи, данные специальных методов исследования. Патологическую подвижность почки помогает выявить УЗИ, диагноз подтверждается при помощи рентгеноконтрастных методов исследования (урография в различных положениях). Клинические исследования мочи помогают заподозрить различные осложнения опущения почки. Так, эритроциты, бактерии и лейкоциты в моче помогают выявить латентный пиелонефрит. При венозной ортостатической гипертензии в моче больного определяется белок, характерным признаком является протеинурия, возникающая только в вертикальном положении.

Тактика лечения

При незначительном опущении почки и отсутствии осложнений заболевания проводится консервативное лечение: назначается ношение бандажа, комплекс упражнений для укрепления мышц брюшного пресса, по показаниям рекомендуется усиленное питание для восстановления жировой прослойки, окружающей почку. Консервативное лечение направлено не на устранение нефроптоза, а на профилактику развития осложнений заболевания.

Единственным радикальным методом устранения опущения почки является хирургическое лечение. Оно рекомендуется пациентам с выраженным нефроптозом, при наличии осложнений, в случае интенсивного болевого синдрома, при значительном нарушении функции почек. Больным нефроптозом выполняется нефропексия – оперативное вмешательство, целью которого является возвращение и фиксация почки в почечном ложе. По показаниям (в случае пиелонефрита) перед операцией проводится двухнедельный курс лечения антибиотиками. После операции больному следует соблюдать постельный режим, в первые несколько дней используют кровать с приподнятым ножным концом.

Мочекаменная болезнь – нарушение обмена веществ в организме, вызывающее образование камней (мочевых конкрементов) в почечных чашечках и лоханках, приводящее к изменениям в ткани почек и мочевыводящих путей.

Нередко мочекаменная болезнь длительное время никак себя не проявляет и может быть обнаружена случайно при проведении планового лабораторного обследования. Иногда больные могут отмечать незначительный дискомфорт в области почек, раздражение наружного отверстия уретры после мочеиспускания (легкое чувство жжения), особенно после нарушения диеты в виде употребления острой, копченой, пряной пищи или алкоголя.

Наиболее типичное проявление мочекаменной болезни – приступы почечной колики, которые развиваются вследствие закупорки мочевыводящих путей мочевым конкрементом и острого нарушения оттока мочи. Почечная колика проявляется в виде острых нестерпимых болей в области поясницы, в перерывах между которыми возникают тупые, тянущие боли в пояснице, моча окрашивается кровью в бурый или красный цвет, в моче определяются мочевые конкременты (песок и камни). Спровоцировать приступ почечной колики или вызвать усиление боли в перерывах между приступами могут бег, тряска, поднятие тяжестей, падение и т.д. Боль обычно стихает под воздействием тепла (прогревание поясничной области).

Если на фоне мочекаменной болезни развивается воспалительный процесс, к описанным выше проявлениям присоединяются симптомы пиелонефрита (повышение температуры, озноб, ноющие боли в области поясницы, нарушение функции почек, пиурия).

Основой для постановки диагноза являются симптомы почечной колики. Однако, если болезнь себя так ярко себя не проявляет, используют другие методы: общий анализ мочи, биохимический анализ мочи, УЗИ почек и мочевыводящих путей, рентгенологическое исследование и др.

Лечение мочекаменной болезни ставит перед собой три основных задачи:

• Во-первых, остановка приступов почечной колики.

• Во-вторых, удаление камней, которое может быть проведено путем хирургической операции, или при помощи ультразвукового дробления (так называемой дистанционно-волновой литотрипсии).

• В-третьих, профилактика образования новых камней. Для этого необходимо соблюдать определенную диету, которая зависит от того какие камни образуются. Назначаются лекарственные средства, действие которых направлено на размягчение и растворение камней (канефрон, уропрофит, пролит, уролесан, цистон), в случае присоединения инфекции – прием антибиотиков и антисептиков (5-НОК, нолицин, монурал).

Значительные страдания, испытываемые больными во время приступа почечной колики, требуют принятия необходимых экстренных мер для его купирования. С этой целью больным вводят анальгетики (1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола) и спазмолитики (1 мл 0,1% раствора атропина или 2 мл 2% раствора но-шпы). Весьма эффективно внутривенное введение баралгина (5 мл). Это способствует прекращению спазма мускулатуры мочеточника и отхождению камня. С этой же целью показаны грелка на поясничную область или теплая ванна. Назначение анальгетиков, однако, возможно только при полном исключении заболевания органов брюшной полости. Трудности дифференциального диагноза приступа почечной колики с острым животом и возможность проведения специальных диагностических исследований только в стационарных условиях обязывают в неясных случаях экстренно госпитализировать больных с приступом почечной колики в хирургическое отделение. Подлежат обязательной госпитализации в урологическое отделение больные с некупирующимися и повторными приступами почечной колики. Длительная блокада почки неизбежно отрицательно сказывается на ее функции вплоть до полной ее утраты и развития гидронефроза. Для удаления камня в урологических отделениях производят различные эндовезикальные (внутрипузырные) процедуры (катетеризация мочеточника, коагуляция его устья или рассечение над ущемленным камнем). При неэффективности прибегают к оперативному лечению. Своевременное распознавание почечной колики и устранение блокады почки обеспечивают сохранение почки больному мочекаменной болезнью.