6

Билет № 9

1. Работа старшей операционной сестры и старшей сестры хирургического отделения. Учет наркотиков, спирта и перевязочного материала.

2. Бедренные грыжи. Этиология. Патогенез. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Обеспечение лечебного процесса.

3. Злокачественные опухоли. Классификация. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.

1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

На должность старшей операционной медицинской сестры назначается лицо с высшим медицинским образованием по специальности "Сестринское дело" или со средним медицинским образованием, имеющее диплом по одной из специальностей: "Сестринское дело", "Лечебное дело", "Акушерское дело", сертификат по специальности "Операционное дело" и обладающее организаторскими способностями. Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством. Непосредственно подчиняется заведующему хирургическим отделением, при наличии самостоятельного оперблока - старшему хирургу бригады.

В своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, приказами и распоряжениями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

Распоряжения старшей операционной медицинской сестры являются обязательными для медицинских сестер-операционных и санитарок операционной. Является материально-ответственным лицом. Обязанности:

1) Знакомит вновь принятых на работу в операционный блок медицинских сестер и санитарок с правилами асептики и антисептики.

2) Обеспечивает рациональную расстановку операционных медицинских сестер и санитарок согласно плану операций и графику дежурств.

3) Осуществляет своевременное замещение медицинских сестер и санитарок, не вышедших на работу.

4) В случае необходимости выполняет обязанности операционной медицинской сестры.

5) Проверяет подготовку больного к операции, обеспечивает сопровождение больного в послеоперационную палату и сдачу его дежурной медицинской сестре.

6) Ежедневно получает список больных, назначенных на операцию, обеспечивает установленную очередность операций.

7) Выписывает из аптеки и со складов больницы необходимые медикаменты, материалы, инструменты; следит за их постоянным пополнением и контролирует правильное расходование.

8) Регулярно, не реже одного раза в месяц, посылает в лабораторию материалы на проверку стерильности: вату, марлю, шелк, кетгут, белье, воздух, смывы с рук, со стен, с оборудования.

9) Ведет учет и обеспечивает сохранность оборудования, аппаратуры, инструментария операционного блока.

10) Подготавливает к списанию имущество операционного блока, пришедшее в негодность.

11) Обеспечивает своевременную заготовку и стерилизацию шовного материала, салфеток, масок, белья.

12) Контролирует своевременное направление на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного.

13) Ведет необходимую учетно-отчетную документацию: журнал учета посевов на стерильность, журнал осмотра персонала врачом-отоларингологом, книги учета инструментария и оборудования, тетрадь занятий со средним и младшим медицинским персоналом по повышению квалификации, табели, графики работы персонала

14) Контролирует санитарно-гигиеническое содержанием операционного блока.

15) Разрабатывает планы повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала.

16) Проводит занятия по повышению квалификации для операционных медицинских сестер и санитарок операционной.

17) Участвует в работе Совета медицинских сестер больниц.

19) Систематически повышает профессиональную квалификацию.

Обязанности ст.мед. сестры хирургического отделения. Должна быть медсестра, имеющая среднее медицинское образование, стаж работы не менее 3-5 лет и опыт организационной работы. Старшая медсестра подчиняется зав. отделением, старшей медсестре клиники и выполняет методические указания Совета медсестер. Старшей медсестре подчиняется средний и младший медицинский персонал отделения. Задачи: Обеспечение лечебного процесса, выполнение врачебных назначений в отделении и уходе за больными, соблюдение правил внутреннего распорядка в отделении. Старшая медсестра организует необходимый уход за больными на основе принципов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии; своевременное снабжение медикаментами, мед. инструментарием, инвентарем. Обеспечивает рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала в отделении. Обеспечивает систематическое проведение мероприятий по повышению квалификации младшего и среднего персонала и его воспитанию, требует от него точного, своевременного выполнения своих обязанностей, чуткого, внимательного отношения к больным, аккуратного обращения с медикаментами, инструментарием, бельем и другим имуществом, соблюдения медицинской тайны.. Обязанности: Строго следить за соблюдением медицинской формы одежды, соблюдением правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками; контролирует работу медсестер, немедленно устраняя все замеченные недостатки, проводит систематический инструктаж сестер и санитарок и организует практические занятия с ними по утвержденному плану. Систематически проверять выполнение медсестрами назначений врача, правильное содержание постелей и прикроватных столиков, гигиенический уход за больными, а также санитарное состояние палат и других помещений. Осуществляет контроль по выявлению педикулеза у поступающих в отделение. Составлять график работы среднего и младшего персонала и представлять его на утверждение заведующей отделением. Составлять табель работы персонала в отделении в целом. Обеспечивать своевременное замещение медсестер и санитарок, не вышедших на работу. Своевременно подавать донесения об отсутствующих на работе и о выходе персонала на работу. Проверять правильность составления порционных листков на питание больных. Наблюдать за точным выполнением персоналом и посетителями установленных правил распорядка посещения больных. Повседневно контролировать передачу дежурств средним и младшим медицинским персоналом и проверять правильность обслуживания больных. Обеспечивать своевременное получение медикаментов и инструментария по требованиям палатных сестер и контролировать соответствующее их распределение и расход. Проверять наличие и своевременное оформление установленной документации выписываемых из отделения больных. Вести строгий учет получения, хранения, расходования наркотиков, ядов, сильнодействующих средств и других медикаментов. Ежедневно контролировать правильность учета, хранения и расходования ядов, наркотиков, сильнодействующих средств и других медикаментов, спирта и перевязочных средств в соответствии с действующей инструкцией на постах. Ведет учет, хранение и регистрацию больничных листов. Журнал учета поступления больных и журнал инфекционных заболеваний. Ответственна за подготовку больного к демонстрации на лекциях и обходах. Совместно с зав. отделением оповещает родственников больного о дне и часе выписки, поступления в клинику, оформляет документацию на выписку больного, в случае необходимости организует транспорт и сопровождающее лицо. Ответственна за правильность хранения продуктов больных, за состояние холодильников.

Работа с наркотиками Ст. медсестра пишет в 3 экземплярах требование на наркотики и получает в аптеке. 2 экземпляра остается в аптеке, 1 у медсестры. В требования пишут сколько ампул, дата, роспись,получатель и кто отпускает. В отделении хранятся в сейфе, днем у ст.мед, вечером у дежурного вр. При назначении укол делают в присутствии врача. Ампулы сдаются зам.гл.вр. В истории указывается назначение, сколько, дата,время,подпись .После укола подпись врача, дата, время и медсестры. Также запись в журнале учета наркотиков, ФИО больного, №истории, кол-во, дата, подпись, время. Спирт и перев.материал- ведется приход и учет в журнале.

2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Бедренные грыжи располагаются в области бедренного треугольника и составляют около 5 - 8% всех грыж живота. Особенно часто они возникают у женщин, что обусловлено большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки, чем у мужчин.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны - мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне - бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху - паховая связка, снизу - гребешок лобковой кости, снаружи - бедренная вена, изнутри - лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Наиболее часто отмечаются грыжи, выходящие из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь в размерах, продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены, гораздо реже - между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, тем не менее они довольно часто ущемляются.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые грыжи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ослабленный при невправимой грыже.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).

Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника.

Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.

Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 - 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.

Способ Руджи-Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Частота рецидивов бедренных грыж при различных способах герниопластики выше, чем при паховой герниопластике. В связи с этим в последние годы для оперативного лечения бедренных грыж используют либо лапароскопическую методику, либо аллопротезирование бедренного канала без натяжения сшиваемых тканей по методике Лихтенштейна.

Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в следующем. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка в просвет бедренного канала вводят пропиленовую сетку, свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения вышеуказанных анатомических структур. Данный способ особенно ценен в оперативном лечении рецидивных грыж.

3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль.

Эпителиальные опухоли получили название рак (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высокодифференцированных новообразованиях это название уточняется; плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и пр. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация опухоли по форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т. д.

Опухоли из соединительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т. д.

Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быстрее ее рост, больше частота метастазов и рецидивов.

В настоящее время общепринятыми считаются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM является общепринятой во всем мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

Т (tumor) — величина и местное распространение опухоли,

N (nodes) — наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах,

М (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена еще двумя характеристиками:

G (gradus) — степень злокачественности

Р (penetration) — степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

а) Т (tumor) Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные критерии градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:

Т0— признаки первичной опухоли отсутствуют Tis (in situ) — внутриэпителиальная опухоль;

Тх — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;

Т2 — опухоль занимает половину окружности кишки;

Т3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет;

Т4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

б) N (nodes) Характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:

Nx — о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);

N0— в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

Nx — имеются метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1 порядка);

N2 — имеются метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника— удалимые при операции (коллектор 2 порядка);

N3 — метастазами поражаются парааортальные лимфатические узлы — неудалимые при операции (коллектор 3 порядка). Градации N0 и Nx — общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N, — N3 — различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).

в) М (metastasis) Обозначает наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

М0 — отдаленных метастазов нет

Мх — отдаленные метастазы есть (хотя бы один).

г) G (gradus) Характеризует степень злокачественности. При этом определяющим фактором является гистологический показатель — степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:

Gx — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);

G2— опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);

G3 — опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

д) Р (penetration) Параметр вводится только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:

Pj — опухоль в пределах слизистой оболочки

Р2 — опухоль прорастает в подслизистую оболочку

Р3 — опухоль прорастает мышечный слой (до серозного)

Р4 — опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и отдаленных метастазов) рассматриваются в совокупности.

Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия — опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия — опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т. д.), или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний.