экзамен по хирургии / Билет №7

6

Билет № 7

1. Медикаментозное и инструментальное обеспечение предоперационного периода.

2. Грыжи. Особенности течения и лечения грыжи в детском возрасте и у пожилых.

3. Доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденомы). Клиника. Диагностика, Виды лечения, обеспечение лечебного процесса.

1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Период между поступлением больного в лечебное учреждение и выполнением операции называется предоперационным. Длительность его зависит
от характера заболевания, трудности предстоящей операции, ее срочности,
состояния больного и др. В связи с этим круг обязанностей хирурга в предоперационном периоде заключается в следующем:

1.Обследовать больного, поставить клинический диагноз и уточнить сопутствующую патологию.

2.Определить степень операционного риска, принять меры, повышающие
безопасность хирургического вмешательства и переносимость операции
больным.

3.Выбрать и применить оптимальный вариант преднаркозной медикаментозной подготовки и вид обезболивания.

Для решения этих задач хирурги используют клинические, лабораторные,
инструментальные методы обследования, привлекают смежных специалистов, анестезиолога. Следует помнить, что клинические данные являются первичной и базовой
информацией при обследовании больного. Приступая к сбору анамнеза, необходимо с большим вниманием относиться к жалобам, по которым нередко
можно судить о той или иной патологии, а выяснение картины развития заболевания способствует установлению диагноза. Собирая анамнез, особое внимание следует обратить на психический статус и возраст больного, наличие сопутствующей патологии (туберкулез, сахарный диабет, ИБС, алкоголизм и др.), выяснить переносимость лекарственных препаратов (йод, местные анестетики, антибиотики), которые могут
быть использованы как до, после операции, так и во время ее выполнения. Клинический осмотр начинается с общей оценки состояния больного, его
положения, выражения лица, характера речи, цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а затем производится полный осмотр больного,
и только после этого приступают к изучению местного статуса. Пальпация является ценным объективным методом исследования. Она
дает возможность установить наличие локальной боли, ее интенсивность,
степень напряжения мышц над пораженной областью, местную температуру,
наличие патологического образования, его форму, величину, смещаемость,
нависание стенки прямой кишки и сглаженность сводов влагалища и др. Перкуссией определяют скопление жидкостей и газов, смещение границ
того или иного органа. Исчезновение печеночной тупости, например, указывает на наличие перфорации полого органа. Аускультация позволяет обнаружить изменение дыхательных шумов, тонов сердца, наличие сердечных и сосудистых шумов, отсутствие или усиление кишечных перистальтических шумов и др. Обязательным дополнением клинического исследования для всех хирургических больных является взвешивание, измерение температуры тела, артериального давления и пульса. Из лабораторных методов обследования больных, направляемых на операцию, основными являются общие анализы крови и мочи. Из биохимических тестов необходимо определение электролитов в плазме крови: наиболее важным является определение содержания в плазме крови натрия, калия, хлора и кальция. Кроме этого, в плазме/сыворотке крови определяются
остаточный азот, мочевина,
глюкоза, общий белок и его фракции: альбумины и глобулины (альбумин-глобулиновый коэффициент 1,3), билирубин, общий холестерин. Эти тесты являются необходимыми, так как они достаточно точно характеризуют функцию паренхиматозных органов и обменные процессы в организме. Необходимо определение группы крови и резус-фактора пациентов, а
также основных показателей гемостаза (времени свертывания крови, продолжительности кровотечения, протромбинового индекса).Что касается сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то информацию
о них можно получить посредством аппаратных методов обследования (ЭКГ,
ЭХО-кардиография, определение ОЦК реографическим методом или методом разведений, тензометрия, ЦВД, спирометрия, оксигемометрия и др.). Из рентгеновских методов исследования, применяемых для уточнения
диагноза у хирургических больных, наиболее распространенными являются
рентгенография, компьютерная рентгеновская томография, в том числе и с
дополнительным контрастированием полостей (ирригоскопия, фистулогра-
фия, бронхография, рентгеноскопия желудка, экскреторная урография, холангиография и др.). Большую помощь в установлении и уточнении диагноза оказывают также
эндоскопические методы исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ректоскопия, лапароскопия и др., в том числе с биопсией
тканей). Одним из основных неинвазивных методов диагностики является
ультразвуковое исследование, которое позволяет детально оценивать состояние органов и тканей, не содержащих газовой среды. У больных с острой хирургической патологией объем обследования должен быть сокращен до необходимого минимума. При обнаружении патологических отклонений результатов тех или иных лабораторных и инструментальных тестов обследование расширяется в определенном направлении. Оценивая данные клинических, лабораторных и инструментальных исследований нужно помнить, что окончательное решение того или иного вопроса о больном должно быть только коллегиальным, иначе резко возрастает
процент грубых ошибок. После объективной оценки больного, установления
диагноза и получения информации при помощи дополнительных методов
исследования, необходимо определить степень операционного риска. Под «операционным риском» понимают степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время собственно операции, наркоза
и в ближайшем послеоперационном периоде. Складывается операционный
риск из 4 основных факторов:объема предстоящей операции; характера хирургической патологии; сопутствующих заболеваний; возраста больного. Различают V степеней операционного риска:

К I степени можно отнести небольшие по объему операции (например,
аппендэктомия, грыжесечение, первичная хирургическая обработка) без
органической сопутствующей патологии внутренних органов. Возраст больных - до 60 лет.

IIстепень — умеренный объем операции (например, холецистэктомия,
ушивание прободной язвы желудка) при наличии сопутствующей органической компенсированной патологии. Возраст больных 50-60 лет.

IIIстепень обусловлена значительным объемом операции (гастрэктомия,
реконструкция желчных путей и др.), производимой у лиц среднего и пожилого возраста, без сопутствующей патологии внутренних органов.

IVстепень определяется тяжелым дооперационным периодом (состоянием больного), обусловленным умеренным осложнением основного заболевания (например, острый аппендиците местным или диффузным перитонитом; прободная язва желудка с диффузным перитонитом). При этом имеются также выраженные сопутствующие органические изменения. Преобладают больные пожилого и старческого возраста.

Vстепень предполагает чрезвычайный риск оперативного вмешательства,
когда оно производится по жизненным показаниям, в связи с тяжелым осложнением основного хирургического заболевания (разлитой перитонит,
кровоточащая язва желудка и др.). Возраст больных может быть любым, но
особенно велик риск в пожилом и старческом возрасте.

Определив степень операционного риска, нетрудно себе представить
объем предоперационной подготовки более объективно выбрать премедикацию и вид обезболивания. Так, например, при I и II степенях риска практически никакой подготовки не требуется (операция может быть как плановой, так и экстренной). Что касается премедикации, то при этом достаточно 6больному перед операцией на ночь назначить снотворное и седативное
средство, а непосредственно перед операцией (за 30 мин.) ввести наркотический анальгетик и холинолитическое средство (атропин). При I степени операционного риска, как правило, применяется местная
анестезия, при II степени — комбинированный эндотрахеальный наркоз с
миорелаксацией. Что касается больных с III степенью операционного риска, то следует помнить, что у этой категории больных имеются обусловленные основным заболеванием те или иные нарушения солевого, белкового,
углеводного и других видов обмена, которые требуют коррекции в дооперационном периоде (переливание крови, ее компонентов, плазмозамещающих
и электролитных растворов, введение глюкозы, витаминов и др.). Объем
премедикации включает назначение седативных, снотворных и наркотических средств, как накануне операции, так и непосредственно перед ее началом, назначение холинолитиков считается обязательным. При IV степени операционного риска, как правило, превалируют органические патологические изменения внутренних органов (печеночная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность). Поэтому в предоперационном
периоде надо уделять наибольшее внимание коррекции этих нарушений:
введение гипотензивных средств, коронаролитиков, применение ингаляций
и оксигенации, назначение метаболиков, витаминов, электролитов и т.д. Однако следует помнить, что предоперационная подготовка у таких больных
должна быть непродолжительной, так как операция нередко выполняется в
экстренном порядке. В премедикацию кроме вышеуказанных препаратов желательно назначить ГОМК или виадрил, так как они обладают защитными
свойствами при гипоксимических состояниях и не оказывают токсического
действия на печень и почки. Что касается больных с V степенью операционного риска, то проведение
предоперационной подготовки, определение вида премедикации, вводного
наркоза и выбор основного метода обезболивания представляется очень
сложной задачей. Тем не менее ее надлежит решить, причем нередко в
очень сжатые сроки, так как операция всегда проводится срочно или экстренно, по жизненным показаниям. Рабочая схема может быть следующей:
предоперационная подготовка у больных, например, с разлитым перитонитом должна заключаться в назначения интенсивной детоксикационной инфузионной терапии, а у больных с профузным желудочным кровотечением,
кроме того, производится массивное переливание консервированной донорской крови или прямое ее переливание, введение гемостатических
средств. Учитывая, что у таких больных очень страдает функция паренхиматозных органов и бывает нестабильной гемодинамика, с целью премедикации следует назначать такие препараты, которые обладают минимальной гепатотоксичностью и оказывают минимальное релаксирующее действие на сосудистое русло. Выбор метода вмешательства и вида премедикации и
обезболивания определяется совместно анестезиологом, реаниматологом,
хирургом, трансфузиологом и другими профильными специалистами. После того как будет установлен основной диагноз и выяснена сопутствующая патология, будет определена степень операционного и анестезиологического риска, проведены мероприятия по увеличению операбельности,
больной может быть подвергнут оперативному вмешательству.

2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика и может с ними сочетаться. Грыжевым мешком – вместилищем для грыжевого содержимого является широкий вагинальный отросток брюшины – выпячивание брюшины формирующееся внутриутробно. Паховые грыжи у детей раннего возраста обычно являются врождёнными. Приобретенные грыжи встречаются редко, главным образом у мальчиков старше 10 лет.

Паховая грыжа наблюдается у 1-3% детей, чаще – у мальчиков. В большинстве случаев отмечается справа. В 1/3 случаев грыжа появляется в течение первых 6 месяцев жизни. Нередко встречаются двухсторонние паховые грыжи. Паховые грыжи самопроизвольно излечиваются лишь у 1:20-40 детей. Обычно косые грыжи проявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, беспокойстве ребенка или поднятии им тяжелых предметов. В отличие от водянки яичка и кисты семенного канатика паховая грыжа может ущемляться и требует срочного лечения. Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Паховая грыжа проявляется в виде припухлости в паховой или пахово-мошоночной области, увеличивающейся при активности и беспокойстве ребенка. При надавливании на это опухолевидное образование оно исчезает – грыжа "вправляется". Распространение припухлости на соответствующую половину мошонки может говорить о наличии пахово-мошоночной грыжи или водянки яичка. Во многих случаях паховую грыжу могут заподозрить сами родители и подтвердить свои опасения при обращении к врачу.

Зачастую в грыжевой мешок попадает петля кишки, которая может ущемляться в паховом канале. В этом случае в кишечной петле нарушается венозный отток, возникает отек, который затрудняет артериальное кровообращение (странгуляция), что в конечном счете приводит к омертвению (некрозу) кишечной стенки, перфорации и перитониту. У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы. При этом вправление часто бывает безуспешным и требуется экстренная операция. Ущемленная паховая грыжа относится к экстренным хирургическим заболеваниям. Если ущемленная грыжа оперируется в ранние сроки, то излечение бывает полным. Запоздалое лечение ущемленное паховой грыжи может приводить к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Вопрос о сроках оперативного лечения решается индивидуально. Как правило, операция назначается в ближайшее время после установления диагноза. При ущемленной паховой грыже необходимо ее вправление в ранние сроки после ущемления, а при невозможности - операция в течение 6 часов после ущемления.

Оптимальным сроком оперативного лечения является возраст ребёнка 6–8 месяцев. Операция в более ранние сроки технически трудна, требует большого опыта хирурга и специальных условий для выхаживания ребёнка. Ткани у детей, особенно младшего возраста, нежные и тонкие, склонны к отёку, разрывам и образованию гематом. В связи с этим, необходимым условием является стремление к минимальной травматизации их во время операции, что достигается применением специальных инструментов и бережным отношением.

Относительными противопоказаниями к плановому грыжесечению у детей являются: экссудативный диатез, несоответствие массы и возраста ребёнка, недавно перенесенные инфекционные заболевания или подозрение на их инкубационный период. Недоучёт этих состояний может привести к возникновению тяжёлых осложнений в послеоперационном периоде.

В большинстве случаев, при операциях по поводу паховых грыж у детей применяют общее обезболивание. Лишь у детей старшего возраста может быть применено местное обезболивание.Детей младшего возраста, особенно до 1 года, в операционной необходимо предохранять от охлаждения. Для этого применяют столы со специальным электрическим подогревом, грелки, обёртывание ребёнка тонким слоем ваты.У детей применяют различные способы операций: от простой ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако, учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребёнка, а также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.У детей от периода новорождённости до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является наличие врождённого грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочная грыжа у детей — достаточно распространенное явление. Как правило, она становится заметна в первый месяц жизни новорожденного. В этот период грыжа представляет собой небольшое выпячивание в области пупка, которое легко вправляется.

Сегодня существует множество методик лечения пупочной грыжи у детей — от консервативного до оперативного. Существует также высокая вероятность самоизлечения. В большинстве случаев грыжа в области пупочного кольца проходит к 1 году. Существует несколько причин развития пупочной грыжи у детей. Патология может быть врожденной или приобретенной. Врожденная грыжа развивается из-за анатомических особенностей организма ребенка. Некоторые дети рождаются с дисплазией соединительной ткани. При этом кожа не обладает достаточной эластичностью, мышцы передней брюшной стенки слабые. Такое явления наиболее характерно для детей, рожденных недоношенными. Приобретенная грыжа становится следствием частого и длительного плача ребенка, когда станки брюшной полости постоянно напряжены, внутренние органы находятся под давлением. Факторами риска также выступают запоры, метеоризм. Пупочное кольцо в результате затягивается слишком медленно. Поэтому петли кишечника или сальник могут выпасть за пределы брюшной стенки, образуя грыжу.

Ранее начало хождения также может стать причиной развития грыжи. В этот период мышцы живота получают новую непривычную нагрузку и могут оказаться недостаточно сильными. Часто заболевание никак не беспокоит малыша. Однако каждый родитель сможет заметить наличие грыжи по характерным симптомам.

Пупочная грыжа у детей выглядит как круглое или овальное выпячивание в области пупочного кольца. При надавливании оно легко вправляется в брюшную полость. Величина грыжи зависит от размеров мышц, окружающих пупок. При небольшом пупочном кольце грыжу можно заметить только в моменты, когда ребенок напрягает живот: плачет, смеется, кашляет. При больших размерах кольца выпячивание постоянно хорошо заметно, от натуживания оно еще больше увеличивается.

Беспокойство родителей должны вызывать грыжи, которые доставляют ребенку дискомфорт. Такими проявлениями могут стать болезненность образования, тошнота, частые капризы ребенка в процессе массажа и другие. В любом случае, не зависимо от симптомов, необходимо обратиться к врачу-педиатру.

Решение о применении того или иного метода лечения принимают врач-педиатр и хирург, наблюдающие новорожденного. Если специалист определяет вероятность самоизлечения, могут использоваться консервативные терапевтические методы. Лечение пупочной грыжи у взрослых практически всегда предполагает проведение операции.Часто вправление грыжи у детей осуществляют с помощью лейкопластыря. Он наклеивается вокруг живота таким образом, чтобы в области пупка образовалась складка. Такая повязка остается на 10 дней. Как правило, трехразового накладывания пластыря бывает достаточно для полного исчезновения грыжи. Сегодня также используются пластыри меньшего размера, которые можно не снимать во время купания. Их родители могут поменять, не прибегая к помощи врача. Важно, чтобы материал был гиппоаллергенным и не вызывал раздражения. В комплексе с повязкой или отдельно применяются массаж, лечебная гимнастика для ребенка.

Нередки случаи, когда выпадение исчезает у детей самостоятельно к 4 годам. Если этого не произошло, назначается операция по удалению пупочной грыжи. В других случаях необходимость оперативного вмешательства определяется врачом при наличии подозрений на осложнения.

Операция по удалению пупочной грыжи назначается детям в случае, если выпячивание:

увеличивается в размерах в течение 1-2 лет, не проходит больше 4-х лет, провоцирует обструкцию кишечника, имеет риск защемления.

В процессе операции происходит вправление выпадения и ушивание пупочного кольца. Небольшой разрез производится в кожной складке. Вся процедура длится около получаса. Период восстановления занимает 1-2 недели. Ребенок младше 4-х лет находится в стационаре вместе с матерью.

Пупочная грыжа у пожилых людей встречается достаточно часто. Это связано с рядом особенностей в строении тканей, которые появляются в пожилом возрасте. К тому же в пожилом возрасте у человека часто появляется лишний вес, а это утяжеляет течение пупочной грыжи и способствует появлению ущемлений.

Сегодня существует тенденция к увеличению количества пупочных грыж и их ущемлений, что объясняется увеличением продолжительности жизни населения, возрастанием количества тучных людей.

Пупочные грыжи у пожилых людей в начале заболевания часто протекают незаметно. Так как на животе у них часто возникают складки жира, то некоторое выпячивание в области пупка, если оно не сопровождается какими-то определенными, связанными с ним симптомами, может протекать незаметно и случайно обнаружиться при осмотре врача.

Выпячивания в области пупка при этом могут быть незначительными и возникают только при вертикальном положении больного. Когда больной ложится, выпячивание исчезает. Больной может также самостоятельно, ладонью руки вправить такое выпячивание и оно исчезнет и при вертикальном положении. Но постепенно (иногда совершенно незаметно для больного, если грыжа небольшая) грыжа перестает вправляться – это говорит о том, что появились спайки (соединительнотканные тяжи), которые удерживают содержимое грыжевого мешка от вправления. Спайки развиваются внутри грыжевого мешка и делят его на секторы, а также возникают между заключенными в грыжевом мешке органами и стенками мешка. Когда спайки сформировались, грыжа делается невправляемой.

Пожилых людей даже при незаметных грыжах чаще, чем более молодых больных, беспокоят нарушения работы кишечника. Такие нарушения проявляются, прежде всего, в запорах. Запоры становятся привычными и могут нарушать общее состояние больного из-за того, что токсические продукты, скопившиеся в кишечнике, всасываются повторно в кровь и оказывают неблагоприятное воздействие на все органы и ткани.

Кроме того, постоянное, хоть и небольшое, сдавливание органов брюшной полости вызывает нарушение кровообращения в этой области. У пожилых людей это особенно опасно, так как у них часто имеется повышенная свертываемость крови и нарушение кровообращения может привести к тромбозу сосудов брыжейки – связки, на которой «подвешен» кишечник. В брыжейке проходят артерии, которые приносят кровь к кишечнику и вены, уносящие венозную кровь. Тромбоз кровеносных сосудов брыжейки является одним из самых тяжелых осложнений пупочной грыжи у пожилых людей. Нарушение кровообращения приводит к омертвению стенки кишечника, появляются боли в животе, интоксикация, затем воспалительный процесс может перейти на брюшную стенку и начаться перитонит. Это очень тяжелое осложнение, с которым трудно справиться даже молодым больным. У пожилых же людей такое осложнение часто является причиной гибели. Предупредить тромбоз кровеносных сосудов брыжейки можно только, своевременно прооперировав больного.

У пожилых людей при общем достаточно спокойном течении пупочные грыжи часто ущемляются, происходит это из-за того, что заболевание, как правило, протекает длительно, а чем длительнее его течение, тем больше шансов и условий возникновения ущемления. Другой причиной частых ущемлений пупочных грыж у пожилых людей является наличие у них большого количества различных заболеваний, в том числе хронических, которые являются противопоказанием для проведения плановых операций. Таким же препятствием часто является ожирение. Поэтому хирурги часто остерегаются оперировать пожилых людей в плановом порядке, в связи с чем, возникает противоречие: с одной стороны для уменьшения количества осложнений необходимо проводить плановое оздоровлении е пожилых людей, а с другой – из-за ряда объективных (а иногда и субъективных – хирурги просто не хотят связываться) причин это не делается.

Ущемление грыжи у пожилых людей может протекать нетипично, без сильных болей. Иногда признаком ущемления является просто появление невправляемой припухлости в области пупочного кольца, которое сопровождается незначительным усилением боли. Но для того, чтобы заметить такое изменение, нужно знать о наличии пупочной грыжи, а многие пожилые люди ее просто не замечают. В результате ущемления постепенно начинают отмирать ткани заключенных в грыжевом мешке органов. Боли могут усилиться, появляются признаки интоксикации. Если больному все же не оказана своевременная хирургическая помощь, то он может погибнуть он перитонита – воспаления брюшины – серозной оболочки, покрывающей изнутри брюшную полость.

Пупочные грыжи у пожилых людей требуют постоянного наблюдения врача. А еще лучше их своевременно оперировать в плановом порядке, не дожидаясь ущемления.

3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Доброкачественные опухоли

Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны - от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).

Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные составляющие повышенного риска малигнизации, особенно у молодых женщин.

Фиброаденома (аденофиброма) - доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15-35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.