Странгуляционная непроходимость

Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Они составляют 4-5% всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишки. Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.

К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 90°, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние больного тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей. Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40-60 см выше препятствия и на 10-15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный симптом Шиманса-Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой подвздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое сморщивание брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение приводящего и отводящего участков кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.

Клиническая картина. Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости. Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1-2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3-4 параллельных сборивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 - 4% всех больных острой непроходимостью кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки. Прогноз часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%.

Инвагинация кишки возникает вследствие внедрения одного из отделов кишечника в другой. В результате образуется цилиндр (инвагинат), состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. Наружная трубка цилиндра называется воспринимающей или влагалищем. Средняя и внутренняя трубки цилиндра называются образующими. Участок, где средний цилиндр переходит во внутренний, называют головкой инвагината, место перехода наружного цилиндра в средний — шейкой. В редких случаях инвагинат состоит из 5 - 7 слоев. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов (странгуляция), расстройству кровообращения и некрозу внутреннего и среднего цилиндра кишки. Наружный цилиндр инвагината, как правило, не подвергается некрозу. Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (до 75% всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2-3% больных с непроходимостью кишечника.

Клиническая картина и диагностика. У детей чаще бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых при перистальтических сокращениях кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными, сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид "малинового желе".

При осмотре живота выявляют видимую на глаз перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается определить болезненное, малоподвижное, цилиндрической формы образование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). При ректальном исследовании находят расширенную пустую ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения.

Диагноз основывается на характерной триаде симптомов — схваткообразные боли в животе, пальпируемое цилиндрической формы образование в правой половине брюшной полости, кровянистые выделения из прямой кишки.

Лечение. Необходима экстренная операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков) редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания.

Во время операции, произведенной в ранние сроки, путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фиксируют отдельными узловыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки и слепую кишку к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости.

Прогноз у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью зависит прежде всего от своевременной постановки диагноза и сроков выполнения оперативного пособия, а также от характера сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. К сожалению, средние показатели послеоперационной летальности у больных странгуляционной непроходимостью кишечника достигают 20% и более, что связано с поздней обращаемостью больных к врачу, запоздалой диагностикой и, как следствие этого, потерей времени для выполнения операции в более благоприятных условиях.

3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

К опухолям панкреатодуоденальной зоны относят новообразования поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и терминального отдела общего жёлчного протока. Тесная взаимосвязь указанных анатомических образований и одно из наиболее частых клинических проявлений — механическая желтуха объединяют эту группу опухолевых поражений. Среди них 70% составляют опухоли поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы в течение длительного времени и особенно, в начале заболевания неопределённы и слабо выражены. Могут появляться психологическое угнетение, нараставшая слабость и уменьшение физической активности, изменение аппетита или вкусовых ощущений, а также снижение массы тела. Подобные малые проявления болезни в ранние её сроки, несмотря на неспецифичный характер, имеют огромное диагностическое значение, но редко вызывают тревогу у больных и онкологическую настороженность врачей, что является одной из причин несвоевременного проведения обследования и диагностики рака лишь в поздней стадии. С прогрессированием заболевания присоединяется постоянное чувство дискомфорта в надчревье или правом подреберье, а позже боль с иррадиацией в поясницу или правую лопатку, позвоночник. Болевой синдром, как правило, свидетельствует о прорастании опухолью капсулы поджелудочной железы и периневральном её распространении. Опухоли головки поджелудочной железы имеют свои особенности клинических проявлений. Прогрессирующее нарушение оттока секрета поджелудочной железы может быть причиной развития сахарного диабета, появления склонности к диареям. Первым признаком болезни может быть приступ острого панкреатита. Более чем в 60% случаев на фоне «синдрома малых признаков» первым отчётливым проявлением заболевания оказывается механическая желтуха, которая развивается исподволь, без

предшествующего приступа боли, характерного для ЖКБ. Скрытое течение заболевания и единственный доминирующий её признак в виде желтухи часто дают основание врачу вначале предполагать острый вирусный гепатит. Часто это является причиной необоснованно длительного обследования больных в инфекционных стационарах.

Опухоли, расположенные в теле или хвосте поджелудочной железы, из-за большой продолжительности бессимптомного течения более чем у 70% больных обнаруживают случайно, а после их выявления более чем у 80% лиц оказываются нерезектабельными. Появление типичного симптома опухоли тела или хвоста поджелудочной железы — постоянной боли в спине, не связанной с изменением положения тела или физической нагрузкой, отражает обычно позднюю стадию заболевания с прорастанием опухолью капсулы железы и забрюшинных нервных структур. Пальпация опухоли поджелудочной железы возможна только при больших её размерах, что отражает обычно позднюю стадию процесса, исключающую возможность радикального лечения.

Инструментальная диагностика

У подавляющего большинства больных раком поджелудочной железы с механической желтухой или болевым синдромом способом установления их причины (методом скрининга) должно быть УЗИ органов брюшной полости. Опухоли головки и тела железы более доступны ультразвуковой диагностике по сравнению с опухолями хвоста этого органа. При проведении этого исследования обращают внимание на размер и содержимое жёлчного пузыря, внутри- и вне- печёночных жёлчных протоков, а также размеры и структуру самой поджелудочной железы и её протока. Увеличение размеров жёлчного пузыря, особенно в сочетании с дилатацией жёлчных протоков, указывает, скорее всего, на механическое препятствие в терминальном отделе общего жёлчного протока, которое может быть обусловлено опухолью головки поджелудочной железы или (реже) новообразованием большого сосочка двенадцатиперстной кишки либо терминального отдела общего жёлчного

протока. Ультразвуковая семиотика опухоли поджелудочной железы заключается в увеличении её размеров, нечётких границах, гипоэхогенной структуре образования, расширении диаметра протока железы.

сосудистых магистралей. Злокачественные опухоли характеризуются усиленным артериальным кровоснабжением наряду с изменением анатомической позиции и просвета самих артерий. Важный признак злокачественной опухоли — изменение просвета магистральных вен (селезёночной, верхней брыжеечной и воротной) в результате сдавления и появления в них тромбов. Высокое диагностическое значение рака поджелудочной железы имеют КТ и МРТ. При КТ с контрастированием сосудов на опухоль указывает локальное увеличение размеров железы и изменение денситометрических показателей (снижение). Эти методы позволяют оценить и вовлечение в опухолевый процесс близлежащих анатомических структур и магистральных сосудов, обнаружить увеличение диаметра жёлчных путей и протока поджелудочной железы, метастазы в печени и лимфатических узлах. МРТ, помимо этого, даёт полную картину состояния желчевыводящих протоков (диаметр, наличие в просвете конкрементов, сужений или опухоли) и изменений вирзунгова протока. Выявление опухоли в поджелудочной железе в сочетании с увеличением регионарных лимфатических узлов (в гепатодуоденальная связке, окружности головки поджелудочной железы либо двенадцатиперстной кишки, вдоль аорты) или метастатических очагов в печени, а также асцита характерно для злокачественного новообразования в последней стадии. Высокоинформативным способом диагностики рака поджелудочной железы представляется чрездуоденальное эндоскопическое УЗИ, которое позволяет обнаружить опухоли небольших размеров, инвазию их в окружающие анатомические структуры, включая сосуды.

Существенно реже в диагностике рака поджелудочной железы используют ретроградную холангиопанкреатикографию, при которой можно обнаружить изменение контуров протока и стенозы, а также

провести забор сока для цитологического исследования. Возможно использование чрескожной тонкоигольной биопсии, но ошибки диагностики этого метода достигают 30%. Важную роль в диагностике и оценке возможностей радикального хирургического лечения рака поджелудочной железы играет лапароскопия. Помимо визуального осмотра органов брюшной полости, могут быть проведены интракорпоральное УЗИ, забор жидкости из брюшной полости для цитологического исследования, биопсия новообразования, лимфатических узлов или метастатических очагов в печени. Большой диагностической чувствительностью обладают органоспецифические онкомаркёры — СЕА (канцероэмбриональный), СА-19-9 и СА-125 (карбоангидратные) антигены. Повышение их уровня в крови обычно свидетельствует о злокачественном новообразовании, а степень

повышения чаще всего коррелирует со стадией опухолевого процесса.

Лечение

Опухоли любой морфологической структуры и локализации в поджелудочной железе подлежат хирургическому лечению. Даже при малых их размерах недопустимо динамическое наблюдение, так как многие доброкачественные новообразования с полным основанием рассматривают как факультативный или облигатный предрак. В хирургии рака поджелудочной железы все операции подразделяют на радикальные и паллиативные.

Радикальные хирургические вмешательства предусматривают удаление опухоли с регионарными лимфатическими узлами. При поражении головки железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию.Она предусматривает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление общего жёлчного протока, головки

поджелудочной железы с пересечением её по левому краю верхней брыжеечной вены и всей двенадцатиперстной кишки с начальным отрезком тощей кишки, а также регионарных лимфатических узлов.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы производят дистальную панкреатэктомию со спленэктомией и иссечением регионарных лимфатических узлов. В отдельных случаях, при диффузном опухолевом поражении

железы, производят тотальную панкреатэктомию, которая включает в себя все элементы панкреатодуоденальной и дистальной резекции. Вместе с тем, такая операция сопровождается труднокорригируемыми нарушениями углеводного обмена и применяется редко.

Вследствие поздней диагностики опухоли (в Ш-IV стадиях) при массивном метастазировании и прорастании опухолью близлежащих органов и магистральных сосудов либо из-за тяжёлого соматического состояния пациентов произвести радикальные операции удаётся не чаще чем в 20% случаев. Поэтому в хирургии рака панкреатодуоденальной зоны абсолютно преобладают по частоте паллиативные операции, направленные лишь на облегчение состояния больных. Их выполняют вынужденно для устранения таких осложнений, как механическая желтуха, нарушение проходимости выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, а также некупируемого болевого синдрома.

Для устранения механической желтухи выполняют обходные билиодигестивные анастомозы (холецистоеюноанастомоз, холецисто-гастроанастомоз, а при высоком распространении опухоли по жёлчному протоку — гепатикоэнтероанастомоз). Для устранения непроходимости выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки при обтурации их опухолью производят гастроеюностомию.

Химиотерапия и лучевая терапия рака поджелудочной железы в качестве самостоятельных методов лечения неэффективны. После радикальных операций назначение химиотерапевтических препаратов (фторурацил, гемцитабин и др.), особенно в сочетании с лучевой терапией, снижает частоту рецидивов заболевания и несколько увеличивает продолжительность жизни.

Нейроэндокринные опухоли

Эта группа опухолей, называемых иногда карциноидами, происходят из клеток диффузной нейроэндокринной системы, включённых в процессе эмбриогенеза в различные органы и ткани (поджелудочная железа, кишечник, бронхи, щитовидная железа и др.). Такие опухоли чаще бывают изолированными, но иногда возможен множественный эндокринный аденоматоз, при котором могут поражаться гипофиз, щитовидные и паращитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы. Подобные опухоли имеют особые клинические проявления, отличающие их от аденокарциномы. При них редко возникает развёрнутый синдром онкологического заболевания и мало изменяется общее состояние больных. Но, в зависимости от уровня или структурной полноценности продуцируемых гормонов, эти опухоли могут иметь как бессимптомное течение, так и разнообразные системные проявления, соответствующие характеру гормонов.

Гормональнонеактивные опухоли даже больших размеров, при которых незначительный уровень или неполноценность продуцируемых ими гормонов не даёт клинических проявлений, обнаруживают обычно случайно в процессе инструментального обследования. Для них нехарактерно развитие механической желтухи или непроходимости двенадцатиперстной кишки, даже при локализации в головке поджелудочной железы. Такие опухоли нередко выявляют и сами больные при пальпации живота. Большие размеры опухолей часто не исключают возможности радикального удаления вследствие отсутствия метастазов и прорастания в соседние органы. Нейроэндокринную природу подобных новообразований устанавливают только при иммуногистохимическом исследовании их ткани после биопсии или удаления. Типичными разновидностями гормональноактивных нейроэндокринных опухолей являются инсулинома, гастринома, випома (вырабатывающая вазоактивные интенстинальные полипептиды), соматостатинома, глюкагонома и крайне редко — истинные карциноиды, продуцирующие серотонин. Независимо от выраженности клинических проявлений, при размерах более 2—3 см эти опухоли имеют абсолютный риск малигнизации.

Доброкачественные опухоли

Эти новообразования сравнительно редки и могут иметь различный гистогенез — эпителиальный (аденомы и цистаденомы), мышечный (лейомиомы), соединительнотканный (фибромы и липомы), неврогенный (невриномы и ганглионевриномы) и ангиогенный (гемангиомы, лимфангиомы). В поджелудочной железе среди доброкачественных опухолей чаще встречаются серозная и муцинозная цистаденома, а также внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома; в большом сосочке двенадцатиперстной кишки — папиллярная аденома, а в двенадцатиперстной кишке — аденоматозный полип, липома, миома и невринома. Доброкачественные новообразования периампулярной зоны имеют различный прогноз. Так, для аденом и муцинозных кист поджелудочной железы характерен высокий потенциал малигнизации. Доброкачественные периампулярные опухоли изредка сопровождаются выраженными проявлениями: сдавлением общего жёлчного протока с развитием механической желтухи или окклюзией панкреатического протока, приводящей к острому панкреатиту и выраженному болевому синдрому, а также возникновением кровотечения или обтурации двенадцатипертной кишки с явлениями дуоденальной непроходимости.

Диагностика подобных опухолей и выбор методов обследования зависят от их характера и локализации, которые определяют ведущие клинические проявления, но в целом они те же, что и при раке поджелудочной железы.

Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляются, главным образом, симптомами холестаза, которые выражаются в медленно нарастающей иктеричности склер, потемнении мочи, обесцвечивании кала. При этом могут появляться боли или чувство тяжести в правом подреберье. Реже на этом фоне возникают симптомы острого панкреатита или признаки кишечного кровотечения. В отдельных случаях проявления механической желтухи могут быть рецидивирующими вследствие распада опухоли. Физикальное обследование не позволяет выявить каких-либо изменений со стороны живота. В диагностике опухолей большого дуоденального сосочка и самой двенадцатиперстной кишки приоритетное значение принадлежит эндоскопическому исследованию, при котором возможно не только их визуальное обнаружение, но и проведение биопсии новообразования с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Большие трудности возникают при дифференциации рака и аденом большого дуоденального сосочка с высокой степенью дисплазии. В таких случаях следует подходить к выбору метода лечения как при раке. Для определения стадии и резектабельности опухоли используют весь комплекс лучевой диагностики.

Опухоли двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляются симптомами кишечного кровотечения. Чаще оно бывает незначительным по объёму, но рецидивирующим и проявляется в основном общими расстройствами вследствие анемизации — головной болью, нарушением сна, снижением физической активности. Реже такие

новообразования бывают причиной массивных кровотечений с характерными для них рвотой типа «кофейной гущи», меленой и соответствующими изменениями гемодинамики. Иногда эти опухоли приводят к развитию дуоденальной непроходимости, которая проявляется вначале периодической рвотой желудочным содержимым с

примесью жёлчи. Со временем рвота становится регулярной, после каждого приёма пищи и даже натощак. У больных развивается постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, прогрессируют алиментарные расстройства. При физикальном исследовании обычно не удаётся пальпировать опухоль, но можно выявить «шум плеска» в эпигастральной области натощак. При доброкачественных периампулярных опухолях в большинстве случаев удаётся осуществить щадяшие, органосберегающие операции.