2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного коль¬ца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у детей чаше бывают небольших размеров.

Клиническая картина. Характерными признаками являются боль в животе, выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение не исключается. Родителей ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить необходимость немедленной госпитализации при этом.

Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3- 6 лет. Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенку беспокойства. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3-5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются ущемление грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыжи у взрослых составляют около 5% всех наружных грыж живота. Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Клиническая картина. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко. Отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой - заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

3. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы между собой.

Классификация:

1) врожденные - свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д.

2) приобретенные

а) патологические:

- в результате воспалительного процесса (свищи при хроническом остеомиелите, лигатурные свищи);

- посттравматические (бронхоэзофагеальные)

- при прорастании опухолей: желудочно-ободочный свищ, маточно-прямокишечный и др.

б) искусственные (операции):

- питательные (гастростома при раке пищевода, еюностома при раке желудка).

- Разгрузочные (илеостома, колостома при кишечной не проходимости, цистостома - при аденоме предстательной железы и др.).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ:

1.Наружные - кишечный, мочевой, лигатурный и др.

2.Внутренние - бронхо-плевральный, желудочно-ободочный, маточно-пузырный и др.

ПО ХАРАКТЕРУ ОТДЕЛЯЕМОГО:

1.Гнойные. 2.Кишечные. 3.Каловые. 4.Желчные. 5.Мочевые. 6.Панкреатические и др.

ПО ХАРАКТЕРУ СВИЩЕВОГО КАНАЛА:

1. Сформированные - свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.

2. Несформированные - свищи, открывающиеся сначала в полость, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхоторакальный свищ через плевральную полость и т.д.

ПО СТРОЕНИЮ СВИЩА:

1. Трубчатые.

2. Губовидные.

Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это - мочевой, желчный, лигатурный свищи и т.д.

Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи.

Трубчатые свищи закрываются самостоятельно, губовидные - требуют проведения операции для закрытия.

1. Полный свищ - когда отделяемое органа полностью выделяется наружу через свищ - например: одноствольная илеостома, противоестественный задний проход (анус претернатуралис).

2. Неполный свищ - отделяемое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа.

Клиника: Зависит от формы свища. Самые тяжелые - несформированные свищи, когда содержимое (например кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, с мацерацией кожи, развитием гнойных затеков. Опасны также полные высокие свищи - дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Эти свищи быстро приводят к истощению больного, т.к. организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Это приводит к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии. Опасны полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления.

Диагностика - обычно не вызывает затруднений. В редких случаях проводят фистулографию - рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, нет ли препятствия.

Лечение: лечение свищей начинают с консервативных мероприятий. Несформированные свищи переводят в сформированные, для чего устанавливают дренажи, лучше двухпросветные трубки - для промывно-аспирационного ведения. Кожу вокруг свищей защищают от содержимого, для этого - паста Лассара, частые перевязки, калоприемники. Сформировавшиеся трубчатые свищи могут заживать самостоятельно, если нет препятствия по ходу полого органа. Для этого применяют тампонирование свищевого канала, различные обтураторы, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др.

Лигатурные свищи могут зажить после отхождения лигатур. Если лигатуры не отходят, проводят операцию. Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.

Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них зеленки или метиленовой сини - т.к. ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.

Кишечные губовидные свищи закрывают оперативными способами:

1.Резекция части кишки со свищем, с наложением анастомоза.

2.Ушивание свища.