Осуществление гемотрансфузии

При отсутствии признаков биологической несовместимости начинают капельное переливание крови. Перед трансфузией флакон с переливаемой кровью должен находиться при комнатной температуре в течение 30-40 мин, а в экстренных ситуациях его подогревают до 37°С в водяной бане (под контролем термометра!). Переливание проводят с помощью одноразовой системы для переливания крови с фильтром обычно со скоростью 40-60 капель в минуту. В течение гемотрансфузии продолжается наблюдение за состоянием больного: выясняют жалобы, измеряют пульс, артериальное давление и температуру тела, следят за цветом кожных покровов. После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузионной среды (около 15 мл) и сыворотка реципиента хранятся в течение 2-х суток в холодильнике, чтобы можно было провести анализ гемотрансфузионных осложнений в случае их развития.

Заполнение документации

Перед гемотрансфузией врач пишет краткий эпикриз с обоснованием показаний к гемотрансфузии.

После окончания трансфузии врач записывает в историю болезни протокол переливания крови:

- показания к трансфузии,

- паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови,

- группа крови и Rh-фактор реципиента и донора,

- результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и Rh-фактору,

- результат биологической пробы,

- наличие реакций и осложнений,

- дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.

Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, № истории болезни) врач производит и в специальной «Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Наблюдение за больным после гемотрансфузии

Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается лечащим и дежурным врачом в течение суток. Особенно тщательное наблюдение проводится в течение первых трех часов после гемотрансфузии. Оценивается наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряется температура тела, частота пульса и артериальное давление. Эти данные фиксируются в истории болезни. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обращают внимание на сохранение мочеотделения и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить ее макроскопически. На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи.

2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Различают простую и каллезную язву, локализующуюся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Простая язва имеет мягкие края без выраженных рубцовых изменений в них, каллезная язва отличается резким соединительнотканным утолщением краев и воспалительно-рубцовыми изменениями вокруг. Язвы чаще имеют округлую форму, их размеры могут быть различны (в желудке 0,5-1,2 см в диаметре, в двенадцатиперстной кишке - несколько миллиметров - 1 см, редко - более). Наиболее частой локализацией язвы является луковица двенадцатиперстной кишки. Согласно большинству мировых статистик, язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 5-7 раз чаще, чем язвы желудка. Язвы желудка локализуются главным образом по малой кривизне, около угла желудка и в выходном отделе, реже в кардиальном отделе и на большой кривизне. Редкой является локализация язв в двенадцатиперстной кишке за ее луковицей («внелуковичные язвы»). Глубокая язва, проникающая через слои стенки непосредственно в соседний орган (печень, поджелудочную железу, сальник и др.; при этом вокруг язвы обычно образуются спайки), носит название пенетрирующей. Дно язвы обычно выполнено некротической или грануляционной (в период рубцевания) тканью; поверхность ее прикрыта пленкой, состоящей из некротизированнои ткани, фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При рубцевании язвы возникает рубец. При длительном течении и больших язвах возникающие рубцы деформируют желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки. Грубое рубцевание язвы выходного отдела желудка сопровождается развитием стеноза привратника. Если в области дна язвы располагается крупный кровеносный сосуд, то аррозия его стенки вследствие прогрессирования некроза при увеличении язвы приводит к грозному осложнению — профузному кровотечению. Патологическая анатомия: поверхностный дефект в пределах слизистой оболочки называют эрозией, более глубокий - язвой. Острая язва имеет округлую или овальную форму, диаметр от 2 мм до 3 см. Края острой язвы мягкие, дном является мышечная оболочка, реже - серозная. Осложнения острой язвы: кровотечение, прободение (сквозное разрушение язвой всех слоев стенки органа). При заживлении острой язвы образуются линейные или звездчатые рубцы. Хроническая язва имеет плотные края (каллезная язва); проникает на разную глубину стенки органа и за его пределы (пенетрирующая язва). Форма хронической язвы округлая или овальная. Диаметр язвы от 0,3 до 5-6 см (гигантская язва). В слизистой оболочке выявляют различные стадии хронического гастрита, хронического дуоденита. Рубцовые изменения стягивают слизистую оболочку в виде складок, конвергирующих к краям язвы. Вокруг язвы внутриорганные сосуды имеют утолщенные стенки, просвет их сужен или облитерирован за счет эндоваскулита, разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвергаются дистрофическим изменениям и распаду, разрастания нервных волокон имеют вид ампутационных невром. В результате рубцевания хронической язвы возникают грубые деформации и сужения (стеноз) просвета органа. Осложнения хронической язвы; кровотечение, прободение, стеноз, пенетрация, малигнизация. Факторы: врожденные, стрессовые, питание, медикаменты, эндокринные влияния, заболевания печени, легких, почек, кровообращения. Факторы агрессии – соляная кислота, пепсин, травма, внешняя среда. Симптомы язвенной болезни (основные): боль в верхней половине живота, рвота, кровотечение. Характерными для язвенной болезни являются периодичность обострений заболевания и дневной ритм боли. Периодичность боли: период обострения в течение нескольких недель сменяется периодом ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет. Сезонность обострений заболевания (весна, осень) объясняют изменением состояния в различные времена года нейро-эндокринной системы, регулирующей секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Суточный ритм боли: повторяется ежедневно, стереотипно, связан с процессом пищеварения и периодической голодной деятельностью пищеварительного тракта. Боли в зависимости от времени появления после приема пищи разделяют на ранние, возникающие через 15-40 мин, поздние, появляющиеся через 1/2-3 ч, ночные и голодные. Генез голодных болей, возникающих при длительном перерыве в приеме пищи, обусловлен гипогликемией, вызывающей повышение тонуса блуждающих нервов и усиление в связи с этим секреторной и моторной активности желудка. Ночные боли возникают примерно между 24-3 ч ночи, успокаиваются после приема пищи (молоко) или после обильной рвоты кислым содержимым желудка. Появление болей связано с повышением тонуса блуждающих нервов в ночное время. Ночные боли в определенной степени могут являться и голодными болями. По происхождению различают боли висцеральные (пептические, спастические) и соматические (воспалительные). Признаками пептических болей являются их связь с приемом пищи, исчезновением боли после приема пищи, антацидов, холинолитиков, после рвоты. Боль спастического характера ослабевает или исчезает от применения тепла, приема спазмолитиков. Изжога — ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной, нередко имеет суточный ритм. После приема пищи, антацидов изжога уменьшается или исчезает. Возникновение изжоги связано с желудочно-пищеводным рефлюксом в результате недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода, повышения тонуса мышц желудка и спазма привратника. Недостаточность «физиологической кардии» может быть обусловлена и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, нередко сочетающейся с язвенной болезнью. Рвота возникает на высоте болей и снимает их. Это характерно для язвенной болезни. Нередко больные вызывают рвоту искусственно, чтобы устранить болевые ощущения. В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутристеночную пенетрацию язвы, стадию фиброзного сращения, завершенную пенетрацию в соседний орган. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку. Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося лечебным мероприятиям, иррадиация болей. Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдаются при пенетрации язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюшной стенки (висцеро-моторный рефлекс), локальную болезненность. В анализе крови может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой «пиши» в желудке или в двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации). Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию патологического соустья (фистулы) между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и органом, в который произошло проникновение язвы. Образованию фистулы чаще предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающийся субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.

Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происходит при локализации язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется развитием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую паховую область. Выражены признаки тяжелого гнойного септического процесса — высокая температура тела, интоксикация. Лечение – консервативное – леч.питание, антациды, седативные препараты, угнетающие кислотопродукцию. Хирургическое лечение – частые обострения, множественные язвы, безуспешность консервативного леч., повторные кровотечения. Язвы каллезные, пенетрирующие плохо заживают, операцию сразу не дожидаясь осложнений. Хирургическое лечение направлено на снижение продукции соляной кислоты. Это достигается – обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии. После резекции восстанавливают жкт гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот. Виды ваготомии: стволовая ваготомия, селективная желудочная, проксимальная селективная, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилоропластика по Фенею, гастродуоденостомия по Жабуле.

3.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------