Классификация послеоперационных грыж (к.Д.Тоскин):
Малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяют конфигурации живота. Определяются только пальпаторно.
Средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее.
Обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стеки, деформируют живот.
Гигантские – захватывают две-три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.
При формулировании диагноза, наряду с указанием величины грыжи и ее локализации, следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемленная, одиночная, множественная, рецидивная, многократно рецидивирующая, с явлениями частичной или острой спаечной непроходимости.
У 70% больных грыжи рубца образуются в течение первого года после операции, у 15% – 2-го года, у других через 3 и более лет.
Этиология и патогенез.
Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь в определенных условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-аппоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подаппоневротических нагноений. В других случаях нарушение опорной функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончении и дегенерации апоневроза и фасций. И, наконец, третья группа этиологических факторов непосредственно связана с качеством регенеративных процессов в ушитой послеоперационной ране когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.
Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж несомненна. Это подтверждает тот факт, что грыжи наиболее часто возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки эвентраций и нагноений послеоперационных ран. И естественно, что все факторы способствующие нагноению, эвентрации являются этиологическими для возникновения в последующем послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст, а также местные факторы, нарушающие покой в ране и соответственно доброкачественность регенерации: парез кишок, бронхопневмонии, бронхиальная астма, рвота, психоз. Основными же этиологическими факторами следует считать все причины, его вызывающие. Это резкое снижение резиситентности организма больного к инфекции, применение нерациональных доступов, проведение через рану тампонов, дренажей, которые ведут к инфицированию раневого канала, небрежный гемостаз, грубые, травматичные манипуляции, неумение хирурга защитить рану от брюшно-полостной или энтеральной инфекции.
Клиника и диагностика.
Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Пальпируя живот врач просит приподнять больного голову и верхнюю часть туловища. Мышцы брюшного пресса напрягаются и грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Следует тщательно пальпировать другие отделы живота, особенно область пупочного кольца и спигелевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания встречаются гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с чрезмерным отложением подкожно-жирового слоя и отвислым животом.
Лечение. Применяют хирургическое лечение. При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращения содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки. В этих случаях применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями не представляется возможным). В качестве аллопластического материала наиболее часто используют синтетическую сетку, которую подшивают к краям грыжевых ворот поверх ушитой после грыжесечения и вправления внутренностей в брюшную полость брюшины.