стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
Холодовая агглютинация
Повышенные титры агглютинина на холоде к эритроцитам, приводят к их агглютинации и влияют на электронный подсчет клеток следующим образом:
2 количество эритроцитов снижается в присутствии нормальной концент2 рации гемоглобина;
2 значительное повышение СОЭ;
2 число лейкоцитов и тромбоцитов ложно повышено.
Мазок крови выявляет агглютинацию эритроцитов. Подсчет клеток повто2 ряется после инкубации пробы при 37 °С в течение 30 минут. Холодовые аг2 глютинины могут интерферировать при определении группы крови.
Криоглобулины
Криоглобулины кристаллизуются в исследуемой пробе при комнатной температуре, в результате чего образуются частицы различной формы, ко2 торые могут имитировать лейкоциты и способствуют ложному повышению количества лейкоцитов. Кроме того, повышенные концентрации криоглобу2 линов могут повлиять на подсчет количества эритроцитов, определение ге2 моглобина (феномен флокуляции) и подсчет тромбоцитов (псевдотромбоци2 тоз). Исследование мазка крови выявляет кристаллы флокуляции, окрашен2 ные в синий цвет в присутствии нормального количества лейкоцитов.
ЭДТА зависимые антитела
Холодовые агглютинины или другие активные антитела в присутствии ЭДТА могут вызвать ложное снижение количества тромбоцитов (псевдо2 тромбоцитопению). Насколько определение количества тромбоцитов прово2 дится позже, по сравнению от момента отбора проб, настолько тромбоцито2 пения будет более выраженной. В зависимости от их размера и формы, аг2 регации тромбоцитов могут быть подсчитаны как лейкоциты, что приводит, таким образом, к ложному увеличению числа лейкоцитов. Мазок крови по2 зволяет проводить учет агрегатов тромбоцитов.
Макроэнзимы
Возможности образования комплексов с иммуноглобулинами (макроэнзи2 мы) была продемонстрирована для всех ферментов, которые имеют диагно2 стическое значение. В результате этого происходит повышение периода по2 лураспада этих ферментов, что связано с повышенной ферментной актив2 ностью. Это явление встречается обычно у пожилых пациентов, и является показателем хронических заболеваний. Например:
2 КФК тип I и II определяет ложно завышенные значения КФК2MB;
2 альфа2амилаза проявляется повышенной активностью сыворотки крови, не сопровождаясь увеличением мочевой экскреции.
Парапротеины
Если исследуется проба, содержащая парапротеины, то нужно учитывать возможные интерференции, вытекающие из этого путем одного из следую2 щих механизмов:
2 действие антител;
2псевдогипонатриемия;
2повышенная вязкость;
2активность криоглобулинов и образование геля.
Преципитация парапротеинов ведет к увеличению мутности сыворотки крови и росту очевидных причин увеличения абсорбции света в каждом ди2 апазоне длины волны. В результате этого могут возникать как ложно завы2 шенные результаты, так и ложно заниженные по некоторым параметрам: билирубин, креатинин, фосфор, сидеремия, мочевина, мочевая кислота.
Аутоантитела
Циркулирующие аутоантитела, особенно к гормонам щитовидной железы, могут стать важным фактором искажения результатов в определении гор2 монов Т3 и Т4. Помеченный гормон щитовидной железы свяжется с аутоан2
61
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
тителами, что будет причиной выдачи неверных результатов (в сравнитель2 ных тестах будут получены ложно заниженные значения).
Гетерофильные антитела
Являются антителами, направленными к иммуноглобулинам от различных видов животных. Сюда входят человеческие противомышиные антитела, ко2 торые взаимодействуют с моноклональными антителами мышей в иммуно2 химических тестах. Гетерофильные антитела интерферируют путем следу2 ющих механизмов:
2 из2за присоединения захваченных антител определяют изменение структуры места прикрепления или стерически ингибируется связывание антигена с захва2 ченным антителом, выдавая, таким образом, ложно заниженные результаты;
2 способствуют агрегации между захваченными антителами и меченными антителами даже в отсутствие антигена, что приводит к ложно завышенным результатам.
Ревматоидные факторы
Ревматоидными факторами являются антитела типа IgM, специфичные к фрагментам иммуноглобулина G человека. Они интерферируют с иммуно2 химическими тестами по аналогии, как и с гетерофильными антителами.
В данной схеме пример некоторых лабораторных параметров, которые оп2 ределяются в ходе нормально развивающейся беременности, в зависимос2 ти от триместра.
Название исследования |
I триместр |
II триместр |
III триместр |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Калий |
↓ |
↓ |
↓ |
|||
Кальций |
↓ |
↓ |
↓ |
|||
Магний |
↓ |
↓ |
↓↓ |
|||
Креатинин |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
|||
Мочевина |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓↓ |
|||
Мочевая кислота |
↓↓ |
↓ |
↑/↑↑ |
|||
Билирубин |
↓↓↓ |
↓↓↓ |
↓↓ |
|||
Глюкоза (натощак) |
↓ |
↓↓ |
↓↓ |
|||
Общий белок |
|
|
↓↓ |
↓↓ |
||
Альбумин |
↓ |
↓↓ |
↓↓ |
|||
IgG |
↓↓ |
↓↓↓ |
↓↓↓ |
|||
IgM |
↓↓ |
↓↓ |
↓↓ |
|||
Щелочная фосфатаза |
↓ |
↑↑ |
↑↑↑ |
|||
АЛТ |
↓ |
↓ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
АСТ |
↓ |
↓ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Альфа2амилаза |
↑ |
↑ |
↑↑ |
|||
ГГТ |
↓ |
↓ |
↓ |
|||
ЛДГ |
↓ |
|
|
↑ |
||
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин |
|
|
↑ |
↑↑ |
||
|
|
|
|
|
|
|
ЛПВП |
↑↑ |
↑↑ |
↑↑ |
|||
Триглицериды |
↑↑↑ |
↑↑↑↑ |
↑↑↑↑ |
|||
Трансферрин |
|
|
↓ |
↓ |
||
Ферритин |
↓↓ |
↓↓↓ |
↓↓↓↓ |
|||
Гемоглобин |
↓ |
↓/↓↓ |
↓/↓↓ |
|||
Гематокрит |
↓ |
↓/↓↓ |
↓/↓↓ |
|||
Количество |
↓ |
↓/↓↓ |
↓/↓↓ |
|||
эритроцитов |
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
↑ |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
|||
Моноциты |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
↑↑↑ |
|||
Нейтрофилы |
↑↑↑ |
↑↑↑↑ |
↑↑↑↑ |
|||
62
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОД 4018. АНАЛИЗ КРОВИ РАЗВЕРНУТЫЙ
Развернутый анализ крови является основным тестом и является одним из первых в определении гематологического статуса и диагностики различ2 ных гематологических и не гематологических патологий. Это количествен2 ное определение гематологических параметров, связанное и с исследова2 нием мазка крови, которое дает ценную информацию, ориентируя на пра2 вильное проведение дальнейших целенаправленных специфических лабо2 раторных тестов.
Развернутый анализ крови в лаборатории «СИНЭВО Украина» заключа2 ется в измерении следующих параметров:
•Количество лейкоцитов (WBC).
•Количество эритроцитов (RBC).
•Концентрация гемоглобина (HGB).
•Гематокрит (HCT).
•Эритроцитарные индексы:
2 средний объем эритроцитов (MCV),
2 среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),
2 средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),
2 ширина распределения эритроцитов (RDW2CV).
•Количество тромбоцитов (PLT).
•Тромбокрит (PCT).
•Тромбоцитарные индексы:
2 средний объем тромбоцитов (MPV),
2 ширина распределения тромбоцитов по объемам (PDW).
• Лейкоцитарная формула:
2 нейтрофильные гранулоциты (NEUT),
2 лимфоциты (LYMPH),
2 моноциты (MONO),
2 эозинофилы (EO),
2 базофилы (BASO).
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с антикоагулянтом K32ЭДТА.
У маленьких детей можно производить взятие капиллярной крови с безы2 мянного пальчика руки в микроконтейнер с антикоагулянтом.
Условия обработки и стабильность пробы: 36248 часов при комнатной температуре 18226 °С или в холодильнике (228 °C). Рекомендуется исследо2 вать пробы в течение 6 первых часов после взятия. Если проба была охлаж2 дена, то необходимо ее оставить при комнатной температуре в течение 20230 минут, прежде чем проводить исследование.
Метод: поточная цитофлуорометрия с использованием лазерных полу2 проводников и гидродинамической фокусировки.
Анализатор: Sysmex ХТ22000i. Тест системы: Sysmex (Япония).
Основные показания к назначению анализа:
1.Дифференциальная диагностика заболеваний крови.
2.Мониторирование проводимого медикаментозного лечения.
65
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Эритроциты (количество «красных клеток», Red blood cells, RBC)
Определение количества эритроцитов лежит в основе оценки эритропо2 эза. Эритроциты являются предметом дальнейшего исследования для опре2 деления концентрации гемоглобина и гематокрита, а уже на основании их анализатор рассчитывает эритроцитарные индексы, которые качественно характеризуют эритроциты в организме:
2 средний объем эритроцитов (MCV),
2 среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),
2 средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),
2 ширина распределения эритроцитов (RDW2CV).
Эритроциты являются наиболее многочисленными клетками крови, кото2 рые не содержат ядер и являются наиболее особенными клетками в орга2 низме, главная функция которых состоит в транспорте кислорода из легких
вткани и передачи СО2 из тканей в легкие. Этот процесс осуществляется с помощью гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Форма эритроцитов
ввиде двояковогнутого диска придает оптимальное соотношение объ2 ема/поверхности для обмена газами, и обеспечивает им способность де2 формироваться в ходе микроциркуляции.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», 1012 клеток/л:
Дети:
до 1 года: 3,324,9, 126 лет: 3,524,5, 6212 лет: 3,524,7, 12216 лет: 3,625,1. Взрослые:
М: 4,025,0, Ж: 3,724,7.
Коэффициент пересчета:
1012 клеток/л = 106 клеток/мкл = млн/мкл.
Интерпретация результатов Повышенный уровень гемоглобина и/или гематокрита определяет эрит2
роцитоз. Эритроцитоз может возникнуть в результате увеличения общей эритроцитарной массы (полицитемия/абсолютный эритроцитоз) или может быть следствием снижения объема плазмы (относительный эритроци2 тоз/псевдоцитоз).
Сниженный уровень числа эритроцитов определяет анемию. Анемия оп2 ределяется с функциональной точки зрения недостаточной массой эритро2 цитов для обеспечения достаточного количества кислорода в периферичес2 кие ткани. При острой анемии, вызванной кровотечением, количество эрит2 роцитов и концентрация гемоглобина остаются неизменными в первые ча2 сы, в связи с одновременной потерей плазмы. При этом количество эритро2 цитов начинает уменьшаться, по мере осуществления экстренных лечебных мероприятий, направленных на устранение волемического дефицита.
При хронической анемии объем крови остается нормальным из2за ком2 пенсаторного увеличения объема плазмы, а количество эритроцитов и гема2 токрит, как правило, будут низкими. Однако, при выраженном микроцитозе (тяжелая железодефицитная анемия, талассемия) число эритроцитов может оставаться нормальным или даже увеличиться.
Относительная анемия – это состояние, которое характеризуется нор2 мальной массой эритроцитов, но характеризуется увеличенным объемом крови за счет увеличения объема плазмы, например, при беременности,
66
массивной спленомегалии. В этой ситуации общий белок плазмы находится на нижней границе нормы, в отличие от хронической анемии, когда общий белок находится в пределах нормы.
Для диагностики причин анемии необходимо дополнительное лаборатор2 ное исследование – определение количества ретикулоцитов, исследование окрашенного мазка крови и, возможно, костного мозга.
Классификация анемий |
||
По этиологии |
Наследственная |
|
|
Приобретенная |
|
По патогенезу |
Анемия вследствие кровопотери |
|
|
(постгеморрагическая) |
|
|
Анемия вследствие повышенного |
|
|
кроворазрушения (гемолитическая) |
|
|
Анемия вследствие нарушения эритропоэза |
|
По типу кроветворения |
Анемия с эритробластическим типом |
|
|
кроветворения |
|
|
Анемия с мегалобластическим типом |
|
|
кроветворения |
|
По способности костного |
Регенераторная |
|
мозга к регенерации |
Гиперрегенераторная |
|
|
Гипорегенераторная |
|
|
Арегенераторная |
|
По цветовому показателю |
Нормохромная (ЦП = 0,85 2 1,15) |
|
|
Гипохромная (ЦП < 0,85) |
|
|
Гиперхромная (ЦП > 1,15) |
|
По размеру эритроцитов |
Нормоцитарная (средний диаметр 7,2 мкм) |
|
|
Микроцитарная (< 6,5 мкм) |
|
|
Макроцитарная (> 8 мкм) |
|
По клиническому течению |
Острая |
|
|
Хроническая |
|
Интерферирующие факторы:
1.Проведение взятия биологического материала у пациента в положении лежа способствует уменьшению числа эритроцитов и гематокрита на 5210% за счет перераспределения жидкости из интерстициального пространства путем циркуляции, в связи с изменением гидростатического давления на уровне нижних конечностей.
2.Стресс может обуславливать увеличение числа эритроцитов.
3.Длительный венозный застой более 2 минут при проведении венопунк2 ции обуславливает увеличение количества эритроцитов до 10% и значи2 тельное увеличение гематокрита.
4.Дегидратация с последующей гемоконцентрацией (шок, тяжелые ожо2 ги, кишечная непроходимость, рвота и диарея, передозировки диуретиками) может «завуалировать» клинические признаки анемии.
5.Наличие гипергидратации организма (обильные приемы жидкостей) может также обуславливать «ложносниженный» уровень эритроцитов.
Медикаменты Повышают: кортикотропин, кортикостероиды, эритропоэтин, антистеро2
идные препараты, гидрохлоротиазид.
Снижают количество эритроцитов практически все классы лекарствен2 ных средств.
67
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Гематокрит (объем клеточной концентрации, HCT)
Гематокрит измеряет отношение объема, занимаемого эритроцитами и общим объемом крови.
Показания: обнаружение и мониторинг анемии и полицитемии.
Метод определения: автоматический прибор2анализатор рассчитывает гематокрит путем определения числа эритроцитов/л крови и при помощи из2 мерения амплитуды импульсов в эритроцитах методом рассеянного света.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», %:
Дети:
до 1 года: 32249. 1216 лет: 32245. Взрослые: 35254.
Интерпретация результатов: гематокрит зависит от массы эритроцитов, среднего объема эритроцитов и объема плазмы. Обычно, когда эритроциты нормальных размеров, то изменения гематокрита обычно распространяются на те же количества эритроцитов. При наличии микро2/макроцитарной ане2 мии соотношение может и не сохраняться. Например, при талассемии гема2 токрит снижается, хотя эритроциты занимают меньший объем, в то время как количество эритроцитов может оставаться нормальным/увеличенным.
Повышенный уровень:
2эритроцитоз,
2полицитемия,
2шок,
2недостаточное потребление жидкости,
2полиурия.
Сниженный уровень:
2анемии при уровне гематокрита < 30% (0,30),
2увеличение объема плазмы (например, при беременности). Интерферирующие факторы: физиологически повышенный уровень ге2
матокрита может наблюдаться у новорожденных детей и у людей пожилого возраста. При уровне гематокрита меньше 20% наблюдается развитие ост2 рой сердечной недостаточности. При уровне гематокрита выше 60% наблю2 дается непрогнозируемый процесс свертывания крови. В артериальной кро2 ви уровень гематокрита на 2% выше, чем в венозной крови. Чрезмерное введение антикоагулянтов обуславливает уменьшение объема эритроцитов и, соответственно, снижение гематокрита.
Гемоглобин (HGB)
Гемоглобин является основным составляющим компонентом эритроцита (95% эритроцитарных цитоплазматических белков) и выполняет роль в транспорте O2 и CO2. Гемоглобин – это сложный белок, состоящий из тет2 рамерной молекулы, которая образована из 2 пар полипептидных цепей глобинов, каждая из которых включает группу гемма – комплекс ион2желе2 за с красным пигментом (порфирин), который придает красный цвет крови. Один грамм гемоглобина может переносить 1,34 мл О2 на 100 мл крови. Ге2 моглобин также служит и буфером во внеклеточной жидкости. В тканях, при низких значениях рН, O2 отделяется от гемоглобина и связывается с иона2 ми водорода; в эритроцитах карбоангидраза превращает СО2 в бикарбонат и ионы водорода. По мере связывания ионами водорода с гемоглобином, бикарбонат2ионы выходят во внеклеточное пространство и, вместо каждого бикарбоната иона, соединяются с ионом хлора.
68
Формы гемоглобина при нормальной циркуляции: 2 диоксигемоглобин (HHb),
2оксигемоглобин (O2Hb),
2карбоксигемоглобин (COHb),
2метгемоглобин (MetHb), которые могут определяться в кровяном русле. Показания: вместе с гематокритом и числом эритроцитов используется
для обнаружения и контроля динамики анемии и полицитемии.
Метод определения: гемоглобин определяется автоматически, с помо2 щью фотометрического метода, вследствие преобразования в SLS2Hb при помощи лаурилсульфат натрия.
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», г/л:
Дети:
до 1 года: 1002140. 126 лет: 1102145. 6216 лет: 1152150. Ж: 1202140.
М: 1302160.
Коэффициент пересчета:
ммоль/л = г/л х 0,0621 ммоль/л = г/дл х 0621 г/дл = ммоль/л х 1,61 г/л = ммоль/л х 16,1
Интерпретация результатов: при беременности концентрация гемогло2 бина уменьшается на 223 г/л за счет непропорционального роста объема плазмы относительно эритроцитарной массы. У новорожденных детей эри2 троцитарная масса при рождении выше, чем у взрослых, и постоянно умень2 шается в первую неделю жизни, а уровень гемоглобина может доходить до 9 г/дл на 11212 неделе жизни (физиологическая анемия). Уменьшение кон2 центрации гемоглобина происходит гораздо раньше и является более выра2 женным у недоношенных детей. При концентрации гемоглобина меньше 5 г/дл появляются признаки острой сердечной недостаточности. При концен2 трации гемоглобина выше 20 г/дл наблюдается закупорка капилляров вследствие сгущения крови.
Повышенный уровень происходит при эритроцитозе/полицитемии. Пос2 ле длительного нахождения на высоте происходит соответствующее увели2 чение гемоглобина на 1 г/л на высоте 2000 м над уровнем моря.
Сниженный уровень гемоглобина обуславливает возникновение ане2 мии. Гемоглобин следует оценивать вместе с показателем гематокрита, ко2 личеством эритроцитов, эритроцитарными показателями и клеточной мор2 фологией в мазке для классификации анемий.
Интерферирующие факторы: интенсивные физические нагрузки могут обуславливать увеличение концентрации гемоглобина в крови. Большин2 ство медикаментозных препаратов снижают уровень гемоглобина.
ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Оценка эритроцитов с точки зрения объема и содержания гемоглобина достигается путем измерения или расчета следующих параметров:
Средний объем эритроцита (MCV) – это объем, занимаемый одним эритроцитом.
Метод определения: расчет по формуле:
69
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
MCV = |
гематокрит (%) х 10 |
|
кол2во эритроцитов x 106/мкл |
||
|
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», фемолитры (fL):
Дети:
до 1 года: 772100. 1216 лет: 78298. Взрослые: 76296.
Интерпретация результатов: совместно с другими эритроцитарными по2 казателями, расчет среднего объема эритроцита может помочь в раннем вы2 явлении некоторых процессов, вызывающих анемию. Показатель MCV во многом зависит от плазматической осмолярности и общего количества эри2 троцитов. При мегалобластной анемии морфологическим отличием является наличие анормальных предшественников эритроцитов в костном мозге, ко2 торые характеризуются увеличенными размерами и специфическими по2 вреждениями в хроматине ядер. Эти различные клетки представляют мор2 фологическое выражение одной биохимической патологии, как задержка синтеза ДНК. Процесс синтеза гемоглобина при этом не нарушается, в то время как скорость деления клеток снижается. Гемоглобин в этом случае об2 разуется в избытке, как следствие «запаздывания» процесса деления кле2 ток, что приводит к образованию эритроцитов увеличенных размеров. Обна2 ружение макроовалоцитов и нейтрофилов с гиперсегментированным ядром
вмазке крови позволяет дифференцировать мегалобластные анемии.
Виды нормоцитарных анемий:
1.Анемия, связанная с соответствующим эритропоэтическим отве
том:
• постгеморрагическая анемия,
• гемолитическая анемия.
2.Анемия, связанная с пониженной секрецией эритропоэтина:
2почечная,
2печеночная,
2снижение потребности тканей в кислороде,
2анемия при заболеваниях эндокринной системы,
2при белково2калорийной мальнутриции,
2анемия при хронических заболеваниях.
3.Анемия, связанная с неадекватной медуллярной реакцией:
2апластическая анемия (панцитопения),
2медуллярно2инфильтративные заболевания (первичные или вторич2 ные гематологические),
2миелодиспластические анемии,
2дисэритропоэтические анемии,
2ранний дефицит железа.
Виды микроцитарных анемий 1. Патология метаболизма железа:
•железодефицитная анемия,
•анемия хронических заболеваний,
•врожденная атрансферринемия,
•микроцитарная врожденная гипохромная анемия с перегрузкой желе2 зом.
70