стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
601
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
602
603
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
604
605
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
КОД 5001. Бактериологическое исследование урогени тальной микрофлоры
В норме влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит 107 1010 микроорганизмов в 1 мл. При этом аэробные бактерии составляют 1052 108, а анаэробные 1082109 КОЭ/мл. Вагинальная микрофлора характеризуется большим разнообразием видов бактерий и подразделяется на облигатную, ха2 рактерную для здоровых женщин, и факультативную часть (эндогенная и экзо2 генная непатогенная, условно2патогенная и патогенная микрофлора). К обли2 гатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища и играющие важную роль в метаболизме организма2хозяина, в защите его от возбудителей инфекционных заболеваний. Факультативные микроорганизмы часто, но не постоянно встречаются у здоро2 вых женщин. С условно2патогенными микроорганизмами, чаще всего, связаны воспалительные процессы, развитию их способствуют различные факторы и, в первую очередь, бесконтрольное использование медикаментов, в том числе ан2 тибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов. Условно2па2 тогенные микроорганизмы высеваются со слизистых здоровых людей и являют2 ся представителями эндогенной микрофлоры, заселяющей кишечник. Выделе2 ние того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза воспалительного процесса. Решающую роль в возникновении воспа2 лительного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфици2 рования и вирулентность микробного агента. Патогенность микроорганизмов связана со значительной концентрацией их в организме (массивность зараже2 ния). Этиологически значимым является наличие микроорганизмов в титре бо2 лее 105 КОЭ/мл, для микоплазм – 104 КОЭ/мл. Гарднереллы встречаются у 50% сексуально активных женщин. Является причиной воспалительного процесса в количествах, превышающих 107 КОЭ/г. Под влиянием антибактериальной тера2 пии гарднереллы не поддаются полной элиминации, их рост лишь подавляется антибиотиками до низких концентраций. Через некоторое время они вновь акти2 визируются. Поэтому целесообразно лечить не гарднереллу, а другой имеющий2 ся возбудитель, или, в отсутствие такого, проводить только восстановление нор2 мальной микрофлоры путем введения лактобактерий. Лечение антибиотиками микроорганизмов, содержащихся в незначительном и умеренном количестве, приводит к развитию дисбиоза, который уже действительно необходимо лечить. Антибиотики не целесообразно назначать при наличии микроорганизмов в ти2 тре до 105 КОЭ/мл, для микоплазм – до 104 КОЭ/мл.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.
Методика работы с образцами
• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает бактериоскопическое и бактериологическое исследование материала.
Микроскопия исследуемого материaла:
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным объективом. Отмечают проявления воспалительной реакции: наличие лейкоцитов, слизи, фибрина, при обнаружении микроорганизмов отмечают степень обсемененности, отношение к окраске по Граму и морфологические особенности.
606
Бактериологическое исследование или культуральное, основано на классических методах исследования – выделение чистых культур, их идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для выделения чистых культур микроорганизмов, используется большой набор плотных дифференциально2диагностические сред, что позволяет выявить широкий спектр аэробных и факультативно2анаэробных микроорганизмов.
Доставленный материал в лаборатории засевают на |
чашки Петри с 5% |
кровяным агаром, желточно2солевым агаром, |
на среду Эндо, |
лактобакагар и среду Сабуро, а также в пробирки с тиогликолевой средой
исахарным бульоном.
Посев осуществляется дозированный (по методу Гоулда), что позволяет
дать количественную оценку числу выросших колоний.
Посевы инкубируют при температуре 37° С, 24248 часов просматривая ежедневно. Чашки с 5% кровяным агаром инкубируют в условиях с повышенным содержанием СО2.
При появлении роста на плотных средах проводят подсчет колоний различной морфологии, учитывая их соотношение, проводят видовую идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Идентификацию чистых культур (до вида микроорганизма) проводят с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических, токсигенных и антигенных свойств микроорганизма.
Отрицательный результат исследования выдается при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 722120 часов.
Используемые антибактериальные препараты в лаборатории «СИНЭВО Украина»
№ |
Грамотрицате |
Грамположите |
Для синегнойной |
|
льная флора |
льная флора |
палочки |
1 |
Моксифлоксацин |
Моксифлоксацин |
Моксифлоксацин |
2 |
Ципрофлоксацин |
Офлоксацин |
Ципрофлоксацин |
3 |
Офлоксацин |
Левофлоксацин |
Офлоксацин |
4 |
Левофлоксацин |
Цефтриаксон |
Левофлоксацин |
5 |
Норфлоксацин |
Цефотаксим |
Норфлоксацин |
6 |
Цефтриаксон |
Цефазолин |
Цефтриаксон |
7 |
Цефтазидим |
Доксициклин |
Цефтазидим |
8 |
Цефоперазон |
Азитромицин |
Цефотаксим |
9 |
Цефепим |
Рокситромицин |
Цефоперазон |
10 |
Амикацин |
Кларитромицин |
Цефепим |
11 |
Канамицин/ |
Эритромицин |
Амикацин |
|
тобрамицин |
|
|
12 |
Нитрофурантоин |
Клиндамицин |
Канамицин/тобрамицин |
13 |
Меропенем |
Нитрофурантоин |
Меропинем |
14 |
Хлорамфеникол |
Ванкомицин |
Азлоциллин |
15 |
Амоксициллин/ |
Оксациллин |
Амоксициллин/ |
|
клавуланат // |
|
клавуланат // |
|
ампициллин/ |
|
ампициллин/ |
|
сульбактам |
|
сульбактам |
16 |
2 |
Ампициллин |
Карбенициллин |
17 |
2 |
Рифампицин |
2 |
18 |
2 |
Хлорамфеникол |
2 |
Интерпретация результатов микробиологического исследования биоматериала, полученного при обследовании половых органов женщин,
607
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
представляет определенные трудности, так как чаще всего регистрируют рост нескольких видов условно2патогенных микроорганизмов. В каждом конкретном случае следует учитывать совокупность признаков: данные микроскопии первичных мазков исследуемого материала, результаты прямого посева на плотные питательные среды (количественная оценка роста различных видов), а также клинические проявления заболевания и анамнез больной.
При исследовании материала из мест, в норме имеющих разнообразную микрофлору, основное значение принадлежит количественной оценке различных видов бактерий, выросших при первичном посеве на плотных питательных средах. Кроме того, следует учитывать клинические данные, а также однотипность результатов при повторных исследованиях.
Поэтому для постановки диагноза необходим анализ качественного и количественного состава микрофлоры и их корреляция с клиническими проявлениями воспалительного процесса.
Этиологически значимым является наличие м/о в титре более 105 КОЕ/мл, для микоплазм 104 КОЕ/мл.
КОД 5006. Бактериологический анализ назального экс судата
Ринит часто вызывается вирусами (риновирусами, аденовирусами, виру2 сами гриппа, парагриппа, Коксаки А) и редко – бактериями. Микробиологи2 ческое исследование назофарингеального экссудата показано для обнару2 жения носительства патогенных микроорганизмов в верхних дыхательных путях (необходимо и является показанием в эпидемиологических целях, на2 пример, в установлении источника инфекции, проведении карантина здоро2 вых носителей, работников пищевой промышленности):
•Staphylococcus aureus – уровень носительства в носовой полости состав2 ляет около 30% от общей совокупности, достигая 70% у медицинского персонала. В эпидемическом очаге отбор с помощью носового тампона следует повторить 122 раза, с интервалом в неделю, с целью дифферен2 цирования длительного носительства от транзиторного носительства.
•Streptococcus pyogenes.
•Streptococcus pneumoniae – уровень носительства составляет 40270% от общей популяции.
•Hemophilus influenzae – у 25280% здоровых людей выделяются безкапсу2 лярные штаммы, у 5210% – штаммы с капсулами и у 125% штаммы типа B.
•Moraxella catarrhalis.
•Neisseria meningitidis – уровень носительства колеблется в пределах 5230% от общей популяции, достигая 70280% в случаях эпидемий.
•Corynebacterium diphteriae.
•Bordetella pertussis.
•Klebsiella rhinoscleromatis вызывает риносклерому, редкую форму хро2 нической гранулематозной инфекции подслизистой оболочки носа и придаточных пазух носа, глотки и гортани, реже трахеи.
•Klebsiella ozenae может быть выделена и на уровне верхних дыхательных путей. Является этиологическим агентом хронического заболевания, ко2 торое характеризуется атрофией слизистой оболочки носа, обильными
слизисто2гнойными выделениями, часто – со зловонным запахом. Целый ряд факторов, обусловливающих снижение сопротивляемости, как
на местном уровне (слизистая оболочка носа), так и на общем уровне орга2 низма в целом (вирусная инфекция, которая вызывает анормальное скопле2
608
ние слизи и поражение эпителия дыхательных путей, патологическое легоч2 ное кровообращение, мальнутриция и все виды поражений, способствую2 щие резкому снижению иммунитета) также способствуют развитию местной инфекции за счет микроорганизмов, упомянутых выше, и распространению их по лимфатическим путям с развитием тяжелых патологий (отита, менин2 гита, пневмонии, эндокардита, септического артрита).
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.
Методика работы с образцами
•Проводится посев на одноразовых средах с 5% бараньей кровью, а затем инкубируется в аэробных условиях или при наличии атмосферного воздуха
с содержанием СО2 в течение 24 ч при 37 °С, с продолжением инкубирова2 ния до 48 ч, если при первом обследовании на чашке не наблюдается коло2 ний, характерных соответствующим бактериям; характерные колонии пере2
севаются в целях получения чистой культуры для идентификации. Интерпретация результатов: выдача результатов анализа в назальном
экссудате следующих бактерий:
•носительство Staphylococcus aureus с рекомендацией проведения местно2 го лечения, в соответствии с клинико2эпидемиологическими данными.
•Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis. Статус носителя одного из этих микроорганизмов может иметь клиническое значе2 ние лишь для определенных пациентов или контактирующих с ними лиц.
КОД 5007. Бактериологический анализ фарингеального экссудата
К верхним дыхательным путям относят носовые ходы, носоглотку (с прилежа2 щими полостями околоносовых пазух и среднего уха), ротоглотку и гортань с глоткой. Из2за отсутствия четких анатомических барьеров между сегментами верхних дыхательных путей инфекция может постепенно распространяться, вы2 зывая частые осложнения в виде поражения среднего уха, гортани и нижних ды2 хательных путей. Фарингиты и тонзиллиты являются наиболее распространен2 ными формами поражения верхних дыхательных путей, при появлении которых пациенты обращаются к врачу и, естественно, на помощь приходит лаборато2 рия. При проведении микробиологической диагностики лаборатория должна учитывать наличие бактериальной флоры, которая в норме существует в опре2 деленных анатомических местах. Эта нормальная флора, которая находится в симбиотических отношениях с организмом хозяина, играет важную роль в его защите от патогенных микроорганизмов, обладая способностью предотвратить их распространение и вторжение путем различных механизмов. Надглоточный уровень дыхательных путей заселен бактериальной флорой, которая включает более 200 видов бактерий, расселенных в расщелинах десен, зубном налете, слизистой оболочке языка и щек, ротоглотки, криптах миндалин и носоглотке, где анаэробные бактерии доминируют над аэробными.
Вирусные инфекции
Около 70% фарингитов являются заболеваниями вирусной этиологии: ри2 новирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, Коксаки А, вирус Эп2 штейна2Барр и инфекционного мононуклеоза, характеризующегося тяже2 лой ангиной, нередко с язвами, аденитами шейки матки и признаками сис2 темных нарушений. Процесс характеризуется саморегулирующимся разви2 тием, с поражением эпителия дыхательных путей и застойной обструкцией синусовых отверстий или евстахиевой трубы, способствуя избыточному бактериальному инфицированию местными микробиотами.
609
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Бактериальные инфекции
Наиболее часто в качестве бактериального агента выступает Streptococcus pyogenes (β2гемолитический стрептококк группы А), обуслав2 ливающий тяжелое течение фарингитов с инфекционными осложнениями (синуситы, отиты среднего уха, мастоидиты, адениты шейки матки с выпо2 том гноя, абсцессы миндалин, флегмоны миндалин, диффузный целлюлит дна ротовой полости – ангина Людвига), а также развитие постинфекцион2 ных осложнений (острый суставной ревматизм, острый гломерулонефрит, ревмокардит). Фарингиты, вызванные эритротоксигенными штаммами Streptococcus pyogenes, сопровождаются скарлатиной. Параминдальный абсцесс встречается чаще у детей старше 5 лет, и молодых людей, при этом он может стать тяжелой инфекцией, как результат повреждения прилегаю2 щих тканей, так и в результате эрозии сонной артерии. Наиболее часто вы2 зывается такими микроорганизмами, как Streptococcus pyogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, анаэробы (например,
Fusobacterium spp. и Bacteroides). в2гемолитические стрептококки группы С и G могут вызывать фарингиты, развитие которых может сопровождаться тяжелыми осложнениями в различных системах организма. Arcanobacterium haemolyticum чаще всего становится причиной фарингитов и околоминдаль2 ных абсцессов у молодых пациентов. Chlamydia pneumoniae также явяляет2 ся частой причиной развития фарингитов. Mycoplasma pneumoniae вызыва2 ет до 10% фарингитов у школьников. Neisseria gonorrhoeae участвует в раз2 витии гонококкового фарингита, возникает после орального секса и имеет доброкачественное течение. Микроскопическое исследование в данном случае не имеет диагностической ценности, так как существует множество конкурентных видов нейссерий микрофлоры ротоглотки. Сorynebacterium diphtheriae вызывает тяжелые псевдомембранозные фарингиты или ангины с токсемией. Наиболее опасными являются осложнения, связанные с пора2 жением центральной нервной системы (например, слепота, кома). Haemophilus influenzae (в качестве причины развития фарингита выступает только серотип В), Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, хотя и часто выделяются из глоточного экссудата и носового секрета, однако их участие в развитии фарингита до сих пор не подтверждено. Статус носите2 ля одного из этих микроорганизмов, как и для Neisseria meningitidis, может иметь клиническое значение лишь для определенных пациентов или контак2 тирующих с ними лиц. Доминирующее увеличение, причем в больших коли2 чествах, при посеве культур грамотрицательных бактерий, Pseudomonas и дрожжеподобными грибами (рода Candida albicans, компонент микрофлоры ротоглотки) может иметь клиническое значение у новорожденных, недоно2 шенных, госпитализированных больных с тяжелыми заболеваниями, лиц с ослабленным иммунитетом или перенесших антибактериальную терапию, повлекшую за собой тяжелый дисбактериоз. Отсюда вытекает важность ус2 тановления эффективной связи между клиницистом и лабораторным вра2 чом в целях получения полного набора клинических данных о пациенте.
Техника взятия образца и транспортировка образцов в лабораторию указана в разделе № 2.
Методика работы с образцами
• Лабораторное исследование проводится комплексно и включает бактериоскопическое (при исследовании мокроты) и бактериологическое исследование материала.
Микроскопия исследуемого материaла:
В лаборатории доставленные мазки исследуемого материала окрашивают по методу Грама и микроскопируют с иммерсионным
610