стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
этой категории около 28% положительных результатов может быть биологи2 чески ложноположительными). Результаты могут быть выражены качест2 венно или полуколичественно, при которых титры VDRL увеличиваются у пациентов с острой инфекцией, реинфекцией или реактивацией перенесен2 ной инфекции, которая не лечилась должным образом. Примерно у 72284% больных с первичным или вторичным сифилисом наблюдается снижение в 4 раза титра VDRL через 6 месяцев после начала правильного лечения. Про2 цент серореверсии зависит от титра до лечения и стадии заболевания. Ли2 ца, у которых наблюдается первый случай инфекции, обладают более высо2 кими шансами серореверсии, чем лица с повторными инфекциями. Таким образом, «нетрепонемные» тесты используются не только для выявления инфекции, но также для контроля эффективности лечения.
Трепонемные тесты используются для подтверждения положительных скрининг2тестов. Имеют более низкий процент ложноположительных ре2 зультатов, чем реагиновые тесты. В целом, не рекомендуются для скринин2 га инфекций, потому что обладают более низкой чувствительностью, чем «нетрепонемные» тесты в первые 223 недели стадии первичной сифилиса. Такой тип антител сохраняется в течение всей жизни и не используется в мониторинге эффективности лечения. Тесты иммуноферментного анализа ИФА, в которых используются рекомбинантные трепонемные антигены на пластинах с лунками, для обнаружения антител IgG и IgM обладают анало2 гичной чувствительностью с «нетрепонемными» тестами и эквивалентной специфичностью с тестами TPHA и FTA2ABS. По этим причинам тест ИФА может быть эффективной альтернативой объединяемым традиционно «не2 трепонемным» и трепонемным тестам в установлении окончательного диа2 гноза сифилиса.
Врожденный сифилис
При рождении ребенок имеет такой же иммунологический профиль, как и его мать, от которой произошла пассивная передача IgG, и которые исчез2 нут в первые 326 месяцев у неинфицированного ребенка. Иммунологичес2 кий контроль неинфицированного ребенка проводится с целью проследить постепенное снижение титра антител. Для детей, инфицированных и проле2 ченных, антитрепонемные антитела сохраняются долго, и только значитель2 ное снижение VDRL позволяет проследить эффективность лечения. Опре2 деление IgM у новорожденных проводит дифференциацию между пассив2 ным прохождением материнских антител (IgG) и активной выработкой IgM организмом новорожденных. Иммунологический профиль с негативными антителами IgM не исключает диагноз врожденного сифилиса, если мать была инфицирована на поздних сроках беременности.
Как уже упоминалось выше, «нетрепонемные» тесты связаны со значи2 тельной долей ложноположительных результатов, особенно при наличии низких титров. Учитывая заболеваемость и смертность, связанную с врож2 денной инфекцией и отсутствие возможности проведения во многих облас2 тях количественного теста РПР, рекомендуется начать лечение всех бере2 менных женщин с положительными результатами в «нетрепонемных» или трепонемных тестах. Риски, связанные с нелеченным сифилисом во время беременности, значительно перевешивают возможный риск ненужного ле2 чения матерей с ложноположительными результатами. У большинства ВИЧ2 положительных больных иммунологический ответ на инфицирование возбу2 дителем сифилиса остается неизменным. Есть редкие случаи, когда наблю2 дались отрицательные реакции или слабоположительные реакции у пациен2
571
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
тов с вторичным сифилисом. Материал: (см. раздел 2).
Основные показания к назначению анализа:
1.Планирование беременности.
2.Диагностика врожденного сифилиса.
3.Сомнительные сексуальные связи.
4.Подготовка к оперативному вмешательству.
5.Донорство (заготовка и переливание крови и ее компонентов).
6.В комплексе лабораторного подтверждения диагноза сифилиса.
Интерпретация результатов Положительный результат:
1.Cифилис в разных клинических стадиях. У пациентов, прошедших курс
лечения, может сохраняться положительный результат, так называемый «серологический шрам».
Отрицательный результат:
1.Отсутствие инфицирования.
2.Ранний первичный сифилис.
При первичном сифилисе значения наблюдаются слабоположительные, а при вторичном сифилисе титр антител растет. При отсутствии клинических признаков пограничный уровень антител представляет трудности в интерп2 ретации результатов. Подчеркивается проблема раннего скрытого сифили2 са или лечения антибиотиками, назначаемыми пациенту. У пациентов с поздно начатым лечением результат может оставаться положительным, а последующая динамика титра антител со значительным снижением VDRL помогает в установлении диагноза.
Интерферирующие факторы: 1. Для VDRL
Получение ложноположительных реакций:
•бактериальные инфекции (пневмококковая пневмония, скарлатина, возвратный тиф, бактериальный эндокардит, малярия, риккетсиоз, леп2 тоспироз, мягкий шанкр, туберкулез, микоплазменная пневмония);
•вирусные инфекции (оспа, ветряная оспа, корь, инфекционный моно2 нуклеоз, эпидемический паротит, вирусный гепатит, СПИД);
•неинфекционные причины (беременность, хронические заболевания печени, новообразования, множественная миелома, многочисленные трансфузии);
•материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиять на результат теста.
Б. Для ИФА
Ложноположительные реакции:
2 активная фаза инфекционного мононуклеоза, СКВ, малярии, лептоспи2 роза и др. инфекционных заболеваний;
2 анормальный уровень IgG или IgM;
2 невенерические трепонематозы: тропическая трепонема, беджель, пинта. Материал с сильным хилезом (опалесцирующие) могут также повлиять на
результат теста.
572
УРЕАПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
КОД 2086. Антитела IgA к Ureaplasma urealyticum КОД 2037. Антитела IgG к Ureaplasma urealiticum
Ureaplasma urealyticum – это мелкие бактерии, не имеющие клеточной стен2 ки, размножающиеся простым делением и относящиеся к роду Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. Уреаплазмы могут вызывать воспалительные заболевания матки и придатков, сальпингиты и негонококковые уретриты у ведущих половую жизнь людей. Продемонстрирована их связь с бесплодием, послеродовыми эндометритами, хориоамнионитами, спонтанными абортами, преждевременными родами, рождением детей с низким весом, перинаталь2 ной заболеваемостью и смертностью, пневмониями, бактериальными менин2 гитами и бронхолегочной дисплазией у недоношенных детей. В то же время, этиологическая и клиническая роль уреаплазм в патогенезе этих состояний большей частью изучена еще недостаточно. Высокая частота выявления этих микроорганизмов у здоровых лиц не позволяет считать эти бактерии безус2 ловным патогеном и диктует необходимость осторожного подхода в вопросах интерпретации результатов лабораторной диагностики. Антитела класса IgG к U.urealyticum являются свидетельством иммунного ответа, возникшего в хо2 де текущей или имевшей место в прошлом экспозиции к Ureaplasma ure" alyticum, а также могут обнаруживаться у людей без клинических проявлений инфекции. Отрицательный результат не исключает инфекцию U. urealyticum – пациент может быть инфицирован, но еще не продуцировать достаточное для обнаружения количество антител. IgG (в отличие от IgM и IgA) способны про2 никать через плаценту из крови матери в кровь плода, поэтому в крови ново2 рожденных первые месяцы после рождения могут циркулировать материн2 ские IgG, присутствие которых в однократно взятой пробе крови само по се2 бе не свидетельствует об инфицировании.
Материал: (см. раздел 2).
Основные показания к назначению анализа:
1.При подозрении на инфекцию Ureaplasma urealyticum (параллельно с микробиологическим или ПЦР2тестированием).
2.В комплексе с исследованиями, направленными на выявление других патогенов при негонококковых уретритах, воспалительных заболеваниях матки и придатков, сальпингитах, бесплодии и других патологических состо2 яниях, ассоциируемых с Ureaplasma urealyticum.
Интерпретация результатов Положительный результат:
1.Текущая или имевшая место в прошлом инфекция Ureaplasma ure" alyticum.
2.Здоровые люди без клинических проявлений инфекции.
Отрицательный результат:
1.Отсутствие инфицирования.
2.Ранние сроки инфекции.
3.Отдаленные сроки после перенесенной инфекции.
573
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
КОД 3018. ПЦР. Ureaplasma species (parvum+urealyticum,
соскоб)
КОД 3037. ПЦР. Ureaplasma species (parvum + urealyticum,
у/г соскоб, количественное определение, Real time)
КОД 3101. ПЦР. Ureaplasma speсies (parvum + urealyticum,
сперма, количественное определение, Real time)
КОД 3102. ПЦР. Ureaplasma speсies (parvum + urealyticum,
секрет простаты, количественное определение, Real time)
Одним из маркеров, который, как считается, отражает возможность уреаплазм реализовывать свои патогенетические свойства, является плотность обсемененности или бактериальная нагрузка, оцениваемые при бактериологическом посеве и выражающиеся в значениях цветоизменяющих единиц на 1 мл (ЦОЕ/мл). В работе [Abele2Horn M., 2000] плотность обсемененности уреаплазмами коррелировала с различными патологиями беременности. Среди врачей2клиницистов сегодня сформировался определенный стереотип, согласно которому существует клинически значимый титр – более 104 ЦОЕ/мл, при котором необходимо назначать лечение и состояние, оцениваемое как носительство, если концентрация микроорганизма находится в пределах 103 ЦОЕ/мл. При этом в литературе отсутствуют публикации о каких2либо серьезных исследованиях, подтверждающих обоснованность этого утверждения.
Назначение анализа: выявление и количественное определение ДНК микроорганизмов рода Ureaplasma (U.parvum и U.urealyticum) с гибридизационно2флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени» (Real2time).
574
Принцип метода: количественное определение ДНК методом ПЦР в «реальном времени» основывается на существовании линейной зависимости между исходной концентрацией ДНК2мишени в исследуемом образце и циклом начала экспоненциального увеличения флуоресцентного сигнала (пороговый цикл, Cycle threshold, Ct). Для проведения количественного теста амплификацию ДНК из клинических образцов проводят одновременно с ДНК2калибраторами – образцами с известной концентрацией ДНК2мишени. По результатам амплификации ДНК2 калибраторов строится калибровочная линия, по которой происходит определение концентрации ДНК2мишени в исследуемых образцах.
Концентрация ДНК Ureaplasma spp. определяется в двух вариантах. В первом варианте определяется количество геномных эквивалентов клеток микроорганизмов в 1 мл клинического образца (ГЭ/мл). Полученные таким образом значения отражают абсолютную концентрацию данных микроорганизмов в клиническом материале. Во втором варианте рассчитывается соотношение количества геномов Ureaplasma spp. на количество геномов клеток слизистой человека. Для этой цели в ПЦР2 смеси, наряду с праймерами и зондами к Ureaplasma spp., присутствуют праймеры и зонды к фрагменту гена β2глобина человека, а в растворах ДНК калибраторов, наряду с калибраторами ДНК Ureaplasma spp., присутствуют калибраторы человеческой ДНК. Полученные таким образом относительные значения концентрации ДНК Ureaplasma spp. к ДНК человека могут отражать плотность обсемененности данными микроорганизмами клеток слизистой. Кроме того, ДНК человека является эндогенным внутренним контролем, отражающим качество получения клинического материала.
Материал: соскобы (мазки) со слизистых оболочек урогенитального тракта, секрет предстательной железы, эякулят, осадок клеток первой порции утренней мочи.
Анализатор: амплификатор в режиме «реального времени» Rotor2Gene 6000, (Corbett Research, Австралия).
Аналитические характеристики
Вид клинического материала |
Аналитическая чувствительность, |
|
ГЭ/мл |
Соскобное отделяемое слизистых |
1000 |
оболочек урогенитального тракта |
|
Моча (первая порция) |
2000 |
Аналитическая специфичность
Отсутствовали неспецифические реакции при тестировании образцов ДНК следующих микроорганизмов: Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Candida albicans, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria spp., Mycoplasma gen" italium, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, HSV 1 и 2 типа, CMV, HPV.
575
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
ВПЧ ИНФЕКЦИЯ
Классификация вирусов папилломы человека ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР): группа типов
высокого канцерогенного риска представлена 15 генотипами, наиболее распространенными из которых являются десять: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59. На сегодняшний день доказана роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, большей доли рака заднего прохода (около 90% случаев), около 40% всех случаев рака влагалища, вульвы, полового члена, 10215% случаев рака ротовой полости и гортани.
ВПЧ ВКР и рак шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) – одна из наиболее распространенных онкологических патологий, занимающая второе место по частоте встречаемости среди женщин в мире. Всего в мире ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев РШМ и более 250 тыс. смертельных исходов. Вирусная природа данного рака подтверждена Всемирной организацией здравоохранения. В случае предрака и рака ВПЧ выявляется почти в 100% случаев, выявление ВПЧ на стадии отсутствия дисплазии характеризуется минимум 3002кратным увеличением риска развития РШМ. Так как рак шейки матки (РШМ) имеет длительный период развития и надежно распознаваемую преклиническую фазу, существует возможность раннего выявления и предотвращения заболевания. Открытие вирусной природы РШМ и появление ВПЧ2тестов позволило усовершенствовать основанную только на цитологическом исследовании систему скрининга, существенно повысив чувствительность выявления предрака и рака шейки матки.
Особенности папилломавирусной инфекции
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека, имеет ряд важных особенностей, без учета которых использование ВПЧ2тестирования сопряжено с рядом трудностей в трактовке результатов.
С одной стороны:
2 При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9215 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур (т.е., при повторении теста на генотипирование через год возможно исчезновение выявленного ранее генотипа ВПЧ или изменение спектра генотипов).
" Инфицирование ВПЧ и заболевание – НЕ СИНОНИМЫ! Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%).
2 От заражения до развития предрака и РШМ, в среднем, проходит 20 лет. С возрастом способность к элиминации вируса снижается, соответственно, повышается риск развития предрака и рака.
2 Отсутствуют эффективные методы лечения на стадии латентной инфекции (нет изменений в цитологической и/или кольпоскопической картине, но выявляется вирус).
С другой стороны:
2 ВПЧ является основной причиной рака шейки матки.
2 Инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития рака.
2 Инфекция коварна и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака.
576
2 Клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска могут маскироваться другими заболеваниями урогенитального тракта, что не позволяет вовремя выявить их с использованием традиционных методов.
Из перечисленных особенностей папилломавирусной инфекции следует, что положительный результат тестирования на наличие вируса должен
трактоваться как:
2 принадлежность пациента к группе высокого риска по развитию рака шейки матки;
2 потребность в дополнительных тщательных диагностических процедурах для выяснения текущей стадии инфекции, исключения тяжелой дисплазии и рака шейки матки;
2 необходимость в наблюдении за инфекцией при отсутствии клинических или субклинических проявлений.
Отрицательный результат тестирования трактуется как отсутствие риска развития тяжелой дисплазии и рака.
Стратегии использования ВПЧ тестов в диагностике предрака и рака шейки матки
Стратегия скрининга и наблюдения.
2 Проведение скринингового обследования с целью выявления лиц из группы повышенного риска развития РШМ (инфицированных ВПЧ высокого канцерогенного риска), начиная с 25230 лет каждые 325 лет.
2 Необходимым условием проведения ВПЧ2тестирования является введение возрастных ограничений – начиная с 252302летнего возраста, через 7210 лет после вступления в половую жизнь.
2 Более тщательная проверка выявленных лиц на наличие предраковой и раковой патологии с использованием инструментальных методов диагностики.
2 Своевременное лечение предраковой патологии.
2 Тщательное наблюдение за лицами из группы риска, но без признаков предраковой патологии.
Алгоритм использования теста на ДНК ВПЧ совместно с цитологией на первом этапе скрининга.
577
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Диагностика папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска
Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска является раннее выявление предраковых изменений. В настоящее время с этой целью используются цитологический, кольпоскопический, гистологический методы (выявляют наличие характерных для папилломавирусной инфекции изменений эпителия, дисплазий, рака) и молекулярно2биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование ВПЧ.
Цитологический анализ мазка – метод выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Метод неспецифичен при инфицировании вирусами высокого онкогенного риска и выявляет случаи легкой дисплазии, связанные с низкоонкогенными ВПЧ. Качество результата в значительной мере зависит от квалификации врача2цитолога (трактовка субъективна) и от выбора способа окрашивания. Наиболее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативными – метод Паппенгейма и Лейшманн, не информативными (но наиболее используемыми в Украине) – по Романовскому2Гимзе. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет, в среднем, 58% (вариация от 20% до 87%) при специфичности 90297%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 123 года.
578
Причины ложноотрицательных результатов цитологии:
•Неадекватный забор материала – часто атипичные клетки располагаются не на поверхности, а в более глубоких слоях слизистой.
•Неадекватная подготовка предметного стекла или использование неподходящих цитощеток – до 80% забранных клеток не переносятся на стекло.
•Методические ошибки – до 90% всех образцов в пределах нормы, и даже опытный цитопатолог может пропустить относительно редкий случай цитологических изменений.
Кольпоскопия – метод является неспецифичным для папилломавирусной инфекции, т.к. выявляет морфологические изменения эпителия in vivo. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования составляет порядка 75% при специфичности 20%. Кроме того, метод требует длительного времени, высокой квалификации врача2кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача.
579
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Гистологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности
итрудоемкости, поэтому также является вторичным методом диагностики.
Молекулярно биологические методы Выявление ВПЧ высокого риска не позволяет установить стадию
инфекции, однако однозначно указывает на ее наличие или отсутствие. В связи с этим данная группа методов может использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время четкое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и, тем самым, значительно повысить эффективность установления стадии инфекции клиническими методами. Опыт Европы и США показал, что совместное использование ВПЧ2тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96299% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 527 лет. Последнее возможно, так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ2теста (включая группу с цитологическими L2SIL и ASC2US) в течение 527 лет не происходит развития тяжелой дисплазии.
Генотипирование ВПЧ дает дополнительные возможности определения прогноза течения заболевания. Необходимость генотипирования может быть оправдана, т.к.:
2 выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с менее благоприятным прогнозом течения заболевания и более высоким риском персистенции;
2 степень онкогенности различных генотипов высокого риска не одинакова. Наибольшей онкогенностью обладают 16 и 18 типы ВПЧ, существуют рекомендации по проведению определения этих двух генотипов вируса после теста на широкий спектр типов с целью более агрессивной тактики ведения пациентов: при выявлении 16 и 18 генотипов рекомендуется сразу проводить кольпоскопическое обследование, при выявлении других типов высокого риска – сначала проводить цитологию и только при положительном результате цитологии проводить кольпоскопию;
2 проведение генотипирования позволяет отличить реинфицирование от персистентной инфекции при повторном визите пациента. Получать подобную информацию тем более важно, так как опасность представляет именно хроническая персистентная форма инфекции, недавнее же инфицирование, наиболее вероятно, спонтанно излечивается. О реинфицировании говорит изменение спектра генотипов, о персистирующей инфекции – сохранение генотипа вируса через год после первого тестирования; повторное инфицирование тем же генотипом вируса после самостоятельного излечения практически невозможно.
Количественная оценка вирусной нагрузки. Установлено, что нагрузка ДНК ВПЧ может отражать тяжесть и прогноз течения папилломавирусной инфекции. При правильном и стандартизированном заборе клинического материала вирусная нагрузка менее 105 геномных эквивалентов (ГЭ) ВПЧ ВКР в соскобе (Josefsson et al, 2000; van Duin et al, 2002; Dalstein et al, 2003; Snijders et al, 2003; Moberg et al, 2004, 2005) или 103 ГЭ приходящихся на 100 тыс. клеток человека считается клинически малозначимой, так как практически
580