стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo

сакроилеита.

Урогенитальный хламидиоз – инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая Chlamydia trachomatis (серотипами D, E, F, G, H, I, J, K) и поражающая преимущественно мочеполовую систему человека. У 40250% мужчин и 70280% женщин инфекция протекает бессимптомно, что значительно повышает риск развития осложнений и дальнейшего распространения инфекции. Часто встречается сочетание гонококковой и хламидийной инфекции.

Клиническое значение

У мужчин основным проявлением хламидиоза является уретрит, который может приводить к развитию эпидидимита. У женщин чаще всего встречается уретрит и/или цервицит. В случае хронизации и затяжного течения могут возникать:

•воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (до 50% всех инфицированных женщин);

•внематочная беременность;

•трубное бесплодие.

Урогенитальная инфекция, развившаяся во время беременности и не санированная, приводит к осложнениям у новорожденных:

•конъюнктивит;

•пневмония.

Другие локализации поражения: аноректальная область, ротоглотка, структуры глаза (конъюнктивит у взрослых).

Лабораторными критериями постановки диагноза хламидиоза являются: 2 Выделение Сhlаmуdіа trасhоmаtis при культуральном методе

исследования, или

2 Выявление Сhlаmуdіа trасhоmаtis в клинических образцах путем определения антигена (методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции), или

2 Выделение нуклеиновой кислоты возбудителя (методом полимеразной цепной реакции), или

2 Определение морфологических структур Сhlаmуdіа trасhоmаtis в мазках, окрашеных по Романовскому2Гимзе – в связи с низкой чувствительностью метода использование разрешается в период до внедрения вышеназванных современных лабораторных методик., и

2 Определение IgG и IgA в сыворотке крови методом ИФА.

Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – обнаружение хламидий непосредственно в месте их локализации по специфической люминесценции комплекса антиген2антитело. Используется для экспресс2 диагностики хламидийной инфекции. Метод обладает недостаточной чувствительностью, интерпретация результатов основана на субъективной оценке. Метод не применяется для материала, полученного неинвазивным способом (моча, эякулят, отделяемое влагалища, экстрагенитальные локализации), что может значительно снижать выявляемость при скрининге бессимптомных носителей.

Иммунологические исследования. Любая инфекция, вызванная родом

Chlamydia, сопровождается быстрым образованием антител к родоспецифическому для всех липополисахаридному антигену, который может быть выявлен ИФА. Любое иммунологическое исследование, проводимое без использования ПЦР, носит ретроспективный характер. Раннее интенсивное лечение может угнетать синтез антител, приводя к

561

562

Микоплазмы чрезвычайно плеоморфны и могут принимать форму как типичных округлых клеток, так и филаментоподобных структур («mycos» – гриб и «plasma» – форма), где одна цитоплазма объединяет несколько геномов. Отсутствие ригидной клеточной стенки дало название классу – Mollicutes («mollis» – мягкий, «cutes» –кожа).

Микоплазмы широко распространены в природе. Человек является хозяином, как минимум, 16 видов микоплазм. Наибольшее клиническое значение имеют 5 видов микоплазм, из которых 4 вида – M.genitalium, M.hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum – имеют тропность к эпителию урогенитального тракта.

Наиболее часто в клиническом материале, полученном из урогенитального тракта, выделяют M.hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum, которые растут на специальных питательных средах. Для обнаружения M.genitalium используется ПЦР, так как данный возбудитель относится к труднокультивируемым видам.

Различают орофарингеальные и генитальные виды микоплазм. К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида: Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Для других видов микоплазм патогенность строго не доказана.

Широкое распространение микоплазм среди здоровых женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их в качестве комменсалов в составе нормального вагинального биоценоза, способных при определенных условиях вызывать:

•Уретрит.

•Цервицит.

•Вагинит.

•Спонтанные аборты и преждевременные роды.

•Послеабортные и послеродовые осложнения.

•Рождение детей с низкой массой тела.

•Бронхолегочную дисплазию у новорожденных с низким весом.

•Нарушение микробиоценоза влагалища.

•ВЗОМТ.

•Мужское и женское бесплодие.

Колонизация новорожденных генитальными микоплазмами происходит при прохождении через родовые пути, причем в первый год жизни количество микроорганизмов уменьшается. В пубертатном возрасте генитальные микоплазмы у девочек выявляются в 5222% случаев, а у мальчиков – гораздо реже. Существует мнение, что активная колонизация микоплазмами урогенитального тракта происходит только с началом половой жизни, на фоне гормональных изменений вследствие повышения влияния эстрогенов и прогестерона.

Частота колонизации M.hominis, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50%, а Ureaplasma spp. – от 11 до 80% и чаще обнаруживаются у лиц с повышенной половой активностью, женщин, занимающихся коммерческим сексом, мужчин, предпочитающих секс с мужчинами, больных ИППП, а также при беременности.

Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,522 раза, и зависит, вероятно, либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме беременной, в частности, от состояния иммунологической реактивности макроорганизма.

563

564

Аналитическая чувствительность ПЦР2диагностики выше таковой для культуральных методов, а диагностическая чувствительность составляет 952100%. Важной особенностью ПЦР для выявления микоплазм урогенитального тракта является возможность количественного анализа. Кроме того, в отличие от микробиологического посева, ПЦР позволяет проводить видовую дифференцировку уреаплазм. В связи с тем, что концентрация микоплазм урогенитального тракта важна для построения дальнейшей тактики ведения пациентов, рекомендуется проведение количественного анализа, в то время как более дешевый качественный метод подходит для скрининга.

Принципы интерпретации результатов количественного анализа

Для проведения количественного анализа необходимо получить определенное количество материала – 1 мл или 1 грамм. Если для исследования объемных материалов (кровь, спинномозговая жидкость, моча, сперма, секрет предстательной железы) это не представляет трудностей, то для забора отделяемого из половых органов (уретра, влагалище, цервикальный канал) это весьма проблематично, особенно если производить забор у бессимптомных лиц при отсутствии у них выделений. Поэтому соскоб со слизистой уретры, влагалища, шейки матки помещается

вопределенное количество транспортной среды, например, 1 мл. Однако необходимо учитывать уникальную особенность генитальных микоплазм – адгезию, т.е. плотное прикрепление их к эпителиальным клеткам. Микоплазмы не живут в отделяемом мочеполовых органов – они паразитируют на эпителиальных клетках, часть из которых может попасть в просвет уретры или влагалища. Адгезия микоплазм к эпителиальным клеткам создает сложности для их количественного определения, потому что при исследовании клинического материала мы определим лишь количество микроорганизмов, которое попало в просвет половых органов вместе с отслаивающимся эпителием, а не истинную микробную обсемененность.

Оценить обсемененность генитальными микоплазмами слизистой урогенитального тракта можно, пересчитав количество копий возбудителя на количество клеток эпителия, попавших в клинический материал. При этом значения ДНК выявляемых возбудителей и ДНК человека, полученные

впрограммном обеспечении прибора, используются для расчета концентрации ДНК данных возбудителей в каждом образце, в расчете на 100 тыс. клеток.

Предварительно необходимо оценить концентрацию ДНК клеток человека: в исследуемых образцах соскобов из уретры и цервикального канала это значение должно превышать 1000 и 500 геномных эквивалентов человека на реакцию для женщин и мужчин соответственно (в случае использования в качестве клинического материала образцов мочи и секрета предстательной железы количество клеток может быть ниже). ДНК человека является дополнительным эндогенным контролем, отражающим качество получения клинического материала и плотность обсемененности данными микроорганизмами клеток слизистой. Количество клеток

человека ниже указанного значения не позволяет адекватно интерпретировать результаты теста, что может быть критерием отказа лаборатории от клинического материала.

Таким образом, количественная оценка содержания микоплазм возможна

вдвух вариантах:

565

566

Метод: реакция амплификации с детекцией продуктов ПЦР «по конечной точке».

Тест системы: ДНК2Технология (Россия).

Анализатор: амплификатор «Терцик» (ДНК2технология, Россия), детектор флуоресценции «Джин» (ДНК2технология, Россия).

Аналитические характеристики: Чувствительность: 2000 копий/мл. Специфичность: 99%.

Референтные значения в лаборатории Синэво Украина:

«Не обнаружена»/»Обнаружена».

КОД 3017. ПЦР. Mycoplasma hominis (у/г соскоб, качественное определение)

КОД 3093. ПЦР. Mycoplasma hominis (сперма, качественное определение)

КОД 3094. ПЦР. Mycoplasma hominis (секрет простаты, качественное определение)

M.hominis определяется в вагинальном отделяемом 50260% практически здоровых женщин в низком количественном содержании и коррелирует с количеством половых партнеров. При бактериальных вагинозах частота и количественное содержание M.hominis увеличивается.

Назначение анализа: выявление ДНК Mycoplasma hominis в клиническом материале.

Принцип метода: Выделение ДНК Mycoplasma hominis из клинического материала; проведение реакции амплификации с детекцией продуктов ПЦР «по конечной точке».

Материал: соскобы (мазки) со слизистых оболочек урогенитального тракта, секрет предстательной железы, эякулят, осадок клеток первой порции утренней мочи.

Анализатор: амплификатор «Терцик» (ЗАО «НПФ ДНК2технология», Россия), детектор флуоресценции «Джин» (ЗАО «НПФ ДНК2технология», Россия).

Аналитические характеристики:

•Чувствительность: 2000 копий/мл.

•Специфичность: 97,2%.

Референтные значения в лаборатории Синэво – качественный анализ.

КОД 3016. ПЦР. Mycoplasma genitalium (у/г соскоб, качественное определение)

КОД 3091. ПЦР. Mycoplasma genitalium (сперма, качественное определение)

КОД 3092. ПЦР. Mycoplasma genitalium (секрет простаты, качественное определение)

Несмотря на то, что M.genitalium была описана относительно недавно (в 1981 г.), к настоящему времени уже накоплено достаточное количество данных, доказывающих роль этого микроорганизма в развитии инфекций органов репродукции у мужчин и женщин. Показано, что M.genitalium встречается у 13,6% мужчин, отмечающих симптомы уретрита (в 88%

567

568

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

КОД 2039. Кардиолипиновые антитела (VDRL)

КОД 2040. Суммарные антитела к Treponema pallidum

Сифилис – это инфекционное и контагиозное заболевание, вызываемое бледной спирохетой (Treponema pallidum), патогенной спирохетой, которая передается при половом контакте или трансплацентарным путем, исключи2 тельно через контакт через кровь (укусы, переливание крови).

Клинические аспекты. После контакта возбудитель быстро распространяет2 ся через лимфатическую систему. Инкубационный период составляет от 15 дней до 3 месяцев. При отсутствии интеркуррентной антибиотикотерапии, которая «обезглавливает» сифилис, болезнь постепенно закрепляется в орга2 низме и может проявляться различными клиническими симптомами, что клас2 сифицируется как ранний сифилис (инфекционный) и поздний сифилис (неин2 фекционный). Каждая из 2 стадий может включать следующие клинические формы:

2 первичный, вторичный сифилис и ранний латентный сифилис (в ходе раннего сифилиса);

2 поздний латентный сифилис и различные формы третичного сифилиса (в ходе позднего сифилиса).

Первичный сифилис проявляется клинически наличием шанкра и адено2 патиями. Шанкр может персистировать от 2 до 6 недель и может регресси2 ровать спонтанно при отсутствии специфического лечения.

Вторичный сифилис проявляется клинически кожно2слизистой сыпью (туловища, лица, ладоней, подошвы), что иногда сопровождается следую2 щими проявлениями: лихорадка, боль в суставах, полиаденопатии, гепатит, увеит. Клинические признаки возникают в период от 6 недель и до 6 меся2 цев после появления твердого шанкра. Высыпание может длиться от не2 скольких дней до нескольких недель. При отсутствии специфического лече2 ния высыпание может происходить в несколько этапов, прерываясь бес2 симптомными периодами длительностью в 122 года. Отмечена возможность самопроизвольной регрессии сыпи в отсутствие лечения.

Ранний латентный сифилис и поздний латентный сифилис – это ста2 дии, которые протекают без клинических симптомов. Диагностика заболе2 вания в период таких молчащих клинических стадий невозможна без помо2 щи серологических тестов. Именно существование безманифестных пери2 одов составляет основную диагностическую трудность.

Третичный сифилис проявляется клинически за счет определений симп2 томатики: кожной (гуммы), неврологической (спинная сухотка, прогрессив2 ный паралич), сердечно2сосудистой (сифилитическая аорта, аневризма аор2 ты, коронарный стеноз). Признаки появляются в периоде от 4 до 40 лет с мо2 мента возникновения первоначального шанкра. Случаи третичного сифили2 са редки в наше время и особенно в промышленно развитых странах, где люди часто используют интеркуррентную терапию антибиотиками.

Врожденный сифилис. Риск трансплацентарной передачи инфекции спирохеты Treponema pallidum повысил важность в определении заболева2 ния у беременных женщин. Интерпретация результатов иммунологических тестов у беременной женщины затрудняется из2за возможности ложнополо2 жительных реакций, связанных с беременностью. При трансплацентарной передаче заболевания существуют следующие возможные развития: при2

569

570