стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
521
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
КОД 9360. Лабораторная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) занимает пятое место среди самых распространенных видов рака. В мире регистрируется 626000 новых случаев в год (2008), находится на третьем месте среди причин смерти, связанных с онкологическим заболеванием. В настоящее время ГЦК является ведущей причиной смерти среди пациентов с циррозом печени, а скорость заболеваемости ГЦК продолжает расти. Кроме того, показатель пятилетней выживаемости для ГЦК в течение 199622004 составлял 11,7%. Программа скрининга ГЦК и наблюдения за пациентами из групп риска повышает применимость лечебной терапии. Таким образом, раннее выявление ГЦК имеет первостепенное значение для улучшения результатов лечения и наблюдения. Включение онкомаркеров ГЦК в качестве дополнительного инструмента наблюдения ГЦК увеличивают вероятность обнаружения ГЦК на ранних стадиях. Онкомаркеры AFP2L3 (лектин2 реактивный АФП) и DCP (des2gamma2carboxy2prothrombin) показали себя высокоспецифичными детекторами для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы. Их комбинированное использование помогает выявлять ранний гепатоцеллюлярный рак. В дополнение к рутинному онкомаркеру гепатоцеллюлярной карциномы АФП (альфа2фетопротеину) два новых маркера AFP2L3 и DCP повышают возможность раннего выявления ГЦК. Пациентов группы риска развития ГЦК (фиброз печени, обусловленный, прежде всего, вирусными гепатитами В и С) необходимо обязательно включать в программу скрининга раннего гепатоцеллюлярного рака. Мультицентровое исследование (2008, США) показало высокую выявляемость ранних стадий ГЦК у пациентов с фиброзом 324 стадии. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), следует проводить скрининг пациентов с 62месячным интервалом с использованием УЗИ. Тем не менее, УЗИ малочувствительно для обнаружения мелких ГЦК у пациентов с поздними стадиями цирроза печени. Чувствительность АФП2L3 и DCP остаются высокими даже при опухоли < 2 см. Значения ГЦК2биомаркеров могут быть использованы со стандартной интерпретацией значений в сочетании с УЗИ для выявления ранних стадий ГЦК. По результатам 6 клинических мультицентровых исследований, в которых использовались АФП, АФП2L3 и УЗИ, включавших от 140 до 1069 пациентов с циррозом печени, развившимся как осложнение ВГВ или ВГС, показано проведение скрининга каждые 6 месяцев. Такой интервал имеет преимущество перед ежегодным обследованием с целью выявления ГЦК малых размеров. Кроме того, доказано, что нет различий между результатами скрининга, проводимого каждые 3 или каждые 6 месяцев.
AFP L3 является гликопротеином, который в норме вырабатывается печенью плода. AFP2L3 является изоформой альфа2фетопротеина, имеющей дополнительный остаток фукозы. AFP2L3 изоформа взаимодействует с лектин2агглютинином чечевицы пищевой (Lens culinaris). Исследования показали, что AFP2L3 распространен именно у больных с ГЦК.
AFP2L3% – это отношение AFP2L3 к уровню альфа2фетопротеина в процентах. AFP2L3% используется как онкомаркер ГЦК в странах, где выявление и наблюдение ГЦК были приоритетом десятилетиями – Япония, США.
DCP является незрелой формой коагулированного белка протромбина, также известен как белок PIVKA2II (proteins induced by vitamin K absence or antagonist2II). В нормальной печени предшественник протромбина подвергается посттрансляционному карбоксилированию перед выбросом в
522
периферическую кровь. Ответственная за данную модификацию витамин К2зависимая карбоксилаза отсутствует в клетках ГЦК. Не подвергшаяся карбоксилированию форма протромбина (DCP) экспрессируется и может быть использована в качестве онкомаркера ГЦК.
Комбинированное использование AFP L3 и DCP
Многие исследования показали, что AFP2L3 и DCP (в качестве независимых маркеров) и совместное использование этих биомаркеров эффективно для раннего выявления ГЦК. Исследование, в том числе 685 больных с ГЦК, показывает AFP2L3 и DCP по2видимому представляют собой особенности прогрессирования опухоли у больных с ГЦК. Исследования, проведенные Японским обществом гепатологии, показали чувствительность AFP2L3 или DCP в отдельности для обнаружения небольших ГЦК (диаметром менее 3 см) от 22,2 до 42,9%, в то время как при комбинированном использовании AFP2L3 и DCP чувствительность составила 41,7266,7%. Специфичность для сочетания данных 2 тестов составляла 89,5289,8%. Комбинация этих анализов является практичным эффективным диагностическим инструментом, и удобна тем, что сывороточные уровни АФП2L3 и DCP могут быть определены из одного образца сыворотки на одном анализаторе.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается стабильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может храниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: жидкофазный иммуноферментный анализ, сочетаемый с электрофоретическим разделением комплексов на микрофлюидные каналы с флюоресцентным определением.
Анализатор: μTASWako i30 (Япония).
Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: AFP L3%: < 5% – низкий риск; < 5210% – средний риск; > 10% – высокий риск. DCP: < 7,5 нг/л.
Основные показания к назначению анализа: Оба теста – AFP2L3 и DCP – предназначены для использования в лабораторной диагностике как помощь в оценке риска развития ГЦК у пациентов с хроническими заболеваниями печени в сочетании с другими лабораторными данными, данным инструментальных исследований и клинической оценки. Пациенты с повышенным уровнем AFP2L3 (> 10%) имеют высокий риск развития ГЦК в течение ближайших 21 месяцев и должны участвовать в интенсивном мониторинге в соответствии с действующими практическими онкологическими рекомендациями.
Интерпретация результатов
Если уровень биомаркеров находится в пределах референтных значений, риск ГЦК низкий.
Значения AFP2L3% имеют градацию (AFP2L3% < 5% – низкий риск; < 5210% – средний риск; > 10% – высокий риск).
Если уровень превышает верхний порог референтных значений, риск наличия или развития ГЦК высокий.
Дез2гамма2карбоксипротромбин (DCP) представляет собой относительно новый тест, который может быть использован параллельно с визуализирующей инструментальной диагностикой, а также вместе с общим альфа2фетопротеином (АФП) и/или AFP2L3%. Тест разработан для выявления гепатоцеллюлярного рака (ГЦК) у пациентов с хроническим
523
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
заболеванием печени. Тест DCP не считается заменой для исследований AFP или AFP2L3%, но дает врачу дополнительную информацию. В комбинации тесты DCP, AFP, AFP2L3% позволяют диагностировать ГЦК на самых ранних стадиях и, в целом, отражают наличие опухоли, и степень ее распространения/объем опухолевой ткани. Не каждая гепатоцеллюлярная карцинома будет производить DCP. Если DCP выявлен первоначально у больных с ГЦК (на этапе диагностики), то он может быть использован в качестве инструмента мониторинга. DCP может быть назначен вместе с АФП для оценки эффективности лечения ГЦК и использоваться в качестве средства мониторинга для выявления рецидива рака. DCP не является максимально специфичным биомаркером, чтобы использовать его для скрининга населения для выявления риска развития ГЦК, однако является доказанным инструментом диагностики для использования в группе риска (больные ХГВ и ХГС). Когда уровень онкомаркеров DCP, АФП и/или AFP2 L3% повышается у лиц с хроническими заболеваниями печени, это указывает на высокую вероятность наличия ГЦК или прогнозирует развитие опухоли в ближайшее время.
Снижение концентрации онкомаркеров у пациентов, страдающих ГЦК и получающих лечение, является подтверждением адекватного ответа на терапию. Постоянный уровень онкомаркеров или рост концентрации после лечения свидетельствуют о неэффективности лечения. Пациент может иметь ГЦК без повышения значения DCP. Опухоль может не экспрессировать DCP или концентрация онкомаркера недостаточна для оценки.
524
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
КОД 9313. ПЦР. Генетика. HLA В27 (качественное определение)
HLA B27 – это антиген, который определяют для дифференциальной диагностики аутоиммунных болезней. Он выявляется у 90% больных анкилозирующим спондилитом и синдромом Рейтера, а также при некоторых других аутоиммунных патологиях.
HLA В7 – это антиген, который также связан с риском развития анкилозирующего спондилоартрита, но его выявляют и при других, не аутоиммунных заболеваниях.
Тест на HLA B27 – это генетический тест. У пациентов, страдающих воспалительным артритом позвоночника и суставов (не остеоартритом), наличие HLA2B27 свидетельствует о наличии заболевания из группы серонегативных спондилоартропатий. Данная группа включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит, болезнь Рейтера. HLA2B27 присутствует у 90% людей, страдающих АС, однако ген может присутствовать и у людей, не страдающих артритом или воспалением.
Материал: венозная кровь. Пробирка: вакутайнер с ЭДТА. Метод: ПЦР в режиме Real2time.
Анализатор: ДТ296.
Тест системы: ДНК2Технология (Россия).
Основные показания к назначению анализа:
1.Диагностика наследственной формы анкилозирующего спондилита.
2.Дифференциальная диагностика неполной формы синдрома Рейтера (без уретрита или увеита) с гонококковым артритом или синдрома Рейтера, сопровождающегося тяжелым артритом.
3.Обследование больных с ювенильным ревматоидным артритом.
4.Предрасположенность к целиакии.
5.Предрасположенность к артриту.
6.Предрасположенность к болезни Бехтерева.
Интерпретация результатов: Было обнаружено, что наблюдается высокая степень корреляции между антигенами HLA2В7 и B27 и аллергическими заболеваниями, при которых гиперчувствительность проявляется как повышенное образование антител класса IgE.
Заболевания, при которых определяется антиген HLA B27:
•Анкилозирующий спондилоартрит.
•Синдром Рейтера.
•Ювенильный ревматоидный артрит.
•Псориатический артрит.
•Хронические заболевания кишечника, протекающие с сакроилеитом и спондилитом.
•Увеит и реактивный артрит, вызванные Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp.
527
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
КОД 9322. ПЦР. Генетика. Интерлейкин 28B (ИЛ 28, IL 28B)
Вирусный гепатит С был объявлен Европейской ассоциацией по изучению печени излечимым заболеванием. Это означает, что после назначения ограниченного по времени однократного курса лечения противовирусными препаратами достигается элиминация вируса из крови (так называемый устойчивый вирусологический ответ (УВО)), нормализация биохимических показателей крови, улучшение состояния печени по данным УЗИ и эластометрии (снижение показателей фиброза вплоть до нормальных значений). Однако УВО достигается не всегда. Кроме того, среди пациентов, прошедших курс стандартной противовирусной терапии, возможны рецидивы заболевания. В этих случаях назначаются повторные курсы лечения, которые часто приводят к достижению УВО. Отсутствие адекватного анализа, позволяющего подтвердить выздоровление, а именно удаление вируса не только из крови, но и из печеночных клеток, заставляет гепатологов искать те факторы, которые влияют на прогноз эффективности лечения. К ним относятся факторы вируса (его генотип) и факторы хозяина. Среди этих факторов есть те, на которые нельзя влиять (пол, возраст, длительность заболевания, состояние печени на момент начала лечения), а также факторы, которые можно изменить (например, масса тела и особенности метаболизма). Как показали исследования последних лет, особое влияние на результат лечения, а также возможность самостоятельного выздоровления при заражении вирусом гепатита С, оказывают генетические факторы, особенно полиморфизм гена интерлейкина 28В. Интерлейкин 28В является представителем интерферонов2лямбда, или интерферонов 3 типа, обладающих сильным противовирусным действием и подавляющих репликацию вируса гепатита С. Был изучен полиморфизм гена интерлейкина 28В, связанный с устойчивым вирусологическим ответом. При определенных генотипах достижение устойчивого вирусологического ответа достигается в 2 раза чаще. Для оценки прогноза гепатита С чаще всего используются два основных полиморфизма: rs12979860 и rs8099917. В зависимости от нуклеотидов в этих локусах, выделены аллели C (цитозин), T (тимин), G (гуанин) и соответствующие генотипы: для аллели rs12979860 – СС, СТ, ТТ, а также ТТ, ТG, GG для аллелей rs8099917. Получены данные, что
528
генотип интерлейкина 28В является независимым и наиболее достоверным фактором, влияющим на частоту раннего и устойчивого вирусологического ответа на ПВТ среди других факторов прогноза. При этом полиморфизмы rs12979860 отвечают за получение ответа, а полиморфизмы rs8099917 тесно связаны с отсутствием ответа на ПВТ. Более успешные результаты ПВТ получены у больных с генотипами СС rs1297960 и ТТ rs8099917 – более 70%, по сравнению с генотипами rs1297960 СТ и ТТ и генотипами rs8099917 GT и GG – около 30%. Определение полиморфизма интерлейкина 28В позволяет прогнозировать вероятность достижения УВО с чувствительностью более 60% и специфичностью около 80%. Благоприятными аллелями являются rs1297960 CC и rs8099917 ТТ. Все другие генотипы определяют отрицательный прогноз. Благоприятные генотипы часто ассоциируются с большей воспалительной активностью и стадией фиброза. Кроме того, отмечена связь полиморфизма rs12979860 с возникновением гепатоцеллюлярной карциномы. Носительство этого аллеля расценивается как независимый фактор риска в сочетании с другими известными факторами риска. Определение генотипа интерлейкина 28В и учет других неблагоприятных факторов прогноза противовирусной терапии позволяет искать пути повышения эффективности лечения сразу при назначении терапии. Было показано, что увеличение дозы интерферона в 2 раза у пациентов с неблагоприятным генотипом интерлейкина 28В увеличивало эффективность лечения и снижало количество рецидивов значительно в меньшей степени, чем увеличение длительности лечения до 72 недель. Более того, у больных с благоприятным генотипом и быстрым вирусологическим ответом возможно укорочение сроков лечения до 24 недель. Таким образом, связь генотипов интерлейкина 28В с достижением устойчивого вирусологического ответа достоверна. Изучение полиморфизма гена интерлейкина 28В наряду с другими факторами прогноза дает возможность более четко определить прогноз течения инфекции и эффективность лечения. Это важный шаг к индивидуализированной противовирусной терапии, позволяющий индивидуально определять сроки лечения и дозы препаратов.
Основную роль при инфицировании гепатитом С играют две однонуклеотидные замены:
2 замена цитозина на тимин (C > T), имеющая обозначение rs12979860; 2 замена тимина на гуанин (T > G), имеющая обозначение rs8099917. Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с ЭДТА. Метод: ПЦР в режиме Real2time.
Анализатор: ДТ296.
Тест системы: ДНК2Технология (Россия).
Интерпретация результатов: У носителей генотипа rs12979860 С/С
наблюдается повышение в два раза вероятности положительного ответа на лечение интерфероном и рибавирином, при этом эффективность лечения в действительности напрямую не связана с расой или национальностью – просто афроамериканцы более часто являются носителями генотипа Т/Т, чем европейцы и восточные азиаты. Также генотип С/С преимущественно выявляется среди людей со спонтанным разрешением инфекции, иммунная система носителей аллелей С/С более склонна самостоятельно побеждать вирус. Интересно, что при генотипе С/С вирусная нагрузка (количество вируса в крови) до лечения выше, чем у носителей аллелей Т/Т [Kempuraj D. at all, 2004].
529
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Генотип rs8099917 Т/Т связан со спонтанным разрешением инфекции, независимо от лечения [Grebely J.at all, 2010]. Аллель G в rs8099917 является аллелем риска, и ассоциирован с низким уровнем ответа на терапию пегилированным интерфероном и рибавирином [Grebely J. at 2009, Rauch A. at all, 2010].
Полиморфизм |
Генотип |
ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕНОТИПА |
|||
IL28B |
С/С |
2 Возможно спонтанное |
|||
C > T [rs12979860] |
|
разрешение инфекции |
|||
|
|
|
2 Около 80% пациентов с ХГС отвечают |
||
|
|
|
на лечение |
||
|
|
|
2 Характерна высокая вирусная |
||
|
|
|
нагрузка |
||
|
|
С/Т |
20240% пациентов с ХГС отвечают на |
||
|
|
|
лечение |
||
|
|
Т/Т |
20225% пациентов с ХГС отвечают на |
||
|
|
|
лечение |
||
IL28B |
Т/Т |
Возможно спонтанное разрешение |
|||
T > G [rs8099917] |
|
инфекции |
|||
|
|
G/T |
Сниженный ответ на терапию |
||
|
|
|
интерфероном и рибавирином |
||
|
|
G/G |
Низкий ответ на терапию |
||
|
|
|
интерфероном и рибавирином |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
530