стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: проточная цитофлюориметрия. Анализатор: BioPlex 2200.
Тест системы: BioRad (США).
Интерпретация результатов:
менее 0.4 – отрицательный Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
Антитела IgG к CMV (индекс антител):
До 0.8 – отрицательный результат. Больше 1.1 – положительный результат. 0.9 2 1.0 – сомнительный результат.
Антитела IgМ к CMV (индекс антител):
До 0.8 – отрицательный результат. Больше 1.1 – положительный результат. 0.9 2 1.0 – сомнительный результат.
Авидность IgG (%):
Менее 40 – низкая авидность. от 40 до 60 – средняя авидность. Более 60 – высокая авидность.
2 отрицательный результат – отсутствие первичного инфицирования. В случае пренатального скрининга беременных женщин – повторить опреде2 ление антител класса IgG на 4 месяце беременности;
2 слабоположительный результат – рекомендуется повторить определение через 122 недели;
2 положительный результат указывает на перенесенное воздействие цито2 мегаловируса и рекомендуется провести исследование на определение авидности к ЦМВ.
Получение отрицательного результата исключает первичную инфекцию и считается, что у беременных женщин существует минимальный риск врож2 денных инфекций у плода, и нет необходимости в проведении дальнейших исследований, но данное решение принимается только лечащим врачом акушером2гинекологом. Обнаружение IgM антител в течение первой недели жизни у новорожденного ребенка может использоваться как наличие иссле2 дования в диагностике врожденной ЦМВ инфекции.
Интерферирующие факторы: на ранней стадии острого инфицирования цитомегаловирусом возможно получение отрицательного результата по на2 личию IgG антител. Для диагностики реактивации инфекции у иммуноослаб2 ленных пациентов необходимо использовать молекулярные методы (ПЦР). Образцы, содержащие антиядерные антитела или другие типы антиткане2 вых антител, могут выдать положительные неспецифические результаты, а гетерофильные антитела в сыворотке крови больных могут взаимодейство2 вать с иммуноглобулинами, входящими в комплект компонентов, и давать неубедительные результаты в определении с помощью хемилюминесцен2 ции. Увеличение уровня антицитомегаловирусных антител IgG и IgM конста2 тировалось и у пациентов, инфицированных вирусом кори, герпеса и виру2 сом ветряной оспы, в связи с перекрестной реактивностью, характерной се2 мейству вирусов герпеса. Кроме того, пациенты с острой инфекцией виру2
411
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
са Эпштейна2Барр подвержены возможности давать перекрестную реакцию с цитомегаловирусом. Отсутствие антител IgM не исключает возможности врожденной инфекции (10230% инфицированных новорожденных не выра2 батывают специфических антител IgM), тем самым выделение вируса с мо2 чой в течение первой недели жизни остается лучшим способом диагности2 ки врожденных инфекций.
Цитомегаловирусная инфекция
(качественный анализ)
КОД 3006. ПЦР. Цитомегаловирус (соскоб, качественное определение)
КОД 3007. ПЦР. Цитомегаловирус (кровь, качественное определение)
КОД 3045. ПЦР. Цитомегаловирус (буккальный соскоб, качественное определение)
КОД 3047. ПЦР. Цитомегаловирус (слюна, качественное определение)
КОД 3048. ПЦР. Цитомегаловирус (моча, качественное определение)
КОД 3049. ПЦР. Цитомегаловирус (ликвор, качественное определение)
КОД 3087. ПЦР. Цитомегаловирус (ротоглоточный соскоб, качественное определение)
Цитомегаловирусная инфекция (CMV) – это широко распространённое вирусное поражение организма, которое относится к оппортунистическим инфекциям, протекающим обычно латентно. Клинические проявления наблюдаются на фоне физиологических иммунодефицитных состояний (дети первых 325 лет жизни, беременные – чаще во 2 и 3 триместре), а также у лиц с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитами (ВИЧ2 инфекция, применение иммунодепрессантов, онкогематологические заболевания, химиотерапия, диабет и т.п.). CMV широко распространен среди здоровых людей. Антитела к CMV выявляют у 20240% подростков западноевропейских стран, и у 80% дошкольников африканских и азиатских стран. К возрасту 35 лет эти антитела выявляют уже у 50255% людей. Около 100% населения развивающихся стран IgG2позитивны. Доля IgG2 позитивных женщин детородного возраста варьирует от 40% до 90% в зависимости от региона, возраста и социального статуса. ЦМВ выделяется из мочи, слюны 0,322,3% новорожденных детей в мире (1% – США, 0,3% – Германия). В зависимости от возраста, социального статуса вирус выделяется из слюны, мочи, цервикального секрета у 10240% обследованных женщин, не имеющих клинических симптомов. У 40295% пациентов с ВИЧ2инфекцией на поздних стадиях развивается активная ЦМВ2инфекция, у 35290% реципиентов органов развивается интерстициальная пневмония, вызванная ЦМВ.
412
Формы ЦМВ инфекции
1.Латентная – вирус находится в клетках2депо, не реплицируется и не обнаруживается прямыми лабораторными методами.
2.Субклиническая персистирующая – вирус локально реплицируется при преходящем ослаблении иммунитета, отмечаются неспецифические симптомы вирусной инфекции (лихорадка, слабость, головная боль).
3.Субклиническая генерализованная – вирус активно реплицируется на фоне длительного угнетения иммунитета и обнаруживается в крови, концентрация вируса в крови коррелирует с выраженностью симптомов.
4.Клинически выраженная или манифестная – поражение внутренних органов, концентрация вируса в крови высокая.
Клиническое значение
Улюдей с нормальным иммунитетом CMV2инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно.
Уздоровых лиц:
•мононуклеозоподобный синдром.
Улиц с ослабленным иммунитетом:
•поражение глаз, легких, пищеварительной системы и головного мозга, вплоть до летальных исходов.
При заражении плода во время беременности:
•врожденная цитомегаловирусная инфекция. Осложнения:
•отставание в умственном развитии;
•нейросенсорная тугоухость.
В20230% случаев манифестного течения CMV2инфекции возможен летальный исход.
Врожденная CMV2инфекция наблюдается почти исключительно у детей, матери которых во время беременности впервые заражаются CMV. При этом во время беременности CMV2инфекция передается плоду в 20240% случаев, из них только у 10215% плодов определяются клинические проявления заболевания, а вероятность развития осложнений среди детей с клиническими проявлениями не превышает 15%. Это означает, что возможность развития тяжелых осложнений у ребенка невелика, и проведение инвазивных диагностических процедур без предварительного скрининга не показано.
Источник инфекции – человек, выделяющий вирус. Контагиозность ЦМВ невысока, для инфицирования необходим тесный контакт с инфекционными секретами.
Путь передачи – трансплацентарный, перинатальный, при грудном вскармливании, трансфузионный, половой. Высокая частота инфицирования при тесном контакте – между половыми партнерами, между детьми в детском саду, дошкольниками и их нянями.
Выделение вируса – у инфицированных может периодически (до года) экскретироваться из слюны, мочи, спермы, цервикального секрета, грудного молока.
Особенности ЦМВ2инфекции:
1.Способность вируса к персистенции в моноцитах крови, эндотелии, лимфоидных органах у здоровых людей.
2.Реактивация у иммунодефицитных лиц, приводящая к тяжелым патологиям.
413
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
3. Тропность к различным тканям, полиорганность поражений. Иммунологический метод диагностики CMV во время беременности
позволяют очертить круг пациенток высокого риска передачи CMV плоду. Выделение вируса вирусологическими методами из амниотической
жидкости (АЖ) обладает низкой чувствительностью (50%), но специфичность метода составляет 100%, т.е. и прогностическое значение положительного результата – 100%, что очень важно для определения тактики дальнейшего ведения беременности (вплоть до прерывания).
ПЦР проводится для определения вируса как в амниотической жидкости, так и в крови плода. Показано, что определение вируса в пуповинной крови малоинформативно, а детекция CMV в амниотической жидкости методом ПЦР обладает чувствительностью 100% и специфичностью 83,3%, т.е. прогностическое значение отрицательного результата составляет 100%, что особенно важно в связи с тяжелыми осложнениями, которые может вызывать CMV. Очевидно, что для прямого выявления CMV в амниотической жидкости и пуповинной крови (получение этих типов клинического материала связано с проведением инвазивных процедур) идеально сочетание вирусологических и молекулярно2биологических методов, которые в комбинации позволяют достичь диагностической чувствительности и диагностической специфичности, равной 100%.
В настоящее время есть данные, свидетельствующие о корреляции концентрации вируса в амниотической жидкости и вероятности развития осложнений у ребенка, т.е. после обнаружения вируса качественным методом целесообразно проведение количественного исследования методом ПЦР.
|
Методы диагностики ЦМВ инфекции |
|
|
Мишень |
Назначение |
|
IgG |
Защитные антитела, латентная инфекция |
|
Титр IgG |
Нарастание не всегда наблюдается при первичной или |
|
|
реактивированной инфекции, снижение не строго |
|
|
соответствует снижению концентрации антигена |
|
|
|
|
IgM |
Первичная инфекция, реактивация, реинфекция |
|
IgG2авидность |
Индекс авидности указывает на давность инфекции |
|
Изоляция вируса |
В моче, слюне, цервикальных соскобах – активная |
|
в культуре |
персистентная инфекция (локализированная) |
|
(НИФ р72) |
|
|
Выявление |
В крови – активная генерализированная инфекция, риск |
|
рр652антигена |
развития манифестной инфекции |
|
ДНК ЦМВ (ПЦР) |
|
|
Концентрация ДНК |
Прогноз развития манифестной ЦМВ2инфекции, |
|
в крови, ликворе |
мониторинг лечения |
|
(ПЦР) |
|
Диагностические маркеры ЦМВ инфекции
Форма |
Серологические |
Вирусологические |
Клинические |
|
маркеры |
маркеры |
маркеры |
Первичная ЦМВИ |
IgM+/2, IgG2/+, |
Вирус в соскобе, |
В 10220% случаев |
|
Low Av (< 0,2) |
моче, слюне, крови |
лихорадка, слабость, |
|
|
|
мононуклеоз |
Латентная |
IgG+ |
Вирус не |
Нет |
|
High Av (> 0,3) |
обнаруживается |
|
414
Персистентная |
IgG+ |
Вирус в соскобе, |
Нет |
|
High Av (> 0,3) |
моче, слюне |
|
Возвратная |
IgM+/2, IgG+ |
Вирус в соскобе, |
Лихорадка, слабость, |
ЦМВИ |
High Av (> 0,3) |
моче, слюне, |
мононуклеоз |
(реактивация, |
|
крови |
|
реинфекция) |
|
|
|
Активная |
IgM+/2, IgG+ |
Вирус в крови |
Поражение внутренних |
манифестная |
High Av (> 0,3) |
(высокая |
органов (гепатит, |
ЦМВИ |
|
концентрация) |
пневмония, |
|
|
|
энтероколит, |
|
|
|
менингоэнцефалит, |
|
|
|
хориоретинит) |
Метод: ПЦР качественный анализ.
Принцип метода: Выделение ДНК цитомегаловируса из клинического материала; проведение реакции амплификации с детекцией продуктов ПЦР «по конечной точке».
Анализатор: амплификатор «Терцик» (ДНК2технология, Россия), детектор флуоресценции «Джин» (ДНК2технология, Россия).
Тест системы: ДНК2технология, Россия.
Аналитические характеристики: Чувствительность: 200 копий/мл. Специфичность: 98%.
Основные показания к назначению анализа: выявление ДНК цитомегаловируса в клиническом материале.
Референтные значения лаборатории СИНЭВО Украина:
«Не обнаружен»/»Обнаружен».
Цитомегаловирусная инфекция (количественный анализ)
КОД 3028. ПЦР. Цитомегаловирус (соскоб, количественное определение, Real time)
КОД 3029. ПЦР. Цитомегаловирус (кровь, количественное определение, Real time)
КОД 3046 ПЦР. Цитомегаловирус (буккальный соскоб, количественное определение, Real time)
КОД 3050. ПЦР. Цитомегаловирус (слюна, количественное определение, Real time)
КОД 3051. ПЦР. Цитомегаловирус (моча, количественное определение, Real time)
КОД 3088. ПЦР. Цитомегаловирус (ротоглоточный соскоб, количественное определение)
Метод: ПЦР количественный анализ.
Принцип метода: Выявление CMV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно2флуоресцентной детекцией включает в себя три этапа: экстракцию (выделение) ДНК из образцов клинического материала, ПЦР2амплификацию участка ДНК данного микроорганизма и гибридизационно2флуоресцентную детекцию, которая производится
415
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
непосредственно в ходе ПЦР (Real time). Экстракция ДНК из плазмы периферической крови, амниотической жидкости, спинномозговой жидкости (ликвора), слюны, смывов и мазков из ротоглотки и бронхоальвеолярного лаважа проводится в присутствии внутреннего контрольного образца (ВКО STI287), который позволяет контролировать выполнение процедуры исследования для каждого образца. При экстракции ДНК из клинического материала, содержащего клетки, происходит амплификация участка ДНК генома человека (эндогенный внутренний контроль). Эндогенный внутренний контроль (ВКО Glob) позволяет не только контролировать этапы ПЦР2анализа (выделение ДНК и проведение ПЦР), но и оценивать адекватность забора материала и его хранения. Затем с полученными пробами ДНК проводится реакция амплификации участка ДНК CMV при помощи специфичных к этому участку ДНК праймеров и фермента Taq2полимеразы. В составе реакционной смеси присутствуют флуоресцентно2меченые олигонуклеотидные зонды, которые гибридизируются с комплементарным участком амплифицируемой ДНК2 мишени, в результате чего происходит нарастание интенсивности флуоресценции. Это позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации путем измерения интенсивности флуоресцентного сигнала. Детекция флуоресцентного сигнала осуществляется непосредственно в ходе ПЦР с помощью амплификатора с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени».
Анализатор: амплификатор в режиме «реального времени» Rotor2Gene 6000, (Corbett Research, Австралия).
Тест системы: АмплиСенс (Россия).
Аналитические характеристики:
Чувствительность: 5 копий ДНК вируса на 100000 клеток.
Специфичность: 98%.
Основные показания к назначению анализа: выявление и количественное определение ДНК цитомегаловируса человека (CMV) методом ПЦР с гибридизационно2флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» (Real2time).
Референтные значения лаборатории СИНЭВО Украина:
«Не обнаружен».
Расчет концентрации:
1.Для таких видов биологического материала как цельная кровь, лейкоциты крови производится в логарифмах копий ДНК ЦМВ в пересчете на стандартное количество клеток (lg копий ДНК ЦМВ/105 клеток) по формуле:
lg ((число копий ДНК ЦМВ в реакции/число копий ДНК ВКО Glob в реакции) х 200000)
2.Расчет концентрации ДНК ЦМВ на мл образца (копий/мл) для плазмы периферической крови, амниотической и спинномозговой жидкости (ликвора), слюны, смывов и мазков из ротоглотки проводится по формуле:
(КДНК ЦМВ / КSTI"87) х коэффициент ВКО, где
К ДНК ЦМВ – количество копий ДНК ЦМВ в ДНК2пробе;
416
КSTI"87 – количество копий ДНК ВКО STI"87 в ДНК2пробе;
Коэффициент ВКО соответствует числу копий ВКО ДНК STI"87 в ДНК2 пробе и указан во вкладыше к каждой серии наборов реагентов и специфичен для каждого лота.
ЦМВ/Вирус Эпштейна Барр/Вирус герпеса 6 типа
(количественный анализ)
КОД 3066. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (кровь, количественное определение)
КОД 3065. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (соскоб, количественное определение)
КОД 3067. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (буккальный соскоб, количественное определение)
КОД 3068. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (слюна, количественное определение)
КОД 3069. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (ликвор, количественное определение)
КОД 3086. ПЦР. Цитомегаловирус, вирус Эпштейна Барр, вирус герпеса 6 типа (ротоглоточный соскоб, количественное определение)
Герпес2вирус 6 типа наиболее часто является причиной развития розеолы новорожденных. Пиковое инфицирование детей приходится на возраст с 4 до 24 мес. Клинически инфекция напоминает признаки кори или краснухи и проявляется выраженной лихорадкой продолжительностью 324 сут., появлением эритематозных пятен или пятнисто2папулезной сыпи после нормализации температуры тела. Первичная инфекция также может протекать как острое лихорадочное заболевание, при котором не отмечается высыпаний, поскольку не формируется клинически значимая виремия. Эта форма НHV262инфекции напоминает ОРВИ. Например, такая ситуация может иметь место у детей первых 6 месяцев жизни, в сыворотке крови которых содержатся материнские специфические антитела против НHV26. Иногда первичная инфекция может проявляться в виде безлихорадочных судорог. Такое течение инфекции чрезвычайно трудно интерпретировать как инфекционную болезнь, с чем связаны многочисленные диагностические ошибки (ошибочно устанавливается диагноз идиопатической эпилепсии). Также при НHV262инфекции могут встречаться атипичные пароксизмы – так называемые парциальные, пролонгированные и повторные судороги. T. Iwasaki и соавт. показали, что синдром Уэста (инфантильные спазмы у детей первого года жизни) также имеет НHV262этиологию. Нередко инфекция не имеет выраженных
417
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
клинических симптомов. HHV26 может играть этиологическую роль при некоторых неврологических заболеваниях, включая рассеянный склероз, медианную височную эпилепсию, status epilepticus и синдром хронической усталости (СХУ).
Есть две различные разновидности HHV26: HHV26A и HHV26B:
HHV 6A – это штамм, наиболее вероятно, связанный с рассеянным склерозом, медианной височной эпилепсией, СПИДом и злокачественными новообразованиями.
HHV 6B вызывает розеолу, лихорадочные болезни и энцефалит у младенцев, а также реактивируется у пациентов после пересадки органов и тканей, вызывая такие осложнения, как энцефалит, пневмонит и печеночную недостаточность. HHV26B поражает почти 100% детей к 22летнему возрасту, вызывая, в большинстве случаев, симптомы, подобные гриппу, но иногда болезнь неожиданно прогрессирует, проявляясь очень высокой температурой тела, симптомами энцефалита и эпилептическими приступами. В большинстве случаев вирус переходит в состояние персистенции после кратковременной острой фазы, что происходит под влиянием иммунного ответа или благодаря адекватному лечению. Однако у больных со сниженной иммунорезистентностью вирус может сохраняться в активном состоянии в течение многих лет, вызывая развитие различной органной патологии.
Основной метод лабораторной диагностики – метод ПЦР. Метод: ПЦР количественный анализ.
Принцип метода: Выявление CMV, EBV и HHV6 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно2флуоресцентной детекцией включает в себя три этапа: экстракцию (выделение) ДНК из образцов клинического материала, ПЦР2амплификацию участков ДНК данных микроорганизмов и гибридизационно2флуоресцентную детекцию, которая производится непосредственно в ходе ПЦР. При экстракции ДНК из клинического материала, содержащего клетки, происходит амплификация участка ДНК генома человека (эндогенный внутренний контроль). Эндогенный внутренний контроль (ВКО Glob) позволяет не только контролировать этапы ПЦР2анализа (выделение ДНК и проведение ПЦР), но
иоценивать адекватность забора материала и его хранения. Затем с полученными пробами ДНК проводится реакция амплификации участка ДНК возбудителя при помощи специфичных к этому участку ДНК праймеров и фермента Taq2полимеразы. В составе реакционной смеси присутствуют флуоресцентно2меченые олигонуклеотидные зонды, которые гибридизируются с комплементарным участком амплифицируемой ДНК2 мишени, в результате чего происходит нарастание интенсивности флуоресценции. Это позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации путем измерения интенсивности флуоресцентного сигнала. Детекция флуоресцентного сигнала осуществляется непосредственно в ходе ПЦР с помощью амплификатора с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени».
Анализатор: амплификатор в режиме «реального времени» Rotor2Gene 6000, (Corbett Research, Австралия).
Тест системы: АмплиСенс (Россия).
418
Аналитические характеристики:
Аналитическая чувствительность |
Вид клинического материала |
Cпинномозговая жидкость (ликвор), |
400 копий/мл |
слюна, смывы и мазки из ротоглотки |
|
Цельная кровь, лейкоциты крови |
5 копий ДНК на 105 клеток |
Специфичность: 93%.
Основные показания к назначению анализа: выявление и количественное определение ДНК вирусов Эпштейна2Барр (EBV), герпеса 6 типа (HHV26) и цитомегаловируса человека (CMV) в клиническом материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно2флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» (Real2time).
Референтные значения лаборатории СИНЭВО Украина:
«Не обнаружен».
Расчет концентрации:
Для таких видов биологического материала, как цельная кровь, лейкоциты крови, производится в логарифмах копий ДНК вируса в пересчете на стандартное количество клеток (lg копий ДНК вируса/105 клеток) по формуле:
Для EBV:
lg ((число копий ДНК ЕBV в реакции/число копий ДНК ВКО Glob в реакции) х 200000)
Для CMV:
lg ((число копий ДНК CMV в реакции/число копий ДНК ВКО Glob в реакции) х 200000)
Для HHV6:
lg ((число копий ДНК HHV6 в реакции/число копий ДНК ВКО Glob в реакции) х 200000)
Расчет концентрации ДНК вирусов на мл образца (копий/мл) для плазмы периферической крови, амниотической и спинномозговой жидкости (ликвора), слюны, смывов и мазков из ротоглотки проводится по формуле:
КДНК вируса х 100, где
К ДНК вируса – количество копий ДНК EBV в ДНК2пробе, или количество копий ДНК CMV в ДНК2пробе, или количество копий ДНК HHV6 в ДНК2 пробе.
КРАСНУХА
КОД 2032 Антитела IgG к вирусу краснухи КОД 2033 Антитела IgМ к вирусу краснухи
Вирусом краснухи является тогавирус с одноцепочной РНК, вызывающий одну из детских инфекций с кожными высыпаниями. Заражение происходит преимущественно зимой и весной, люди являются единственным извест2 ным носителем вируса. Способ передачи заболевания является прямой и воздушно2капельный (через назофарингеальные выделения). Инкубацион2 ный период длится 223 недели. Инфекция, как правило, доброкачественная и часто протекает с субклинической симптоматикой. При случаях с наличи2 ем симптоматики клиническая картина включает лихорадку, макулопапу2 лезную сыпь (часто – едва заметную) и с коротким периодом высыпания, лимфаденопатии, возможно, насморк и конъюнктивит. Аденопатия при краснухе (обычно в затылочной области, позади и ниже сосцевидного от2
419
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
ростка, сбоку на шеи и под нижней челюстью) является постоянным призна2 ком болезни, являясь часто единственным проявлением. Полный анализ крови обычно указывает нейтропению, а в лейкоцитарной формуле харак2 терно появление плазмоцитов и клеток Тюрка, и их пропорция может дости2 гать 5219%. Инфекция оставляет пожизненный иммунитет. Инфицирование вирусом краснухи оставляет очень серьезные последствия, если заболева2 ние происходит в течение первых четырех месяцев беременности. Если бе2 ременная не имеет иммунитета, то существует высокий риск поражения эм2 бриона плода. Врожденная краснуха вызывает тяжелые нарушения, многие из которых необратимы: катаракту, глухоту, гепатоспленомегалию, задерж2 ку психомоторного развития, скелетные аномалии костей, кардиопатии, не2 вропатии. Последствия патологии плода и новорожденного зависят от тера2 тогенности вируса и гестационного возраста, при котором была приобрете2 на инфекция. Общепризнан факт, что риск уменьшается с увеличением сро2 ка беременности; поэтому риск является наибольшим в течение первых двух месяцев беременности (40260%) и постепенно снижается в ходе чет2 вертого и пятого месяца (10220%). Исследования показали, что инфициро2 вание плода происходит редко после второго триместра беременности. В ходе острой инфекции вирус заражает плаценту и может передаваться пло2 ду. Вторичное воздействие вируса или реинфекция редко ассоциируются с внутриутробной передачей вируса, указывая на факт, что материнский им2 мунитет (приобретенный естественно или за счет вакцинации) обеспечива2 ет защиту от инфекции в период внутриутробного развития. Первичное ин2 фицирование матери может привести к:
а) отсутствию инфекции у эмбриона, б) рассасыванию эмбриона (только в ходе первой недели беременности),
в) спонтанному прерыванию беременности, г) внутриутробной гибели плода,
д) заражению через плаценту без поражения плода, е) сопутствующим патологиям плаценты и плода.
Иммунологические тесты являются важным инструментальным исследо2 ванием в диагностике и мониторинге острой инфекции. Таким образом, пер2 вичный гуморальный ответ на инфекцию проявляется выработкой специфи2 ческих антител IgM, обнаруживаемых, в большинстве случаев, через не2 сколько дней после появления сыпи, достигающих максимума через 223 не2 дели от начала заболевания. Уровни IgM начинают снижаться в течение 36270 дней, и редко выявляются после 180 дней (в отдельных случаях – до 1 года). Специфические антитела IgG обычно появляются примерно через 1 неделю после формирования антител IgM; их уровень быстро увеличива2 ется, достигая плато на 6210 неделе от начала заболевания, а затем посте2 пенно снижаются до определенного титра (152200 МЕ/мл), который сохраня2 ется на протяжении всей жизни. Реинфекция, которая протекает полностью без симптомов, сопровождается умеренным повышением IgG. Введение вакцины от краснухи в 1969 г. оказало большое влияние на количество врожденных инфекций, хотя эпидемии и вспышки краснухи еще наблюдают2 ся в мире. Доля неиммунизированных женщин относительно вакцинирован2 ного народонаселения составляет около 1,8%, в то время как относительно не привитого населения может составлять свыше 40%. Учитывая представ2 ленные данные, подчеркивается важность проведения скрининга для опре2 деления иммунного статуса матери. Так как вакцина против краснухи про2 тивопоказана беременным женщинам (теоретический риск, поскольку тера2 тогенность не была продемонстрирована в ослабленном вирусе, содержа2
420