стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
Наиболее значимое диагностическое значение имеют высокие уровни IgG, но выявление наибольшего числа пациентов с антителами к кардиолипину происходит при дополнительном определении уровней антител класса IgA и IgM. Более того, имеются доказательства строгой корреляции высоких уровней антител класса IgM антител к кардиолипину и гемолитической анемии. Также антитела IgM наиболее быстро (их уровень снижается) реагируют на эффективное лечение АФС. Низкие уровни антикардиолипиновых антител IgM могут быть обнаружены при ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, лекарственно2индуцированной красной волчанке, болезни Лайма и сифилисе.
Лабораторные критерии постановки АФС
Пациенты с АФС должны иметь не менее одного клинического и одного лабораторного признака Антифосфолипидные тесты должны быть позитивными не менее 2 раз в течение 3 месяцев
В течение последующих 5 лет рекомендуется проверка на развитие СКВ или другие аутоиммунные заболевания
КОД 9196. Антитела IgG к глютаминокислой декарбоксилазе (Anti GAD)
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый сахарный диабет, ИЗСД) является результатом опосредованной Т2клетками деструкции В2клеток у генетически предрасположенных людей. При развитии аутоиммунного инсулита появляются аутоиммунные антитела к ряду антигенов островковых клеток. Для диабета 1 типа характерно наличие определенных циркулирующих аутоиммунных антител, включая антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), ферменту, катализирующему синтез гамма2аминомасляной кислоты, состоящему из двух изоформ, GAD65 и GAD67. Как было показано, изоформа GAD65 является основной мишенью для аутоиммунных антител к GAD при сахарном диабете 1 типа, тирозинфосфатазе белков (IA2), ферменту, входящему в семейство протеиновых тирозинфосфатаз, инсулину (IA), а также аутоантитела, направленные против цитоплазматических компонентов островковых клеток (IC).
Определение уровня антител к GAD, IA2, IA и IC имеет важное значение для диагностики и прогнозирования возникновения диабета 1 типа у ближайших родственников пациентов, страдающих диабетом. У большинства пациентов с начинающим развиваться диабетом 1 типа обнаруживаются одно или несколько из этих аутоантител. Их можно выявить и до начала развития заболевания на стадии так называемого преддиабетического периода. Эти антитела позволяют оценить риск развития диабета 1 типа у данного человека. Присутствие одного аутоантитела несущественно увеличивает риск возникновения заболевания, тогда как присутствие нескольких из них значительно увеличивает этот риск.
401
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Тестирование на наличие всех этих антител (Anti2GAD, Anti2IA2, Anti2IA, Anti2IC) настоятельно рекомендуется для пациентов, входящих в группу риска по заболеванию диабетом 1 типа. Это значительно увеличивает чувствительность и специфичность при прогнозировании возникновения диабета 1 типа. Стратегия скрининга, объединяющая определение сначала Anti2GAD и Anti2IA2, а затем тестирование тех образцов, которые оказались положительными на одно из этих антител с высокой чувствительностью, выявляет людей, положительных по нескольким антителам, то есть людей с высоким риском развития диабета 1 типа.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается стабильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может храниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ELISA.
Анализатор: EUROIMMUN Analyzer I. Тест системы: EUROIMMUN (Германия).
Референтные значения в лаборатории «Синэво Украина» (IU/mL):
Менее 10,0 – отрицательный результат.
Более или равно 10,0 – положительный результат.
Основные показания к назначению анализа
Диагностика сахарного диабета I типа (инсулинозависимого сахарного диабета).
Интерпретация результатов
Аутоиммунные антитела к GAD (Anti2GAD) обнаруживаются у 70290% пациентов на предиабетической стадии у больных сахарным диабетом 1 типа. Они являются наиболее чувствительными маркерами (если не используется комплекс маркеров) при выявлении людей, входящих в группу риска развития диабета 1 типа. Anti2GAD преобладают, главным образом, у детей старшего возраста и при поздно начавшемся сахарном диабете 1 типа. При медленно прогрессирующей форме сахарного диабета 1 типа (латентный аутоиммунный диабет взрослых, LADA) Anti2GAD и Anti2IC играют большую роль в дифференциальной диагностике данного заболевания и сахарного диабета 2 типа, и используются как маркеры группы риска при возможной в будущем инсулиновой зависимости этих пациентов. Anti2GAD также ассоциированы с редким неврологическим заболеванием – синдромом мышечной скованности (stiff2man syndrom, SMS). Частота обнаружения аутоантител к GAD у больных SMS варьирует от 60 до 100%.
КОД 2111. Антитела IgG к тирозинфосфатазе
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Сахарный диабет I типа (инсулинзависимый сахарный диабет, ИЗСД) является результатом опосредованной Т2клетками деструкции В2клеток у генетически предрасположенных людей. При развитии аутоиммунного
402
инсулита появляются аутоиммунные антитела к ряду антигенов островковых клеток. Для диабета 1 типа характерно наличие определенных циркулирующих аутоиммунных антител, включая антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), ферменту, катализирующему синтез гамма2аминомасляной кислоты, состоящей из двух изоформ, GAD65 и GAD67. Как было показано, изоформа GAD65 является основной мишенью для аутоиммунных антител к GAD при сахарном диабете 1 типа, тирозинфосфатазе белков (IA2), ферменту, входящему в семейство протеиновых тирозинфосфатаз, инсулину (IA), а также аутоантитела, направленные против цитоплазматических компонентов островковых клеток (IC). Определение уровня аутоиммунных антител к GAD, IA2, IA и IC имеет важное значение для диагностики и прогнозирования возникновения диабета 1 типа у ближайших родственников пациентов, страдающих диабетом. У большинства пациентов с начинающим развиваться диабетом 1 типа обнаруживаются одно или несколько из этих аутоиммунных антител. Их можно выявить и до начала развития заболевания на стадии так называемого преддиабетического периода. Эти антитела позволяют оценить риск развития диабета 1 типа у данного человека. Присутствие одного антитела несущественно увеличивает риск возникновения заболевания, тогда как присутствие нескольких из них значительно увеличивает этот риск. Тестирование на наличие всех этих антител (Anti2GAD, Anti2IA2, Anti2IA, Anti2IC) настоятельно рекомендуется для пациентов, входящих в группу риска по заболеванию диабетом 1 типа. Это значительно увеличивает чувствительность и специфичность при прогнозировании возникновения диабета 1 типа.
Стратегия скрининга, объединяющая определение сначала Anti2GAD и Anti2IA2, а затем тестирование тех образцов, которые оказались положительными на одно из этих антител с высокой чувствительностью выявляет людей положительных по нескольким антителам, то есть людей с высоким риском развития диабета 1 типа.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается стабильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может храниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ELISA.
Анализатор: EUROIMMUN Analyzer I. Тест системы: EUROIMMUN (Германия).
Референтные значения в лаборатории «Синэво Украина» (IU/mL):
Менее 10,0 – отрицательный результат.
Более или равно 10,0 – положительный результат.
Основные показания к назначению анализа
Диагностика сахарного диабета I типа (инсулинозависимого сахарного диабета).
403
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Интерпретация результатов
Аутоиммунные антитела к IA2 (Anti2IA2) обнаруживаются у 50275% пациентов с диабетом 1 типа в начале развития заболевания и в предшествующем периоде. Как правило, они превалируют у пациентов молодого возраста и связаны с быстрым прогрессированием к развитию данного заболевания.
404
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)
КОД 2076. Антитела IgG к Borrelia burgdorferi КОД 2077. Антитела IgМ к Borrelia burgdorferi
Боррелиоз (болезнь Лайма) является полисистемным заболеванием ин2 фекционной природы, вызываемым спирохетой Borrelia burgdorferi, переда2 ющейся людям через укусы клещей. Это заболевание широко распростра2 нено, но имеет более высокий уровень заболеваемости в определенных гео2 графических зонах и, как правило, наблюдается в летние месяцы.
Стадия I. Типичным первичным проявлением боррелиозной инфекции яв2 ляется хроническая мигрирующая эритема, покраснение кожи, которое по2 является вокруг места укуса клеща и распространяется от него в виде рас2 ширяющегося круга. Покраснение сопровождается напоминающими грипп общими симптомами с лихорадкой, ознобом, головной болью и рвотой. В некоторых случаях наблюдается также лимфоаденопатия (доброкачествен2 ный кожный лимфаденоз). Исходом стадии I может быть спонтанное выздо2 ровление или перерастание ее в генерализованную форму боррелиоза. Фа2 за передачи инфекции, в основном, бессимптомна: на стадии I антитела класса IgM к боррелиям могут быть выявлены серологическими методами у 50290% пациентов. Частота образования специфических антител класса IgG у этих больных существенно ниже. Однако на этой стадии заболевания ре2 зультаты серологических тестов часто бывают отрицательными. При нали2 чии соответствующих симптомов рекомендуется наблюдение за пациентом на протяжении нескольких последующих недель.
Стадия II. Через несколько недель или месяцев после укуса клеща может развиться ряд различных симптомов. Это, в первую очередь, неврологичес2 кие проявления: менингит, энцефалит, асимметрический полиневрит, парез черепно2мозговых нервов, лимфоцитарный менингорадикулоневрит. Часто также наблюдаются артриты, особенно коленных суставов, и нелокализо2 ванные боли костей, суставов и мышц. Реже бывают кардиологические про2 явления, такие как миокардит и перикардит. Антитела к боррелиям на ста2 дии II выявляются в 50%290% случаев. На ранней фазе этой стадии находят, в основном, антитела класса IgM, а в поздней фазе часто присутствуют только антитела класса IgG. Однако уровни специфических IgM могут сохра2 няться в течение длительного времени.
Стадия III. Типичным проявлением боррелиозной инфекции на стадии III являются хронический рецидивирующий эрозивный артрит, хронический ат2 рофический акродерматит и прогрессирующий энцефаломиелит, который может протекать наподобие множественного склероза. При отсутствии ле2 чения третья стадия может развиваться в течение нескольких лет или деся2 тилетий после первичного инфицирования. На этой стадии уровни специфи2 ческих IgG2антител значительно увеличены у 902100% пациентов, тогда как антитела класса IgM обнаруживаются очень редко.
У многих пациентов с различными симптомами (например, с экстенсивны2 ми осложнениями артрита или с выраженными неврологическими симпто2 мами), причины которых ранее не были ясны, серологическим путем может быть выявлена боррелиозная инфекция (возбудитель Borrelia burgdorferi). Для постановки диагноза нейроборрелиоза особенно важно определение
407
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
антител в спинномозговой жидкости. Это лучше, чем тестирование сыво2 ротки, так как мешающие проведению теста перекрестно2реагирующие ан2 титела в спинномозговой жидкости присутствуют реже, чем в сыворотке, в связи с чем положительная реакция ожидается только в случае наличия нейроборрелиоза.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ELISA.
Анализатор: EUROIMMUN Analyzer I. Тест системы: EUROIMMUN (Германия).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», ОЕ/мл Антитела класса Ig M:
R < 0.8 – отрицательный.
0.8 < = R < 1.1 – сомнительный. R > = 1.1 – положительный.
Антитела класса IgG:
R < 0.8 – отрицательный
0.8 < = R < 1.1 – сомнительный R > = 1.1 – положительный
Интерпретация результатов: на ранних стадиях заболевания у 50% па2 циентов наблюдается уровень антител ниже порога позитивных значений, поэтому отрицательный результат не исключает диагноза заболевания. Мо2 гут быть и бессимптомные носители B.burgdorferi, поэтому у них наблюдают2 ся и положительные иммунологические значения.
Код 9290 Антитела IgG, IgM к Borrelia burgdoferi (метод Вестерн блот)
Иммуноблоттинг (Вестерн2блот) является фактически конечным верификационным методом в цепи серологических исследований, позволяющих сделать окончательное заключение серологической позитивности пациента или же отвергнуть таковую. Для постановки Вестерн2блота используют нитроцеллюлозные полоски, на которые методом горизонтального и затем вертикального иммунофореза заранее перенесены белки в порядке нарастания их молекулярных масс. Антитела испытываемых сывороток взаимодействуют с белками определенных зон полоски. Дальнейший ход реакции не отличается от такового для ИФА, то есть предусматривает обработку полоски (стрипа) конъюгатом и хромоген2 субстратом с отмыванием не связавшихся компонентов и прекращением реакции дистиллированной водой.
Болезнь Лайма (или болезнь Лима, клещевой боррелиоз, Лаймборрелиоз) – инфекционное преимущественно трансмиссивное заболевание, сопровождающееся значительным полиморфизмом клинических проявлений и вызываемое несколькими видами бактерий рода Borrelia, типа спирохеты. Болезнь Лайма – самая распространённая болезнь, передаваемая клещами в Северном полушарии. Бактерии передаются человеку через укус инфицированными иксодовыми клещами,
408
принадлежащими к нескольким видам рода Ixodes. Ранние проявления болезни могут включать жар, головную боль, усталость и характерную кожную сыпь, называемую мигрирующей эритемой (лат. erythema migrans). В некоторых случаях, при наличии генетической предрасположенности, в патологический процесс вовлекаются ткани суставов, сердце, а также нервная система, глаза. В большинстве случаев симптомы могут быть купированы антибиотиками, в особенности если диагноз и лечение проводятся на ранних стадиях развития болезни. Неадекватная терапия может привести к развитию «поздней стадии», или хронической болезни Лайма, когда болезнь становится трудноизлечимой, становясь причиной инвалидности, или привести к смерти.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается стабильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может храниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: вестерн2блоттинг (белковый иммуноблот, англ. Western blot). Интерпретация результатов: Наличие выявленных специфичных белков
(имеются ввиду не только иммуноглобулины классов M и G, но и специфические для боррелии антигены – поверхностные пептиды, определяемые в Вестерн2блоте) характеризуется как «отрицательный (результат), слабоположительный, положительный»:
OpsC (B.sensu stricto), OpsC (B.garinii), OpsC (B.spielmanii), OpsC (B.afzelii), OpsA, VlsE, p41, р100, р58, р39, р18.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
КОД 2019 Антитела IgG к цитомегаловирусу (CMV) КОД 2020 Антитела IgМ к цитомегаловирусу (CMV) КОД 2070 Авидность IgG цитомегаловирус
Цитомегаловирус является частью того же семейства, что и вирус просто2 го герпеса и вирус ветряной оспы. Помимо вируса человека, существует ци2 томегаловирус животных, совершенно отличающийся от вируса человека. Цитомегаловирус был выделен в 1956 году и назван из2за характерного ци2 топатологического эффекта: клетки, пораженные вирусом, гипертрофиру2 ются и содержат объемные эозинофильные внутриядерные включения со специфическим аспектом «совиные глаза». Цитомегаловирусная инфекция является чрезвычайно распространенной, в то время как клиническое забо2 левание является более редким следствием данной общей инфекции (802100% взрослых имеют специфические антитела как доминирующий ре2 зультат бессимптомных инфекций). В настоящее время цитомегаловирус2 ная инфекция считается основной проблемой общественного здравоохра2 нения по следующим причинам:
•повышенная частота врожденных инфекций,
•характер персистирующей вирусной инфекции с возможностью реакти2 вации, особенно у иммуноослабленных лиц и лиц, перенесших транс2 плантацию органов, и с вовлечением вируса в посттрансфузионной па2 тологии (посттрансфузионный синдром, посттрансфузионный цитоме2 галовирусный гепатит).
409
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Человек является единственным природным резервуаром человеческого цитомегаловируса (цитомегаловирусы животных не являются заразными для человека). Путь передачи инфекции является различным. Вирус нахо2 дится в моче и слюне инфицированных людей, во влагалищных выделени2 ях, сперме и грудном молоке. Плод может инфицироваться в утробе матери, но чаще происходит за счет перинатального инфицирования, в результате соприкосновения новорожденного с секретирующейся цервикальной сли2 зью, после родов в результате контакта с инфицированными продуктами, выделениями матери (слюна, молоко и т.д.). Другой распространенный спо2 соб (более 50% инфекций) передачи происходит через поцелуи и сексуаль2 ные контакты. Также возможны и ятрогенные пути передачи при перелива2 нии крови (вирус находится в лейкоцитах), либо при трансплантации орга2 нов (например, почки) от практически здоровых людей. Вирус персистирует в организме в латентной форме в течение длительного времени. Инфекция не вызывает стойкого иммунитета. При этом вирус продолжает элиминиро2 ваться из организма даже в присутствии специфических антител. Тогда, ко2 гда наблюдается снижение резистентности организма (длительная иммуно2 супрессивная терапия, истощающие заболевания, включая СПИД), латент2 ная инфекция может клинически проявляться (гепатит, пневмония, энцефа2 лит), иногда – со смертельным исходом. Период заразности длится (череду2 ясь с безопасными периодами) месяцами, годами или всю жизнь, когда ви2 рус выделяется с мочой или слюной у 5% детей, у 122% взрослых и у 10% беременных женщин. Первичная инфекция у взрослых протекает бессимп2 томно в большинстве случаев; когда появляются симптоматика, то возмож2 ны различные клинические картины: лихорадочное состояние неясной эти2 ологии, картина инфекционного мононуклеоза с гетерофильными негатив2 ными антителами, гепатит с желтухой. Беременные женщины имеют повы2 шенную реактивность к цитомегаловирусной инфекции (в 6 раз выше, по сравнению с остальной частью взрослого населения). Инфекция передает2 ся половым путем, при переливании крови или за счет реактивации латент2 ной инфекции. При первичной инфекции беременной (около 10260% подвер2 жены во взрослом возрасте) риск инфицирования плода является наиболь2 шим (до 50%). Вертикальная передача инфекции в течение первых 4 меся2 цев беременности несет наиболее серьезные последствия (гепатит, глухота, микроцефалия). В случае реактивации латентной инфекции (0,720,9% бере2 менных) риск инфицирования плода является очень низким или даже отсут2 ствует (дети соответственно остаются без патологий или с субклинической инфекцией). Посттрансфузионый синдром возникает в 326% после перели2 вания крови и проявляется лихорадкой, аденопатией, гепатоспленомегали2 ей, высыпаниями и иммунопатологическими нарушениями (ревматоидный фактор, антиядерные антитела, холодовые агглютинины, криоглобулины, положительная реакция Кумбса). Пациенты характеризуются повышенным титром антител, специфичных для цитомегаловирусной инфекции, тем са2 мым подтверждая цитомегаловирусную природу инфекции, занесенной при переливании крови. Иммунный ответ на цитомегаловирус предполагает синтез специфических антител класса IgM в течение нескольких недель пос2 ле заражения этой инфекцией, а через неделю – образование IgG антител. Уровни антител IgM достигают пика через несколько недель, после чего про2 исходит падение в течение 426 месяцев, а иногда они могут сохраняться в течение многих лет.
Материал: венозная кровь.
410