стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ
Пренатальная диагностика первого триместра (двойной тест) Пренатальная диагностика второго триместра (тройной тест) Двойной тест
Пренатальный скрининг в I триместре беременности основывается на анализе показателей биохимических сывороточных маркеров, которые могут быть определены в I триместре, и которые являются важными в оценке риска хромосомных аберраций плода. Это привело к разработке лабораторных исследований под названием «Двойной тест».
Двойной тест – это:
•Определение сывороточных маркеров PAPP2A и свободного бета2ХГЧ.
•Расчет MoM (многообразие медианы) для каждого маркера (разделить полученное абсолютное значение на соответствующую медиану гестационного возраста).
•Биохимический риск синдрома Дауна при рождении (рассчитывается на основе MoM, корректируемого для каждого из двух маркеров и на основе возраста матери на момент родов).
•Риск трисомии 18 при рождении (рассчитывается на основе MoM, корректируемого для каждого из двух маркеров и на основе возраста матери).
•Расчет МоМ для шейного пространства (воротниковой зоны), в случае, когда врач предоставляет в лабораторию данные размера шейного пространства и краниокаудального размера длины (CRL), определенные методом УЗИ.
•Сочетанный риск синдрома Дауна.
1.Шейное пространство определяется как максимальная толщина подкожного пространства, образующегося в норме в шейной области плода, где происходит транзиторное скопление жидкости на 10214 неделе беременности. Как правило, размер шейного пространства, по данным УЗИ в сагиттальной плоскости, колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Как и другие показатели, увеличение шейного пространства само по себе не является аномалией плода, данное изменение встречается и при нормальной беременности. Однако было установлено, что наличие анеуплодии связано с увеличением, в среднем, значений шейного пространства, по сравнению со значениями при нормальной беременности. Таким образом, определение толщины шейного пространства стало информативным и важным при скрининге риска развития синдрома Дауна у плода.
2.Определение ПАПП2А, наряду с бета2ХГЧ, в I триместре беременности (10214 неделя + 7 дней беременности) позволяет выявить синдром Дауна примерно в 63% случаев. Если к этим
2 параметрам добавить данные УЗИ размеров шейного пространства, то в этом случае уровень диагностики синдрома Дауна достигает 86%, при этом уровень ложноположительных результатов составляет 5%.
Таким образом, эта сочетанная оценка биохимических показателей и эхографических данных становится более эффективной для ранней диагностики риска развития аномалий плода. В дополнение к двойному тесту, существует еще и математическая методика пренатального скрининга, так называемый «Комплексный тест», который объединяет
291
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
информацию, представленную в виде абсолютных значений сывороточных маркеров и данных УЗ2исследования. С помощью этого метода уровень обнаружения синдрома Дауна возрастает до 90%, с уровнем ложноположительных результатов в 2%. Для трисомии 18 характерен уровень обнаружения 90% с помощью комплексного теста, с уровнем ложноположительных результатов всего лишь 0,1%.
В случае получения данных относительно повышенного риска аномалий плода при рождении, только врач акушер2гинеколог принимает решение о целесообразности проведения дополнительных методов диагностики (генетическая экспертиза, инвазивные методы). Рассчитанные риски зависят от правильности информации, которая предоставлена пациентом/пациенткой и врачом.
Преимуществами двойного теста являются ранние сроки проведения и высокий диагностический уровень.
Тройной тест
Тройной тест проводится беременным, которые по результатам расчета риска в I триместре отнесены к группе среднего риска или если по каким2 либо причинам пропущен срок скрининга в первом триместре.
Скрининг материнских сывороточных маркеров стал важным инструментом среди акушеров2гинекологов с целью определения беременности с повышенным риском для таких аномалий плода, как дефекты нервной трубки, трисомия 21 (синдром Дауна) и трисомия 18 (синдром Эдвардса). Пренатальный скрининг II триместра беременности основан на анализе показателей ХГЧ, свободного эстриола, АФП, плацентарного лактогена в сыворотке, которые вырабатываются плодом и плацентой. Полученные абсолютные значения этих сывороточных маркеров вместе с клиническими данными матери (возраст матери, гестационный возраст, вес, расовая принадлежность, диабетический статус, курение, количество плодов, оплодотворение in vitro) используются в аналитической диагностике риска и последующей тактике ведения беременности. Это привело к разработке лабораторных исследований под названием «Тройной тест».
Тройной тест – это:
•Определение трех биохимических маркеров в сыворотке матери: АФП, бета2ХГЧ и свободного эстриола.
•Расчет MoM (многообразие медианы) для АФП и бета2ХГЧ (разделить полученное абсолютное значение на соответствующую медиану гестационного возраста).
•Риск синдрома Дауна при рождении (рассчитывается на основании MoM с поправкой для каждого из этих трех маркеров и возраста матери при рождении).
•Риск дефекта нервной трубки при рождении (рассчитанный на основе MoM с поправкой для АФП и материнского возраста).
•Риск трисомии 18 при рождении (рассчитанный на основе MoM с поправкой для АФП и бета5ХГЧ, а также и возраста матери).
Свободный эстриол является продуктом фетоплацентарного комплекса и его уровень в материнской сыворотке постепенно увеличивается в период беременности и обычно снижается при беременности, связанной с синдромом Дауна и трисомии 18. ХГЧ является гликопротеином, вырабатываемым плацентой, и его уровень в сыворотке выглядит следующим образом: повышается с момента имплантации
292
оплодотворенной яйцеклетки, достигает максимума на 8212 неделе, постепенно уменьшается до 18220 недели, после чего остается в плато до конца срока. Концентрация ХГЧ резко растет при беременности плодом с синдромом Дауна, и снижается при наличии у плода трисомии 18.
В таблице приведено схематически изменение уровней сывороточных маркеров при трех типах аномалий плода.
Пренатальный |
Трисомия |
Трисомия |
Дефекты нервной |
маркер |
21 |
18 |
трубки |
Альфа2фетопротеин |
↓ |
↓ |
↓ |
(АФП) |
|
|
|
Бета2ХГЧ |
↑ |
↓ |
↔ |
Эстриол свободный |
↓ |
↓ |
↔ |
(Е3) |
|
|
|
Возраст матери
Риск для определенных аномалий плода увеличивается с возрастом матери.
Гестационный возраст
Относится к числу прошедших недель беременности. Является важным элементом при интерпретации результатов. Для получения наиболее точных результатов рекомендуется, чтобы это значение было приведено как можно точнее. Установление гестационного возраста на основе данных ультразвукового исследования является методом выбора. Если данные ультразвукового исследования не совпадают с данными биохимических показателей крови, то неделя беременности для измеренных параметров ультразвукового исследования должна пересчитываться с использованием даты последней менструации.
Этническая группа (расовая принадлежность)
Существуют колебания маркеров в сыворотке, в зависимости от этнической принадлежности матери, поэтому программа должна учитывать эту информацию.
Вес матери
Концентрация сывороточных маркеров зависит от веса тела матери. Женщины с большим весом обладают повышенным объемом крови, который разбавляет концентрацию анализируемых веществ. Вес матери используется для математического расчета поправки концентрации маркеров относительно разницы в объеме крови.
Количество плодов
При наличии многоплодной беременности концентрация сывороточных маркеров беременности значительно выше. В случае двухплодной беременности значения МоМ для каждого анализируемого вещества корректируются путем деления их на значения MoM при двухплодной беременности без патологии.
Диабетический статус
В среднем, концентрация в сыворотке 32х сывороточных маркеров ниже у женщин с диабетом. Наличие диабета связано с риском в 10 раз выше при дефекте нервной трубки. Благодаря этому сочетанию повышенного риска дефектов нервной трубки и более низкого уровня сывороточного АФП в целях обеспечения такого же уровня обнаружения, программа вычисляет MoM в соответствии с диабетическим статусом.
293
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Курение
Курение влияет на концентрацию сывороточных маркеров и может повлиять на эффективность скрининга. Таким образом, у женщин2 курильщиц концентрации АФП выше на 5%, уровень эстриола свободного ниже на 4%, а концентрации ХГЧ ниже на 20%. По этой причине программа вычисляет МоМ в зависимости от статуса «курящая или некурящая».
Оплодотворение in vitro
Исследования показали, что уровень в сыворотке маркеров изменяется при возникновении беременности путем искусственного оплодотворения. Как правило, уровни ХГЧ выше, а уровни эстриола свободного ниже.
Возможные варианты объяснения повышенного риска:
•ошибочный расчет гестационного возраста,
•обычные колебания сывороточных маркеров, в зависимости от дня/недели беременности,
•многоплодная беременность,
•хромосомные аномалии в предыдущем поколении,
•структурные аномалии плаценты,
•дефекты брюшной стенки,
•недавнее маточно2плацентарное кровотечение.
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует проводить повторный анализ АФП в тех случаях, когда гестационный возраст до 19 недель, а значение АФП составит более 2,5 МоМ при отсутствии других акушерских причин.
Существуют и дополнительные методы исследования, которые играют также важную роль в установлении риска и принятии решения о дальнейшей тактике ведения беременности:
•генетическая консультация,
•УЗИ,
•амниоцентез для хромосомного анализа,
•определение АФП в амниотической жидкости.
Если после проведения этих процедур нельзя по2прежнему объяснить повышенные значения АФП, то это может указывать на повышенный риск осложнений в родах (разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного роста и рождение мертвого плода).
В случае получения данных относительно повышенного риска аномалий плода при рождении, только врач акушер2гинеколог принимает решение о целесообразности проведения дополнительных методов диагностики (генетическая экспертиза, инвазивные методы). Рассчитанные риски зависят от правильности информации, которая предоставлена пациентом и врачом.
Четверной тест
Кроме хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), альфа2 фетопротеина (АФП), свободного эстриола, определяется ИНГИБИН А.
ИНГИБИН А – пептид, который образуется плацентой во время беременности.
Диагностическое значение четверного теста по сравнению с тройным тестом особенно повышается в сложных случаях, например, при пограничных значениях двойного теста первого триместра.
294
МАРКЕРЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КОД 1007. Трийодтиронин свободный, Т3 своб. (FT3)
Около 80% циркулирующего трийодтиронина (Т3) образуются в результа2 те периферического преобразования тироксина (Т4), остальные 20% выра2 батываются самой щитовидной железой. Только 0,120,3% сывороточного T3 находится в свободной форме (свободный T3), физиологически активной, большая часть из которого связана с белками плазмы (главным образом, с ТСГ). Определение FT3 обладает преимуществом в том, что оно не зависит от изменений концентраций и связывающих свойств белков плазмы. Мета2 болическая активность FT3 в пять раз выше активности FT4. Сывороточные концентрации Т3 и FT4, главным образом, зависят от скорости перифериче2 ского преобразования T3 → T3. Скорость преобразования может снижаться:
2 при серьезных системных заболеваниях, вызванных не щитовидной же2 лезой (прогрессирующие неоплазии, декомпенсированный цирроз печени, терминальная стадия почечной недостаточности, сепсис, нервная анорек2 сия), которые могут обуславливать «синдром снижения T3», характеризую2 щийся снижением T3/FT3 и повышением неактивных стереоизомеров – «об2 ратных» T3 (rT3), «изменением направления» преобразования T4;
2 после назначения некоторых препаратов: кортикостероидов, пропрано2 лола и амиодарона;
2 в пожилом возрасте: концентрации T3/FT3 на 10250% ниже, чем у моло2 дых людей (по этой причине легкая форма гипертиреоза может игнориро2 ваться у этих пациентов).
Материал: венозная кровь.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль). Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», пг/мл
Дети 4230 дней жизни: 2,025,2.
2212 месяцев: 1,526,4.
226 лет: 2,026,0.
7211 лет: 2,725,2.
12219 лет: 2,325,0. Взрослые: 2,524,3.
Коэффициент пересчета:
пмоль/л х 0,651 = пг/мл. пг/мл х 1,536 = пмоль/л. пг/мл х 0,1 = нг/дл
Основные показания к назначению анализа:
1.Выявление изолированной секреции трийодтиронина (T3 гипертиреоз), которая может возникать примерно в 10% случаев гипертиреоза.
2.Выявление больных с субклиническим гипертиреозом, который прояв2
297
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
ляется супрессией ТТГ и нормальными концентрациями FT4 и FT3. Эти лю2 ди подвергаются повышенному риску развития клинически выраженной формы гипертиреоза.
3.Определение прогноза у пациентов с болезнью Базедова (повышенный
уровень FT3 до начала проведения терапии указывает на высокий уровень рецидивов).
4.Выявления рецидивом заболевания у больных с гипертиреозом (рост FT3 может быть ранним признаком).
5.Оценка тяжести первичного гипотиреоза.
Интерпретация результатов: Повышенный уровень:
1.Тиреотропинома.
2.Токсический зоб.
3.Изолированный Т3 токсикоз.
4.Тиреоидиты.
5.Тиреотоксическая аденома.
6.Т42резистентный гипотиреоз.
7.Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.
8.ТТГ2независимый тиреотоксикоз.
9.Послеродовая дисфункция щитовидной железы.
10.Хориокарцинома.
11.Снижение уровня тироксинсвязывающего глобулина.
12.Миеломы с высоким уровнем IgG.
13.Нефротический синдром.
14.Гемодиализ.
15.Хронические заболевания печени.
Сниженный уровень:
1.Некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность.
2.Тяжелая нетиреоидная патология, включая соматические и психические
заболевания; период выздоровления после тяжелых заболеваний.
3.Первичный, вторичный, третичный гипотиреоз.
4.Артифициальный тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.
5.Диета с низким содержанием белка и низкокалорийная диета.
6.Тяжелые физические нагрузки у женщин.
7.Потеря массы тела.
8.Прием амиодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских йодкон2 трастных средств.
Интерферирующие факторы: у пациентов с патологией, не связанной
со щитовидной железой, низкий уровень FT3 является неспецифическим ре2 зультатом.
КОД 1005. Тироксин свободный, Т4 своб. (FT4)
Тироксин (Т4) представляет собой гормон щитовидной железы, регулиру2 ющий общий обмен веществ, а также является физиологическим компонен2 том регуляционного механизма щитовидной железы. Большая часть цирку2 лирующего тироксина связано с транспортными белками (ТСГ2тироксин связывающий глобулин, преальбумин и альбумин). Остаток гормонов сво2 бодно циркулирует в виде FT4 (свободного тироксина), биологически актив2 ной формы.
Материал: венозная кровь.
298
Лаборатория «СИНЭВО Украина» рекомендует сдачу венозной крови больным с гипотиреозом проводить после назначения L2тироксина т.к. уро2 вень Т4 свободного увеличивается и достигает максимума через 126 часов после приема внутрь и, как результат, проба отбирается точно перед назна2 чением следующей дозы. Если пациент находится на лечении гиполипиде2 мическими лекарственными средствами, содержащими L2тироксин, то взя2 тие крови на определение Т4 свободного проводится через 426 недель пос2 ле прекращения терапии.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA).
Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль). Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/дл
Дети 0212 месяцев: 1,122,0.
126 лет: 0,921,7.
7212 лет: 1,121,7.
13217 лет: 1,121,8. Взрослые: 0,9321,7.
Коэффициент пересчета:
пмоль/л х 0,651 = пг/мл. пг/мл х 1,536 = пмоль/л. пг/мл х 0,1 = нг/дл.
Основные показания к назначению анализа
1.Сниженный или повышенный уровень ТТГ.
2.Контрольное исследование при выявленном диффузном токсическом зобе.
3.Зоб.
4.Клиническая картина гипотиреоза или тиреотоксикоза.
Интерпретация результатов Повышенный уровень
1.Токсический зоб.
2.Тиреоидиты.
3.Тиреотоксическая аденома.
4.Синдром резистентности к тиреоидным гормонам.
5.ТТГ2независимый тиреотоксикоз.
6.Гипотиреоидизм, который лечился тироксином.
7.Семейная дизальбуминемическая гипертироксинемия.
8.Послеродовая дисфункция щитовидной железы.
9.Хориокарцинома.
10.Состояния, при которых снижается уровень или связывающая способ2 ность тироксинсвязывающего глобулина.
11.Миеломы с высоким уровнем IgG.
12.Нефротический синдром.
13.Хронические заболевания печени.
14.Тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4.
15.Ожирение.
299
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
16. Заболевания, связанные с повышенным уровнем свободных жирных кислот.
Сниженный уровень:
1.Первичный гипотиреоз, не леченный тироксином (врожденный, приоб2 ретенный: эндемический зоб, аутоиммунный тиреоидит, новообразования в щитовидной железе, обширная резекция щитовидной железы).
2.Вторичный гипотиреоз (синдром Шихана, воспалительные процессы в области гипофиза, тиреотропинома).
3.Третичный гипотиреоз (черепно2мозговые травмы, воспалительные процессы в области гипоталамуса).
4.Диета с низким содержанием белка и значительная недостаточность йода.
5.Хирургические вмешательства.
6.Резкое снижение массы тела у женщин с ожирением.
7.Наркотическая зависимость.
Интерферирующие факторы Медикаменты
Увеличивают: амиодарон, аспирин, карбамазепин, эритропоэтин, фуро2 семид, гепарин, L2тироксин, пропранолол, радиологические контраст2веще2 ства.
Снижают: амиодарон, противосудорожные препараты, ранитидин, анабо2 лические стероиды.
КОД 1008. Трийодтиронин общий (Т3)
Трийодтиронин общий, в основном, отвечает за действия гормонов щито2 видной железы в отношении различных органов2мишеней. Большая часть гормонов T3 образуется вне щитовидной железы, особенно в печени путем ферментативного отщепления йода в положении 5 гормона Т4. По этой при2 чине концентрация T3 в сыворотке отражает в большей мере функциональ2 ное состояние периферических тканей, чем секреторная деятельность щи2 товидной железы. Снижение превращения T4 в T3 в сыворотке приводит к снижению концентрации Т3 в сыворотке. Превращение уменьшается из2за лекарственных препаратов (пропранолола, кортикостероидов, амиодарона) или в условиях тяжелых заболеваний, не связанных со щитовидной железой (синдром снижения T3). Как и T4, более 99% количества T3 связано с транс2 портными белками, но со сродством в 10 раз ниже. T3 обладает более вы2 сокой метаболической активностью, чем Т4, но его эффект менее продол2 жительный.
Материал: венозная кровь.
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).
Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 0,822,0 нг/мл.
Коэффициент пересчета:
нмоль/л х 0,651 = нг/мл. нг/мл х 1,536 = нмоль/л.
300