стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
15 нед. – 12039270971;
16 нед. – 9040256451;
17 нед. – 8175255868;
18 нед. – 8099258176; МЕДИАНА:
3 нед. – 17,5;
4 нед. – 141;
5 нед. – 1398;
6 нед. – 3339;
7 нед. – 39759;
8 нед. – 90084;
9 нед. – 106257;
10211 нед. – 85172;
12213 нед. – 66676;
14 нед. – 34440;
15 нед. – 28962;
16 нед. – 23930;
17 нед. – 20860;
18 нед. – 19817
Референтные значения свободного бета ХГЧ, мМЕ/мл:
Небеременные женщины: до 0,013
Беременные женщины (МЕДИАНА независимая от веса): 11н.б. – 49,9 12 н.б. – 40,6 13 н.б. – 33,6 14 н.б. – 28,8
Коэффициент пересчета:
мМЕ/мл = МЕ/л.
Основные показания к назначению анализа:
1.Маркер беременности: ранняя диагностика беременности, установле2 ние гестационного возраста, выявление эктопической беременности и угро2 зы прерывания беременности.
2.Онкомаркер: выявление и мониторинг ХГЧ2секретирующих опухолей плацентарного, овариального и тестикулярного происхождения.
3.Аменорея.
4.Ранняя диагностика беременности.
5.Оценка полноты оперативного прерывания беременности.
6.Динамическое наблюдение за течением беременности.
7.Подозрение на угрозу прерывания беременности и неразвивающуюся беременность.
8.Диагностика трофобластических заболеваний (хорионэпителиомы, пу2 зырного заноса).
9.Контроль эффективности лечения трофобластических заболеваний.
10.Динамическое наблюдение после перенесенного трофобластического заболевания.
11.Пренатальная диагностика (входит в состав «тройного теста» вместе
сАФП и свободным эстриолом).
Интерпретация результатов: во время беременности полученные абсо2 лютные значения бета2ХГЧ интерпретируются в соответствии с гестацион2 ным возрастом (недели беременности с момента последней менструации). Для интерпретации значений бета2ХГЧ при беременности используются ме2
281
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
дианы, соответствующие гестационному возрасту, и рассчитывается соот2 ветствующий MoM (соотношение полученного абсолютного значения бета2 ХГЧ на значение медианы). Значения медиан относятся к одноплодной бе2 ременности и в случае многоплодной беременности полученные значения МоМ делятся на количество плодов.
При угрозе отслойки плодного яйца значения ХГЧ постепенно снижаются с каждым следующим определением. После полного кюретажа время полу2 распада сывороточной концентрации ХГЧ составляет 122 дня. При внема2 точной беременности продукция ХГЧ не протекает так же, как при нормаль2 ной беременности (удвоение значений происходит медленнее больше, чем за 48 часов). Анормальные значения ХГЧ, в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием, могут диагностировать внематочную бере2 менность до ее прерывания. Повышенные значения ХГЧ могут указывать на высокий риск возникновения синдрома Дауна, а выявление сниженных зна2 чений ХГЧ связано с повышенным риском трисомии. Получение очень высо2 ких значений ХГЧ, которые не имеют тенденции к регрессии, в первом три2 местре беременности (> 500000 мМЕ/мл) является основанием для предпо2 ложения хориоаденомы. Мониторинг уровня ХГЧ после диагностических, хи2 рургических манипуляций является основным и, наряду с УЗИ, использует2 ся для установления подхода к дальнейшей тактике лечения, а также слу2 жит важным прогностическим фактором. После удаления хориоаденомы уровень ХГЧ должен достичь нормы на 122ой неделе, когда период полурас2 пада концентрации в сыворотке становится выше, чем при физиологичес2 ких состояниях (около 4 дней). Персистенция повышенных значений или ус2 тановление тенденции к увеличению значений указывают на присутствие пролиферирующей ткани или ткани, подвергшейся злокачественной транс2 формации. Изменения ХГЧ могут наблюдаться в течение недель или меся2 цев до появления клинических проявлений. Послеоперационный монито2 ринг ХГЧ проводится еженедельно до нормализации значений и в течение последующих 3 недель, после чего проводится ежемесячно в течение 6 ме2 сяцев. Периодический контроль, осуществляемый при полной ремиссии на 326 месяц, в течение 5 лет является тестом для раннего выявления рециди2 вов. В случае тестикулярных опухолей из зародышевых клеток частота тес2 тирований ХГЧ вместе с АФП выглядит следующим образом (возможный алгоритм назначения анализа): 2 раза до орхиэктомии, 3 раза в первую не2 делю после орхиэктомии или ретроперитониальной лимфаденэктомии; каж2 дую неделю в ходе химиотерапии и лучевой терапии до нормализации зна2 чений. После полной хирургической резекции опухоли уровни ХГЧ снижают2 ся с периодом полураспада в 123 дня до значений в физиологических усло2 виях. После химиотерапии может произойти транзиторное повышение уров2 ня маркера вследствие лизиса опухолей. Наличие высоких уровней ХГЧ и/или АФП после хирургического вмешательства свидетельствует о том, что опухоль не ограничивается только тканью яичек. После получения полной ремиссии мониторинг сывороточных маркеров проводится ежемесячно в первый год и раз в 2 месяца в течение второго и третьего года.
Повышенный уровень Мужчины и небеременные женщины:
1.Хорионкарцинома, рецидив хорионкарциномы.
2.Пузырный занос, рецидив пузырного заноса.
3.Семинома.
4.Тератома яичка.
282
5.Новообразования желудочно2кишечного тракта (в т.ч. колоректальный рак).
6.Новообразования легких, почек, матки и т.д.
7.Исследование проведено в течение 425 суток после аборта.
8.Прием препаратов ХГЧ.
Беременные женщины:
1.Многоплодная беременность.
2.Пролонгированная беременность.
3.Несоответствие реального и установленного срока беременности.
4.Ранний токсикоз беременных.
5.Сахарный диабет у матери.
6.Хромосомная патология плода.
7.Прием синтетических гестагенов.
Сниженный уровень Беременные женщины:
1.Внематочная беременность.
2.Неразвивающаяся беременность.
3.Угроза прерывания (уровень гормона снижается прогрессивно, более чем на 50% от нормативного значения).
4.Хроническая плацентарная недостаточность.
5.Истинное перенашивание беременности.
6.Антенатальная гибель плода (во II2III триместрах).
Ложноотрицательные результаты (необнаружение ХГЧ при беремен
ности):
1.Тест проведен слишком рано.
2.Внематочная беременность.
Интерферирующие факторы: концентрации ХГЧ во время беременности сильно подвержены индивидуальной изменчивости, по сравнению с уровнями биохимических пренатальных показателей. Поэтому точное определение гес2 тационного возраста не может проводиться только с одним определением ХГЧ. Значения ХГЧ, как и значения ЛГ, возрастают в период менопаузы, ког2 да гипофиз вовлекается в продукцию этого гормона. У некоторых женщин после менопаузы, в сочетании с почечной недостаточностью, требующей про2 ведения гемодиализа, могут регистрироваться уровни ХГЧ, превышающие в 10 раз референтные значения при условии отсутствия ХГЧ2секретирующих опухолей. Это снижение связано со снижением почечной элиминации ХГЧ при сохранении физиологической продукции этого гормона в различных тканях.
КОД 1105. Протеин А, ассоциированный с беременностью (ПАПП А), (Pregnancy associated plasma protein A, РАРР А)
ПАПП2А – белок плазмы, возникающий во время беременности, представ2 ляет собой гликопротеин, полученный из плаценты. Во время беременности вырабатывается в огромных количествах трофобластом и высвобождается в кровоток матери. Сывороточные уровни этого белка возрастают с увели2 чением срока беременности, что наиболее выражено во второй половине беременности. Показано, что снижение уровня PAPP2А во время беременно2 сти напрямую связано с хромосомными аномалиями плода.
Материал: венозная кровь.
Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес2 кого материала пациентка должна указывать дату последней менструации или период гестоза (срок беременности).
283
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).
Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мМЕ/л
Расчет МЕДИАНА (независимая от веса): 11 недель – 1337; 12 недель – 1919; 13 недель – 2926; 14 недель – 4358.
Основные показания к назначению анализа:
1.Скрининговое обследование беременных для оценки риска хромосомных аномалий плода в 12м и начале 22го триместров беременности (11212 недели).
2.Тяжелые осложнения беременности в анамнезе (в целях оценки угрозы выкидыша и прерывания беременности по абсолютным показаниям).
3.Возраст женщины старше 35 лет.
4.Наличие двух и более самопроизвольных абортов на ранних сроках бе2 ременности.
5.Перенесенные в период предшествующий беременности бактериаль2 ные и вирусные (гепатит, краснуха, герпес, цитомегаловирус) инфекции.
6.Наличие в семье ребенка (или в анамнезе – плода прерванной беремен2 ности) с болезнью Дауна, другими хромосомными болезнями, врожденными пороками развития.
7.Наследственные заболевания у ближайших родственников.
8.Радиационное облучение или другое вредное воздействие на одного из супругов до зачатия.
Интерпретация результатов: Для интерпретации значений ПАПП2А при бе2 ременности используются медианы соответствующие гестационному возрасту с 11 по 14 неделю беременности и рассчитывается соответствующий MoM (соот2 ношение полученного абсолютного значения ПАПП2А на значение медианы). Значения медиан относятся к одноплодной беременности и в случае многоплод2 ной беременности полученные значения МоМ делятся на количество плодов.
Обследование в I триместре беременности:
1.Повышенный риск хромосомных аномалий плода. Синдром Дауна (три2 сомия 21). Синдром Эдвардса (трисомия 18). Синдром Корнелии де Ланге.
2.Угроза выкидыша и прерывания беременности на малых сроках. Интерферирующие факторы: Гетерофильные антитела, присутствую2
щие в сыворотке беременных женщин, могут взаимодействовать с иммуно2 глобулинами, входящими в состав компонентов реагента и выдавать ложно2 завышенные или ложнозаниженные результаты.
Альфа фетопротеин (АФП, α Fetoprotein, AFP)
КОД 1016. Альфа1 фетопротеин (АФП) – пренатальная диагностика
КОД 1023. Альфа1 фетопротеин (АФП) – онкомаркер
АФП является белком, который синтезируется преимущественно в печени плода. Концентрация АФП во время беременности постепенно увеличивает2 ся от уровня 0,2 нг/мл примерно до 250 нг/мл на 32 неделе беременности.
284
Уровни (MoM) АФП выше при беременности, связанной с открытыми дефек2 тами нервной трубки и, в среднем, ниже при наличии синдрома Дауна и три2 сомии 18.
Материал: венозная кровь.
Лаборатория «СИНЭВО Украина» напоминает, что при сдаче биологичес2 кого материала пациентка должна указывать дату последней менструации или период гестоза (срок беременности).
Условия обработки и стабильность пробы: сыворотка остается ста2 бильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может хра2 ниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммунохимический с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Анализатор: Cobas 6000 (е 601 модуль).
Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», нг/мл:
Взрослые – до 7,0 Беременные:
1 триместр 2 до 9,0
14 нед. – 14,53271,73;
15 нед. – 18,16289,92;
16 нед. – 21,192120,76;
17 нед. – 24,822148,91;
18 нед. – 25,422167,0;
19 нед. – 28,452192,49; МЕДИАНА 14 нед. – 27,9;
15 нед. – 30,9;
16 нед. – 36,1;
17 нед. – 40,4;
18 нед. – 48,3;
19 нед. – 54,8.
Коэффициент пересчета:
МЕ/мл х 1,21 = нг/мл нг/мл х 0,83 = МЕ/мл
Основные показания к назначению анализа:
В акушерстве: пренатальная диагностика врожденных аномалий плода (дефект нервной трубки, синдром Дауна).
Интерпретация результатов: во время беременности полученные абсо2 лютные значения АФП интерпретируются в соответствии с гестационным возрастом (недели беременности с момента последней менструации). Для интерпретации значений АФП при беременности используются медианы, со2 ответствующие гестационному возрасту, и рассчитывается соответствую2 щий MoM (соотношение полученного абсолютного значения АФП на значе2 ние медианы). Значения медиан относятся к одноплодной беременности и в случае многоплодной беременности полученные значения МоМ делятся на количество плодов.
Повышенный уровень Пренатальная диагностика патологии развития плода:
1.Открытые дефекты развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida).
2.Пупочная грыжа.
3.Атрезия пищевода или 122типерстной кишки.
4.Синдром Меккеля (комплекс наследственных аномалий: поли2 и синдак2
285
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
тилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, пе2 чени, поджелудочной железы).
5. Некроз печени плода вследствие вирусной инфекции.
Экстрагенитальная патология:
1.Состояния, сопровождающиеся регенеративными процессами в печени – хронический гепатит и цирроз печени.
2.Алкогольное поражение печени.
Сниженный уровень:
1.Синдром Дауна – трисомия 21 (на сроке после 10 недель беременности).
2.Смерть плода.
3.Самопроизвольный выкидыш.
4.Пузырный занос.
5.Трисомия 18.
6.Неправильно определенный больший срок беременности. Интерферирующие факторы: гетерофильные антитела, присутствую2
щие в сыворотке беременных женщин, могут взаимодействовать с иммуно2 глобулинами, входящими в состав компонентов реагента и выдавать ложно2 завышенные или ложнозаниженные результаты.
КОД 2082. Плацентарный лактоген (хориомаммотропин, хорионический соматомаммотропин, ПЛ, Human placental lactogen, HPL)
Диагностический тест для определения осложнений беременности, состояния плаценты и патологии трофобласта. Это полипептид, молекула которого состоит из 190 аминокислот, обладающий лактотропной, соматотропной и лютеотропной активностью.
Плацентарный лактоген вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты. 90% секретируемого гормона поступает в кровь беременной и только 10% попадает в амниотическую жидкость и к плоду. Начиная с первых недель беременности и до момента родов, гормональная функция фетоплацентарного комплекса осуществляет сложную коррелятивную связь организмов матери и плода. Плацентарный лактоген регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на обеспечение роста и развития плода. В связи с этим гормональные исследования на любом этапе беременности могут служить диагностическим тестом для оценки функции плаценты и состояния плода. Более 100 лет назад, в 1905 г., была открыта эндокринная функция плаценты, а в 1962 г. Josimovich и MacLaren обнаружили и доказали, что плацента продуцирует белок, подобный гипофизарному гормону роста и пролактину. Этот протеин, получивший название человеческий плацентарный лактоген (ПЛ), оказался мощным метаболическим гормоном. Воздействуя на углеводный и жировой обмен, он способствует сохранению глюкозы и азотсодержащих соединений в организме матери, обеспечивая плод достаточным количеством питательных веществ. Одновременно он вызывает мобилизацию свободных жирных кислот – источника энергии материнского организма. Во время беременности его количество превышает в 100 раз секрецию гипофизарного гормона роста. Он активно влияет на обмен веществ матери, способствует потреблению глюкозы в организме плода, снижает синтез белка у матери. Это увеличивает запас аминокислот, которые использует плод для своего формирования. ПЛ усиливает выработку прогестерона, стимулирует развитие молочных желёз,
286
обладает лактогенным действием и проявляет иммуносупрессивный эффект, важный для нормального развития беременности. Таким образом, плацента и плод берут на себя функцию управления обменом веществ материнского организма, приспосабливая его к нуждам развивающегося плода. Плацентарный лактоген является также антагонистом инсулина. Поэтому изменения метаболизма матери, вызываемые гормонами плаценты, существенным образом отражаются на состоянии матери, больной сахарным диабетом. ПЛ синтезируется трофобластом, начиная с 52й недели беременности. Концентрация его коррелирует с массой плаценты и плода, растёт и достигает плато примерно на 36 неделе беременности. После родов его уровень быстро падает. Концентрация ПЛ находится в прямой зависимости от массы плаценты или плацент (при многоплодии). Так как плацента – единственный источник этого гормона, его определение является прямым показателем состояния плаценты. У женщин, страдающих почечной патологией, наблюдается повышение содержания в крови ПЛ; концентрация его снижается при гипертонической болезни, поздних токсикозах беременности. В I триместре беременности при развитии плацентарной недостаточности значительно снижается уровень ПЛ. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 123 дня до самопроизвольного выкидыша. В более поздние сроки беременности снижение концентрации ПЛ выявляется при почечной недостаточности и хронической гипоксии плода. При этом содержание ПЛ в крови колеблется в широких пределах, однако у большинства беременных существенно ниже нормы. При гипоксии плода концентрация этого гормона в крови снижается почти в 3 раза.
Определение плацентарного лактогена используют при мониторинге беременности. Снижение его уровня по сравнению с референсными значениями для данного срока беременности, в особенности, выявляемые повторно, 2 свидетельство дисфункции плаценты. Это может быть при переношенной беременности, замедленном развитии плода, при преэклампсии и эклампсии. Большую клиническую значимость представляет резкое снижение гормона. При снижении на 50% от референсных значений прогнозируется угроза для плода, а при снижении на 80% – его антенатальная гибель. Особенно целесообразно определять ПЛ у женщин, страдающих хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия. Но ещё более информативно сочетанное исследование плацентарного лактогена, отражающего преимущественно функциональное состояние плаценты, и свободного эстриола, отражающего функциональное состояние как плаценты, так и плода. При многоплодной беременности, вследствие увеличения массы плаценты, его концентрация увеличена. Повышение концентрации плацентарного лактогена в крови матери наблюдается также при наличии резус2конфликта, сахарного диабета и макросомии плода. В этом случае из2за плохо поддающегося лечению диабета у женщины может развиться очень крупный ребенок. Увеличение его размеров и веса происходит благодаря выработке в организме плода избыточного количества инсулина, который способствует отложению в его тканях избытка гликогена. Низкий уровень плацентарного лактогена у беременных наблюдается при трофобластных заболеваниях – пузырном заносе и хорионэпителиоме. Его определение важно в комплексной диагностике этой патологии, угрожающей гибелью плода и матери. Чем выше степень злокачественности, тем ниже уровень плацентарного лактогена по отношению к хорионическому гонадотропину. Для контроля терапии этих опухолей необходимо использовать определение b2ХГЧ.
287
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с/без антикоагулянта с/без гелевой фазы.
Условия обработки и стабильность пробы: Сыворотка остается стабильной в течение 7 дней при 228 °C. Архивированная сыворотка может храниться при температуре 220 °C в течение 6 месяцев. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: ИФА. Анализатор: ELISA.
Тест системы: Bioserv (Германия).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина», мг/л: Диапазон норм (беременные):
10212 н.б. 0,0521,00
12214 н.б. 0,1021,70
14216 н.б. 0,3022,80
16218 н.б. 0,5023,50
18220 н.б. 0,9024,00
20222 н.б. 1,1025,00
22224 н.б. 1,3025,80
24226 н.б. 1,6026,70
26228 н.б. 2,0027,70
28230 н.б. 2,7028,50
30232 н.б. 3,2029,50
32234 н.б. 3,70210,10
34236 н.б. 4,00210,70
36238 н.б. 4,30211,20
38240 н.б. 4,40211,70
40242 н.б. 4,30211,60
Основные показания к назначению анализа:
1.Оценка состояния плаценты и мониторирования беременности (хроническая гипертензия, поздние сроки осложнённых беременностей), в комплексе с определением свободного эстриола.
2.Диагностика трофобластных заболеваний – пузырного заноса и хорионкарциномы.
Интерпретация результатов: Плацентарный лактоген начинает определяться в крови женщины с 10 недели беременности, а затем с увеличением массы функционирующей ткани плаценты его продукция и концентрация в крови беременной нарастают. Максимальный уровень ПЛ наблюдается при сроке беременности 38 нед., затем его концентрация стабилизируется до 39 недели, а с 40241 недели она снижается в соответствии с начинающимся в этот период уменьшением плацентарного кровообращения и «старением» плаценты.
Повышенный уровень:
1.Трофобластная опухоль.
2.Многоплодная беременность.
3.Резус2конфликт.
4.Большая плацента у больных сахарным диабетом.
Сниженный уровень:
1.Гипертензивная токсемия (снижение предшествует спонтанному аборту).
2.После 30 недель – риск для плода.
3.Пузырный занос.
4.Хорионкарцинома.
288
