стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
факторы, связанные с внутренними механизмами. В условиях іn vitro акти2 вация достигается путем добавления так называемых частичных тромбоп2 ластинов, состоящих только из фосфолипидов, не содержащих белковой части и определенного поверхностного активатора. Таким образом, опреде2 ление AЧTВ вовлекает рекальцификацию плазмы с низким содержанием тромбоцитов при наличии стандартизированных количеств кефалина (фо2 сфолипид, приготовленный из мозговой ткани кроликов) и поверхностного активатора (кремния). Время свертывания, выраженное в секундах, измеря2 ется с момента добавления ионов кальция до момента формирования сгуст2 ка. Свойства используемых реагентов зависят от типа и концентрации час2 тичных тромбопластинов (используются фосфолипиды, извлеченные из плаценты, головного мозга, растений), так и от поверхностного активатора (каолин, элагиевая кислота, кремень). Наличие поверхностной контролиру2 емой активации и фиксированной концентрации фосфолипидов, АЧТВ об2 ладает большей чувствительностью и репродуктивностью, чем тест, кото2 рый не использует поверхностные активаторы (РРТ).
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу2 лянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа2 столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз2 ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз2 ма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 недель. Необходи2 мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Рекомендации лаборатории «СИНЭВО Украина»: при внутривенном назначении гепарина, который потенцирует ингибирующее действие анти2 тромбина на факторы XII, XI, IX, X, II, приводит к снижению коагулирующего действия внутренних механизмов, и поскольку период полураспада гепари2 на составляет 3 часа, пробы крови для определения АЧТВ желательно сда2 вать через 3 часа после или за 1 час до введения гепарина.
Метод: коагулометрический. Анализатор: Sysmex CA 1500. Тест системы: Siemens (Германия).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
24235 секунд.
Основные показания к назначению анализа:
1.Выявление врожденных или приобретенных дефицитов факторов коа2 гуляции.
2.Диагностика гемофилии и болезни Виллебранда.
3.Мониторинг лечения нефракционированным гепарином.
4.Подозрение на наличие циркулирующих ингибиторов коагуляции в крови.
5.Предоперационная оценка риска развития кровотечения.
Интерпретация результатов
На фоне «нормального» ПВ с удлиненным AЧTВ наблюдается дефицит
одного из факторов VIII, IX, XI и/или XII.
На фоне «удлиненного» ПВ с нормальным AЧТВ наблюдается возмож2 ный дефицит фактора VII.
131
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
На фоне «удлиненных» ПВ и AЧТВ наблюдается дефицит одного из фак2 торов I, II, V, Х.
Удлиненное АЧТВ:
1.Врожденные дефициты внутренних механизмов, в т.ч. и гемофилии А и В, болезнь Виллебранда.
2.Врожденный дефицит прекаликреина и кинина.
3.Терапия нефракционированным гепарином, стрептокиназой, перораль2 ными антикоагулянтами.
4.Дефицит витамина К.
5.Гипофибриногенемия.
6.Заболевания печени.
7.ДВС2синдром.
8.Состояние после множественных трансфузий крови.
9.Хронический гломерулонефрит, СКВ.
10.Системные заболевания соединительной ткани.
Укороченное АЧТВ:
1.При метастазировании опухолей различной локализации.
2.Острая кровопотеря.
3.Начальные стадии ДВС2синдрома.
Интерферирующие факторы: абсолютные значения АЧТВ зависят от:
2 возраста пациентов: у детей может быть продленным в случае отсут2 ствия нарушений свертывающей системы, а у пожилых людей может быть укороченным;
2 приема гепаринотерапии;
2 значений гематокрита;
2 нарушения соотношения крови и антикоагулянта;
2 взятия проб через центральный венозный катетер;
2 приема медикаментов при сопутствующих заболеваниях (пенициллина, анистреплазы, хлорпромазина, вальпроевой кислоты).
КОД 1103. Фибриноген (Fibrinogen, Frg)
Фибриноген (фактор I) – белок, предшественник фибрина, составляюще2 го основу сгустка (тромба) и является одним из основных параметров, ха2 рактеризующих свертывающую способность крови. Это гликопротеин с мо2 лекулярной массой около 340000Да, содержащийся в плазме крови в кон2 центрации 2002400 мг/дл (224 г/л), синтез происходит в печени в норме 1,725,0 г в день, время полураспада фибриногена составляет 325 суток. Ми2 нимальная концентрация плазменного фибриногена, необходимая для нор2 мального формирования сгустка, составляет 0,5 г/л. Фибриноген является субстратом действия как для тромбина, последнего фермента в каскадном цикле коагуляции, так и для плазмина, фермента фибринолитической сис2 темы. Также фибриноген относится и к группе острофазных белков, и при развитии острой фазы воспалительного процесса наблюдаются высокие значения этого показателя после 24248 часов.
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу2 лянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа2
132
столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз2 ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз2 ма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 недель. Необходи2 мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический. Анализатор: Sysmex CA 1500 Тест системы: Siemens (Германия).
Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
1,823,5 г/л.
Коэффициенты пересчета:
мг/дл х 0,01 = г/л.
Основные показания к назначению анализа:
1.Врожденный или приобретенный дефицита фибриногена (а2/гипо2/ди2 сфибриногенемии).
2.Мониторинг тромболитической терапии.
3.Маркер поглотительных реакций с или без фибрина (фибриногенолиз).
4.Оценка риска возникновения сердечно2сосудистых тромботических за2 болеваний.
5.Острые воспалительные процессы.
6.Предоперационное обследование и послеоперационный период.
7.Обследование при беременности в разных триместрах. Интерпретация результатов: при абсолютных значениях фибриногена
меньше 0,5 г/л могут возникнуть кровотечения после обширных хирургиче2 ских вмешательств, а также при абсолютных значениях фибриногена боль2 ше 7,0 г/л свидетельствуют о повышенном риске развития коронарных за2 болеваний сердца и цереброваскулярных поражениях.
Повышенный уровень:
1.Инфаркт миокарда.
2.Атеросклеротическое поражение сосудов.
3.Травмы, ожоги.
4.Ревматические заболевания, коллагенозы.
5.Нефротический синдром.
6.Множественная миелома.
7.Послеоперативное вмешательство.
Сниженный уровень:
1.ДВС2синдром.
2.Сердечная недостаточность.
3.Реакции гиперфибринолиза при метастазировании опухолей.
4.Острый промиелоцитарный лейкоз.
5.Послеродовые (акушерские) осложнения.
6.Тяжелые поражения ткани печени (цирроз, токсические или пищевые
отравления).
7.Тромболитическая терапия.
8.Анкорд2терапия (дефибринация).
9.Врожденная дисфибриногенемия.
10.У новорожденных детей из2за незрелости системы гемостаза.
Интерферирующие факторы: при нормально протекающей беременно2 сти наблюдается физиологическое возрастание уровня фибриногена (в III триместре беременности – до 7,0 г/л). Медикаментозные препараты,
133
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
при приеме которых повышается концентрация фибриногена в плазме кро2 ви, а именно оральные контрацептивы и эстрогены, аспирин, пиразинамид, рыбий жир и др. Препараты, которые снижают уровень фибриногена, анабо2 лические стероиды, андрогены, аспарагиназа, активаторы плазминогена, вальпроевая кислота, атенолол, пентоксифиллин, препараты железа, 52фторурацила, клофибрат, канамицин, преднизолон и др.
КОД 1102. Тромбиновое время, ТВ (Thrombine time, TT)
В условиях in vivo тромбиновое время (ТВ) измеряет время образования фибрина под действием тромбина и его агрегацию для формирования не2 растворимого сгустка – завершающий этап коагуляции. Под действием тромбина на фибриноген высвобождаются фибринопептиды А и В и в ре2 зультате их расщепления образуются мономеры фибрина, образуя раство2 римые агрегаты. Под действием фактора XIIIа, активируемого тромбином, и ионов кальция происходит перекрестная полимеризация мономеров фибри2 на с образованием нерастворимого фибрина. В условиях іn vitro тромбино2 вое время представляет собой время свертывания плазмы после добавле2 ния тромбина и ионов кальция.
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу2 лянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа2 столического давлений, и не превышать 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз2 ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов – начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз2 ма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 недель. Необходи2 мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический. Анализатор: Sysmex CA 1500. Тест системы: Siemens (Германия).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
14221 секунд.
Основные показания к назначению анализа:
1.Мониторинг лечения нефракционированным гепарином.
2.Диагностика ДВС2синдрома (гиперфибринолиз).
3.Дисфибриногенемия, гипо2 / aфибриногенемии.
4.Мониторинг лечения активаторами плазминогена.
Интерпретация результатов: антитромбиновый эффект или ингибирую2 щая полимеризация фибрина в концентрации > 5,0 г/л обуславливает повы2 шение TВ при наличии нормального числа тромбоцитов, нормального вре2 мени кровотечения и при этом протромбиновое время и AЧТВ обычно име2 ют нормальные значения или слегка повышены. TВ не может определять разницу между дефектами, которые возникают в процессе взаимодействия между тромбином и фибриногеном, а также между дефектами агрегации мономеров фибрина. Дифференциация проводится при использовании па2 раллельно теста с ферментами, сходными с тромбином. В плазме, которая содержит гепарин, ТВ имеет прямую зависимость от активности реагента тромбина.
134
В лаборатории «СИНЭВО Украина» ТВ определяется нормальным мето2 дом (для малых и средних доз гепарина) при концентрации гепарина
<0,2 МЕ/мл.
Удлиненное ТВ:
1.Гипо2 / дис2 / афибриногенемии.
2.Мониторинг гепаринотерапии.
3.ДВС2синдром.
4.Множественная миелома.
5.Тяжелые заболевания печени.
6.Уремия.
7.Наличие продуктов распада фибриногена/фибрина. Интерферирующие факторы: при наличии низкой концентрации фибри2
ногена ТВ может быть «ложноувеличены», имитируя тем самым высокую концентрацию гепарина. И, наоборот, при высоких значениях фибриногена может наблюдаться «ложноукороченый» результат ТВ (обратнопропорцио2 нальная зависимость). Прием лекарственных средств, удлиняющих ТВ (ас2 парагиназа, стрептокиназа, урокиназа и др.) и укорачивающих значения ТВ (декстран и др.)
КОД 1127. D Димер (D Dimer)
В процессе распада сгустка фибрина под влиянием плазмина образуются фрагменты, содержащие D2димеры. D2димер рассматривают как маркер способности к гиперкоагуляции и эндогенного фибринолиза, повышенные уровни которых регистрируются у больных с тромбозами. Данный положи2 тельный тест имеет негативное прогностическое значение для больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной у 85290% больных с подозрением на данную патологию. Целесообразно на2 значать определение D2димера и во время беременности, при которой плаз2 менный уровень D2димера постепенно возрастает и обладает слабым про2 гностическим моментом для исключения диагноза тромбоза глубоких вен после 20 недель беременности. В период родов уровень D2димера обычно сильно возрастает, а затем быстро снижается на 32й день после родов, и возвращается к нормальным значениям постепенно примерно через 4 неде2 ли. D2димер является чувствительным маркером для определения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС2синдром), а так2 же для оценки потенциального риска у больных с имеющимся ДВС2синдро2 мом и для мониторинга в динамике начатой терапии. Установлено, что D2ди2 мер является независимым фактором риска сердечно2сосудистой смертно2 сти, а также вместе с другими тромботическими факторами может играть роль потенциальных факторов риска развития ишемической болезни серд2 ца (ИБС). Также была показана роль D2димера в качестве маркера при суб2 клинической тромбофилии, а также при первичном или вторичном беспло2 дии и тромбофилии неуточненной этиологии.
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу2 лянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа2 столического давлений, не превышающих 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плаз2 ма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов
135
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плаз2 ма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 недель. Необходи2 мо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: иммуноанализ.
Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль). Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
до 0,5 мг ФЭУ/мл.
Основные показания к назначению анализа:
1.Тромбоз сосудов.
2.Диагностика ДВС2синдрома.
3.Осложненная беременность
4.Мониторинг тромболитической терапии
5.Послереабилитационный период у больных с инсультом.
Интерпретация результатов
Концентрация D2димера выражается в мг/мл эквивалент фибриногена и
при этом коррелирует в соотношении с общим количеством фибриногена, который используется для приготовления стандарта D2димера. Эффектив2 ное количество D2димера составляет 50% этого значения и имеет такую за2 кономерность: 0,5 мг/мл ФЭУ = 0,25 мг/мл.
Повышенный уровень:
1.ДВС2синдром (вторичный фибринолиз).
2.Инфаркт миокарда.
3.Артериальный или венозный тромбоз.
4.Почечная недостаточность.
5.Печеночная недостаточность.
6.Острые или хронические воспалительные заболевания.
7.Тяжелые гестозы второй половины беременности.
8.Терапия тканевым активатором плазминогена.
Причины отрицательных результатов теста на D димер при тромбозе:
Уровень D2димера, не превышающий пороговое значение, – редкое явление
убольных с тромбозом (менее 2% случаев) и это может быть обусловлено: 2 малым размером тромба;
2 при снижении фибринолитической активности за счет дефицита ткане2
вого активатора плазминогена (tPA) или высокого уровня ингибитора акти2 ватора плазминогена PAI2I;
2 технологические нарушения на преаналитическом этапе лабораторной диагностики.
Интерферирующие факторы
На увеличение концентрации D2димера в крови могут влиять прием эстро2 генотерапии или других гормональных оральных контрацептивов, при тяже2 лых травматических повреждениях, после операционных вмешательств, у пожилых людей, а также на фоне нормально протекающей беременности.
КОД 1129. Антитромбин III (Antithrombin III)
Антитромбин III является мощным ингибитором реакций каскада процессов коагуляции. Название «антитромбин» включает в себя действие только на уров2 не тромбина, как правило, этот естественный антикоагулянт ингибирует в опре2 деленной степени все ферменты коагуляции. Основными ингибируемыми фер2 ментами являются: фактор Ха, IXa и тромбин (фактор IIa), а также антитромбин осуществляет ингибирующее действие на фактор XIIa, XIа и комплексный фак2 тор VIIa и тканевой фактор V. Антитромбин ІІІ был открыт в 1939 г. как вещест2 во, присутствующее в плазме, которое вместе с гепарином предотвращает раз2
136
витие и возникновение тромбов. Самостоятельное действие антитромбина III яв2 ляется относительно неэффективным, но в комбинации с гепарином скорость реакции ингибирования факторов свертывания значительно ускоряется, потому что осуществляется один важный компонент антикоагуляционного механизма из антитромбин2гепаринового комплекса, который лежит в основе к терапевтичес2 ким показаниям назначения препаратов гепарина. Дефицит антитромбина III может быть врожденным или приобретенным, связанный с повышенным рис2 ком рецидивирующей тромбоэмболии. Выделяют два основных типа дефицита антитромбина III:
2 Тип I (количественный) характеризуется недостаточным количеством, что является нормальным с точки зрения функционирования.
2 Тип II (качественный) характеризуется нормальным количеством, кото2 рый не в состоянии осуществить функцию ингибитора коагуляции.
Подготовка пациента: натощак.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрием цитрат (соотношение кровь – антикоагу2 лянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы. Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и диа2 столического давлений, не превышающих 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отцентрифугиро2 ванная плазма остается стабильной в течение 8 часов при 18225 °C. Архи2 вированная плазма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 не2 дель. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного за2 мораживания!
Метод: кинетический колориметрический. Анализатор: Cobas 6000 (с 501 модуль). Тест системы: Roche Diagnostics (Швейцария).
Референтные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»: 802120%.
Основные показания к назначению анализа:
1.Трансплантация осложнения.
2.Пациенты до 50 лет с положительным наследственным анамнезом тромбообразования.
3.Тромбозы различной локализации.
Интерпретация результатов: наличие ингибиторов тромбина в исследу2 емой плазме крови может влиять на окончательный результат («ложно за2 вышать» либо «ложно занижать» уровень антитромбина ІІІ).
Повышенный уровень:
1.Острый гепатит.
2.Трансплантация почек.
3.Острые и хронические воспалительные заболевания.
4.Гиперглобулинемия.
5.Прием пероральных коагулянтов.
Сниженный уровень:
1.Врожденный дефицит антитромбина III.
2.Трансплантация печени.
3.Цирроз, печеночная недостаточность.
4.Активное тромбообразование (тромбоз глубоких вен).
5.ДВС2синдром.
6.Инфаркт миокарда.
7.Легочная эмболия.
8.Тяжелые воспалительные заболевания.
9.Нескорректированное лечение гепарином.
137
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Интерферирующие факторы: у новорожденных детей наблюдается фи2 зиологическое снижение активности антитромбина III. Прием гормональных пероральных контрацептивов, послеоперационный статус, длительный по2 стельный режим с иммобилизацией, лечение L2аспарагиназой могут быть также связаны со снижением активности антитромбина III.
КОД 1180. Берихром протеин С
Протеин С является важным естественным ингибитором процесса свертывания. Относится к витамин2К2зависимому белку, который вырабатывается в печени. Связывается с тромбомодулином (белок на эндотелиоцитах) и последствием преобразований переходит с тромбина в активную форму протеазы. Активированный протеин С разрушает фактор Va, VIIIa, блокируя тем самым образование фибрина, а также принимает участие в стимулировании фибринолиза. Кофактором протеина С служит протеин S!!! Протеин S – витамин К2зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободной (40%) и связанной с С42 компонентом комплемента (60%), которые находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок. Протеин S – кофактор протеина С в процессе инактивации Vа и VIIIа факторов свёртывания крови. Риск варфаринового некроза кожи не зависит от характера основного заболевания и дозы непрямого коагулянта. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С – витамин2К2 зависимого противосвертывающего белка. Поскольку период полувыведения протеина С значительно короче по сравнению с периодом полувыведения фактором свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витамин2К2зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбозу сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Уровень протеина С у новорождённых и детей младшего возраста физиологически ниже, чем у взрослых, вследствие незрелости печени. Врождённый дефицит протеина С связан со склонностью к тяжёлым тромботическим нарушениям. Среди врождённых видов дефицита физиологических антикоагулянтов, таких как дефицит антитромбина III, дефицит протеина C, дефицит протеина S – дефицит протеина C наиболее распространён (0,220,4% популяции). Врождённые дефицитные состояния могут быть диагностированы, когда причины приобретённого дефицита протеина C исключены. Рекомендованы повторные тестирования протеина C после прекращения терапии оральными коагулянтами (лучше через месяц после окончания). Нарушение активации протеина С возникает при патологических состояниях, связанных с наличием таких факторов как гипоксия, эндотоксин, интерлейкин21, фактор некроза опухоли альфа, высокий уровень гомоцистеина которые ускоряют свёртывание, индуцируя экспрессию тканевого фактора и подавляя транскрипцию тромбомодулина эндотелиальными клетками.
Материал: венозная кровь.
Пробирка: вакутайнер с натрия цитратом (соотношение кровь – антикоагулянт 1:9).
Условия обработки и стабильность пробы: Давление, создаваемое жгутом, должно быть в диапазоне между значениями систолического и
138
диастолического давлений, не превышающее 1 минуты. Полученный образец центрифугируется 15 минут при 2500 оборотов в минуту. Отделенная плазма стабильна при комнатной температуре в течение 4 часов (более 4 часов начинается процесс инактивации факторов V и VIII). Архивированная плазма может храниться при температуре 220 °C в течение 3 недель. Необходимо избегать двухразового размораживания и повторного замораживания!
Метод: коагулометрический. Анализатор: Sysmex CA 1500. Тест системы: Siemens (Германия).
Референсные значения в лаборатории «СИНЭВО Украина»:
70.02140.0%.
Основные показания к назначению анализа:
1.Диагностика тромбофилии в молодом возрасте.
2.Тромбозы глубоких вен в молодом возрасте.
3.Артериальные тромбозы в молодом возрасте.
4.Невынашивание беременности.
5.В прогностических целях при истощающих коагулопатиях.
6.Перед началом терапии антикоагулянтами непрямого действия.
7.Подготовка к беременности.
Интерпретация результатов: Необходимо избегать сравнения результатов, полученных путем нескольких различных методов, так как они могут существенно отличаться.
Сниженный уровень:
1.Врождённый дефицит Протеина С.
2.Снижение синтетической функции печени.
3.Повышенное потребление при ДВС2синдроме.
КОД 1179. Фактор фон Виллебранда (vWF).
Фактор Виллебранда – сложный мультимерный адгезивный гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Функция фактора – то, что он является носителем2стабилизатором для прокоагулянтного протеина FVIII:C, который циркулирует в сыворотке в виде нековалентно связанного комплекса и является белком адгезии в процессах гемостаза. vWF может связывать коллаген и, возможно, другие эндотелиальные структуры и опосредует адгезию тромбоцитов к субэндотелию через связывание поверхностного рецептора тромбоцитов гликопротеина Ib. Он также может участвовать в тромбоцит2 тромбоцитарном взаимодействии через связывание гликопротеина IIb/IIIa. Особо следует отметить значение гемодинамических факторов для адгезии тромбоцитов с участием vWF. Адгезия тромбоцитов, опосредованная vWF, происходит наиболее интенсивно при высоких скоростях сдвига, т.е. в артериях. Повышенные уровни антигена vWF активности являются индикатором повреждения эндотелия при сосудистых заболеваниях, и предварительные исследования показали, что повреждение эндотелия может быть существенно для гипертензионных сосудистых осложнений. При многих заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия (сахарный диабет, атеросклероз, опухоли различной локализации, гестоз и т.д.), уровень vWF в крови значительно повышается. Тем не менее, краткое повышение vWF после физической
139
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
нагрузки, введения адреналина или вазопрессина, а также во время беременности может быть скорее показателем активации или стимуляции эндотелиальных клеток, чем повреждения эндотелия. Снижение концентрации vWF найдено при гипотиреоидизме и системной красной волчанке. Приобретённые формы заболевания описаны при аутоиммунных нарушениях, болезни Вальденстрема, доброкачественных моноклональных гаммапатиях, карциноме надпочечников, ревматоидных васкулитах и диабете. Болезнь фон Виллебранда – врождённый геморрагический диатез, впервые описанный фон Виллебрандом в 1926 г. В легкой форме эта болезнь является самым частым геморрагическим нарушением у мужчин, с частотой 1:100. Это заболевание гетерогенной природы, вызываемое либо дефектами структуры белка, либо снижением концентрации vWF. Классификация заболевания основана на клинической картине, анамнезе и результатах лабораторного анализа, включая время свёртывания и определение антигена и активности vWF. Определение уровня vWF помогает в дифференциальном диагнозе двух основных типов заболевания: типа 1 и типа 2. Определение типа болезни принципиально, так как от этого зависит выбор тактики ведения больного.
В этиологии заболевания лежит нарушение синтеза плазменно2белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда). Для I типа характерен аутосомно2доминантный тип наследования, для II и III типов – аутосомно2рецессивный тип наследования.
Классификация
Выделяют три типа болезни фон Виллебранда:
I тип (самый частый) – отмечается небольшое или умеренное снижение уровня фактора фон Виллебранда в плазме. В легких случаях, несмотря на явное нарушение гемостаза, его уровень близок к нижней границе нормы (50%, или 5 мг/л). Первому типу свойственно параллельное снижение уровня антигена фактора фон Виллебранда, фактора VIII и ристоцетин2 кофакторной активности.
II тип (значительно более редкий) – уровень фактора близок к норме, но его активность снижена.
IIa тип – дефицит высоко2 и среднемолекулярных олигомеров фактора фон Виллебранда.
IIb тип – уровень высокомолекулярных олигомеров тоже снижен, но вызвано это избыточным связыванием фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. Образующиеся агрегаты тромбоцитов быстро удаляются из кровотока, что приводит к легкой циклической тромбоцитопении.
III тип Характерны тяжелые кровотечения из слизистых и отсутствие антигена или активности фактора фон Виллебранда; снижение активности фактора VIII иногда приводит к гемартрозам, подобно легким формам гемофилии.
Диагностика
2 Геморрагический синдром – первые проявления заболевания при тяжёлом его течении появляются у детей на первом году жизни;
2 возникают спонтанные кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, желудочно2кишечного тракта;
2 в пубертатный период возможны меноррагии;
2 часто возникают подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий, иногда – глубокие гематомы, гемартрозы, что делает сходным это
140