стандарты лечения / Laboratornyi-Spravochnik-2012__Synevo
.pdf
Метод: микроскопия окрашенного мазка на стекле. Микроскоп: Primo Star Zeiss (Германия).
Интерпретация результатов: Для получения достоверных результатов исследования за сутки до проведения процедуры рекомендуется исключить половые контакты, спринцевание или применение любых вагинальных препаратов (вагинальные кремы, свечи). За 223 часа перед взятием соскоба для исследования не рекомендуется мочиться.
Важно указать: день менструального цикла, при отсутствии менструации – лактационная аменорея, роды, срок беременности, длительность менопаузы.
В мазке на флору обнаруживаются следующие клетки:
Плоский эпителий – это клетки, выстилающие внутреннюю поверхность влагалища и шейки матки. В норме количество эпителия в мазке зависит от фазы менструального цикла женщины и интерпретируется лечащим врачом. Наличие большого количества плоского эпителия в мазке может указывать на наличие воспалительного процесса (вагинит – воспаление влагалища, цервицит – воспаление канала шейки матки, уретрит – воспаление мочеиспускательного канала). Отсутствие эпителия в мазке указывает на нарушение гормонального фона (недостаточность женских половых гормонов).
Лейкоциты – это клетки, которые участвуют в уничтожении болезнетворных бактерий. Присутствие небольшого количества лейкоцитов в мазке допустимо – не более 10 лейкоцитов во влагалище, не более 30 лейкоцитов в канале шейки матки (в цервикальном канале). Повышенное содержание лейкоцитов в мазке говорит о возможном воспалении (вагинит – воспаление влагалища, цервицит – воспаление канала шейки матки). Фагоцитоз – это процесс поглощения болезнетворных бактерий лейкоцитами. Выраженный фагоцитоз лейкоцитов указывает на воспаление.
Грамположительные палочки (лактобациллы Дедерлейна, «влагалищные» палочки) – это «полезные» лактобактерии, которые составляют нормальную микрофлору влагалища. В норме в мазке присутствует большое количество таких палочек. Снижение количества лактобактерий является одним из признаков бактериального вагиноза.
Слизь – это продукт работы желез влагалища и цервикального канала. В норме в мазке содержится небольшое количество слизи.
Микроорганизмы: трихомонада (Trihomonas vaginalis – возбудитель урогенитального трихомониаза), кандида (Candida – дрожжеподобный грибок, возбудитель молочницы), гонококки (палочки Нейссера – возбудитель гонореи), мелкие палочки (гарднерелла – возбудитель бактериального вагиноза) и др.
Мазок на флору при беременности
Во время беременности, из2за изменения гормонального фона организма, риск возникновения различных воспалительных заболеваний влагалища особенно велик. Наличие воспалительного процесса в родовых путях (шейка матки, влагалище, наружные половые органы) грозит прерыванием беременности, преждевременными родами и инфицированием (заражением) ребенка при родах. В связи с этим беременной женщине рекомендуется сдать мазок на флору как минимум 3 раза в течение беременности: при первом обращении к врачу, на сроке беременности 30 недель и на сроке 36237 недель. Дополнительное исследование мазка на
111
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
флору может быть назначено при появлении жалоб на зуд, жжение в области половых органов и изменение характера выделений (неприятный запах, изменение цвета выделений, их количества). Интерпретация (расшифровка) мазка на флору при беременности осуществляется по тем же параметрам, что и у небеременных женщин. Во время беременности допустимо некоторое превышение содержания лейкоцитов в мазке (до 15220 в поле зрения). Взятие материала у беременных женщин осуществляется только врачом.
Заключение: составляется с указанием степени чистоты влагалища (I, II, III, IV).
Что такое степень чистоты влагалища?
Степень чистоты влагалища – это показатель, который указывает на соотношение «полезных» и болезнетворных бактерий во влагалище. Различают 4 степени чистоты влагалища:
Степень чистоты |
Что это означает? |
влагалища |
|
І степень |
В мазке содержится большое количество |
|
«полезных» палочек Дедерлейна, а также |
|
небольшое количество плоского эпителия. |
|
1 степень чистоты влагалища говорит о хорошем |
|
состоянии микрофлоры влагалища и характерна |
|
для полностью здоровых женщин |
ІІ степень |
В мазке определяется небольшое количество |
|
кокков (мелких округлых бактерий), однако |
|
преобладают «полезные» палочки Дедерлейна. |
|
2 степень чистоты влагалища не является |
|
признаком болезни и наблюдается у многих |
|
здоровых женщин |
ІІІ степень |
В мазке содержится небольшое количество |
|
«влагалищных» палочек, однако преобладают |
|
кокки, а также содержится повышенное |
|
количество лейкоцитов (более 10 в поле зрения). |
|
3 степень чистоты влагалища является |
|
неблагоприятной и указывает на наличие |
|
воспалительного заболевания влагалища |
|
(кольпит) |
ІV степень |
В мазке практически отсутствуют «полезные» |
|
палочки Дедерлейна, содержится большое число |
|
кокков и лейкоцитов. 4 степень чистоты |
|
влагалища указывает на бактериальный вагиноз |
|
(воспалительное заболевание влагалища с |
|
исчезновением нормальной микрофлоры) |
КОД 4013. Кольпоцитология (мазок на стекле)
Кольпоцитология – исследование отделяемого влагалища для определения гормонального фона. Метод основан на влиянии стероидных гормонов яичников на органы2мишени, к которым относится и эпителий влагалища. В результате этого влияния во время менструального цикла происходят циклические изменения эпителия (влагалищные циклы),
112
характеризующиеся различной степенью созревания эпителиальных клеток. От стенок влагалища отделяются три типа клеток:
•парабазальные – мелкие, с диаметром около 15225 мм, с круглым ядром, происходящие из нижнего (герминативного) слоя,
•промежуточные – более крупные, с диаметром 25230 мкм и везикулярным ядром с диаметром около 9 мкм, происходящие из среднего слоя эпителиальных клеток влагалища, и
•поверхностные, самые крупные, с диаметром около 6 мкм, полигональной формы клетки, которые могут иметь или везикулярное, или пикнотическое ядро (диаметр – менее 6 мкм).
Впоследнем случае клетки отражают максимальную степень созревания влагалищного эпителия, которая наблюдается при повышении эстрогенной насыщенности организма.
Количественный анализ соотношения клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики.
Подготовка к исследованию: за 2 дня до исследования необходимо рекомендовать женщине воздержаться от половой жизни, не спринцеваться, не вводить во влагалище лекарственные средства.
Материал: отделяемое с боковой стенки верхней трети влагалища. Пробирка: предметное стекло.
Условия обработки и стабильность пробы: Для цитологического исследования материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке верхней трети влагалища (не соскабливать слизистую оболочку!): в мазок должны попасть только те клетки, которые свободно отделились от слизистой оболочки влагалища. Несоблюдение этого требования может привести к ошибке в оценке гормонального состояния. Взятый материал переносят на предметное стекло, фиксируют и окрашивают.
Метод: микроскопия окрашенного мазка на стекле. Микроскоп: Primo Star Zeiss (Германия).
Интерпретация результатов: мазок соответствует или не соответствует фазе менструального цикла, сроку беременности, а также возрасту. Если мазок воспалительного или цитолитического типа, то препарат исследованию не подлежит.
При подсчете клеток определяют три показателя (индекса).
1. ИС (числовой индекс, индекс созревания) представляет собой процентное отношение трех видов эпителиальных клеток – парабазальных, промежуточных и поверхностных. Записывается в виде трех чисел слева направо: сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточности функции яичников, сдвиг вправо – увеличение количества поверхностных клеток, которое свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма.
2.КИ (кариопикнотический индекс) – процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма.
3.ЭИ (эозинофильный индекс) – процентное отношение эозинофильно окрашенных поверхностных клеток к общему числу клеток мазка. Так же, как и КИ, служит показателем эстрогенного воздействия. В норме ЭИ всегда ниже КИ, в противном случае эозинофилия имеет негормональное происхождение.
113
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
Кроме указанных индексов, учитывают скученность цитоплазмы клеток (по трехбалльной системе), расположение клеток – наличие пластов, или индекс скученности, представляющий собой отношение клеток, находящихся в скоплениях по 5 и более, к клеткам, расположенным раздельно. Эти два показателя характеризуют прогестероновое воздействие.
В мазках могут быть признаки воспалительных изменений, при которых эндокринологическая трактовка невозможна, и цитолиза, которому подвергаются промежуточные клетки в результате воздействия палочек Дедерлейна.
По исследованию влагалищных мазков можно косвенно судить не только о соотношении эстрогенов и гестагенов в организме, но и об гиперандрогении. Андрогенные типы мазка характеризуются сдвигами ИС влево и появлением несколько более крупных, чем парабазальные, округлых клеток, чистым фоном всего мазка, бледной окраской цитоплазмы (атрофический андрогенный мазок). Чаще андрогенное воздействие сочетается с эстрогенным, что проявляется также сдвигом ИС влево, но менее значительным, чем в первом случае, уменьшением значений КИ и ЭИ, загнутыми краями промежуточных клеток (напоминают ладьевидные при беременности), часты цитолитические изменения.
При анализе следует учитывать возраст и день менструального цикла. Для полной картины гормонального состояния мазки следует взять 4 раза в течение менструального цикла (на 6272й; 122142й; 162182й; 232252й дни при 282дневном менструальном цикле).
Кольпоцитологические показатели при нормальном менструальном цикле (М ± т), %
Время |
|
|
ИС |
|
КИ |
ЭИ |
иссле |
Парабаза |
Промежу |
Поверхно |
|
|
|
дования |
|
льные |
точные |
стные |
|
|
(дни цикла) клетки |
клетки |
клетки |
|
|
||
429 |
|
Единичные |
80,2±7,9 |
19,9±2,4 |
15,3± |
10,6± |
|
|
в препарате |
|
|
2,1 |
1,9 |
|
|
или отсу2 |
|
|
|
|
|
|
тствуют |
|
|
|
|
10213 |
0 |
60±6,7 |
40+4,1 |
30±3,6 |
25,5+4 |
|
142152й |
0 |
15±2,1 |
85+9,3 |
80,7+ |
75,4+ |
|
(овуляция) |
|
|
|
|
9,3 |
6 |
16220 |
0 |
60,5±6,2 |
39,5+5,3 |
30,8+ |
25,6± |
|
|
|
|
|
|
3,9 |
4,7 |
21227 |
0 |
80±9,3 |
20+.2.9 |
10,6±2 |
8,8±1,9 |
|
Различают 4 типа мазков.
Первый тип мазка – в нем преобладают базальные клетки с крупными ядрами, могут встречаться лейкоциты. Такая картина характерна для выраженной эстрогенной недостаточности (реакция 1).
Второй тип мазка – среди парабазальных клеток с крупными ядрами встречаются отдельные клетки промежуточного и базального слоя. Лейкоциты единичные. Эта картина характерна для умеренной эстрогенной недостаточности (реакция 2).
114
Третий тип мазка – состоит преимущественно из клеток промежуточного слоя, иногда встречаются поверхностные клетки. Это характерно для незначительной эстрогенной недостаточности (реакция 3).
Четвертый тип мазка – преобладают хорошо очерченные полигональной формы большие клетки поверхностного эпителия с маленьким ядром. Мазок свидетельствует о хорошей эстрогенной насыщенности (реакция 4).
Оценка степени пролиферации вагинального эпителия
Фолликулиновая фаза менструального цикла
Первая степень пролиферации (П"I). В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%) и обнаруживаются (до 10%) поверхностные клетки с крупными ядрами, окрашивающиеся в базофильные тона и наибольшее количество лейкоцитов.
При нормальном менструальном цикле мазки такого типа встречаются в первые дни цикла.
Вторая степень пролиферации (П"II). В мазках обнаруживается равное количество поверхностных и промежуточных клеток. КИ колеблется от 1 до 30%, ЭИ – от 1 до 20%. Мазки типа П2II встречаются в раннюю фолликулиновую фазу нормального цикла.
Третья степень пролиферации (П"III). В мазках преобладают поверхностные клетки. ЭИ колеблется от 20 до 50%, КИ – от 30 до 50%. Мазки этого типа встречаются при средней фолликулиновой фазе нормального цикла.
Четвертая степень пролиферации (П"IV). Преобладают поверхностные, раздельно расположенные клетки с четкими границами, в цитоплазме их видна зернистость. ЭИ колеблется до 50 до 70%, КИ – от 50 до 80%. В мазке нет лейкоцитов и много палочек Дедерлейна. Мазки типа П2IV чаще всего характеризуют период овуляции, но могут встречаться и в период от 11 до 14 дней нормального менструального цикла.
Пятая степень пролиферации (П"V). В мазках встречаются исключительно2поверхностные клетки больших размеров с четкими контурами, располагающиеся раздельно. ЭИ колеблется от 70 до 100%, КИ
– от 80 до 100%. Мазки типа П2V при нормальном менструальном цикле не встречаются. Они свидетельствуют о чрезмерном эстрогенном влиянии.
Лютеиновая фаза менструального цикла
Первая степень лютеиновой или прогестероновой стимуляции (Л"I). В
мазках могут быть промежуточные и поверхностные клетки в равных количествах, расположенные преимущественно группами.
Наряду с этим могут быть и раздельно расположенные клетки, имеющие завернутые края. Мазки типа Л21 встречаются в раннюю лютеиновую фазу. ЭИ и КИ могут достигать 50260%.
Вторая степень прогестероновой стимуляции (Л"II). В мазках обнаруживаются преимущественно группы промежуточных клеток с крупными ядрами и четкими контурами; могут быть и поверхностные клетки с закрученными краями. Иногда наблюдаются явления цитолиза, почти всегда имеются лейкоциты. При нормальном менструальном периоде мазки типа Л2II наблюдаются в среднюю лютеиновую фазу.
Третья степень прогестероновой стимуляции (Л"III). В мазках видны пласты мелких промежуточных клеток без четких контуров, а иногда и значительное количество лейкоцитов. Фон мазка темный. Мазки типа Л2III свидетельствуют о массивной десквамации клеток влагалищного эпителия
115
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
и наблюдаются в период от 24 до 28 дня нормального менструального цикла (поздняя лютеиновая фаза).
При нормальном менструальном цикле встречаются два типа I мазков, интерпретация которых затруднительна или невозможна. К ним относятся цитолитический и воспалительный типы.
Мазки цитолического типа. В мазках на фоне большого количества палочек Дедерлейна наблюдаются обрывки цитоплазмы разрушенных промежуточных клеток и отдельно лежащие ядра (голые). Большое количество палочек Дедерлейна приводит к расплавлению, цитолизу клеток промежуточного слоя, в то время как поверхностные и парабазальные клетки цитолизу не подвергаются. Такие мазки обычно соответствуют умеренной гормональной насыщенности, а также лютеиновой фазе менструального цикла. Так как количественный анализ такого мазка невозможен, для ликвидации цитолиза рекомендуется местное применение антибиотиков. Последние угнетают рост палочек Дедерлейна и цитолиз исчезает на 10215 дней.
Мазки воспалительного типа. Такие мазки состоят из клеток всех типов, попавших в препарат из2за нарушения слизистой влагалища воспалительным процессом, и множества лейкоцитов, покрывающих все поля зрения. Бактериальная флора кокковая. Такой тип мазка не подлежит гормональной трактовке.
При некоторой патологии репродуктивного периода, а также в периоды менопаузы и климакса при снижении функции яичников наступает атрофия влагалищного эпителия, которая оценивается кольпоцитологическими исследованиями. Кроме того, по цитологическим данным можно оценить андрогенное воздействие на эпителий.
Цитологическая характеристика атрофии влагалищного эпителия
Первая степень атрофии (A"I). В мазках преобладают промежуточные клетки при наличии отдельных поверхностных и до 10% парабазальных. Такие мазки чаще всего встречаются в первые годы после наступления менопаузы и при вторичной аменорее. Они называются мазками смешанного типа из2за наличия всех видов клеток.
Вторая степень атрофии (A"II). Преобладают парабазальные клетки, клетки поверхностного слоя отсутствуют. Промежуточные – от 0 до 50%. Имеются лейкоциты в различных количествах.
Третья степень атрофии (А"III). В мазках обнаруживается только большое количество парабазальных клеток нижних слоев и лейкоциты. Мазки типа А2III встречаются при первичной аменорее и много лет спустя после наступления меноапузы или кастрации. Лейкоциты всегда присутствуют.
Цитологическая характеристика андрогенного воздействия на влагалищный эпителий
При резком андрогенном воздействии мазки похожи на третью степень атрофии (А2III), при этом ИС 100/0/0, но фон мазка светлый, лейкоциты отсутствуют. Такой тип мазка встречается редко, в основном, при гормонопродуцирующих опухолях яичника или надпочечника при резкой маскулинизации организма женщины.
При меньшей степени андрогенного воздействия количество парабазальных клеток невелико или они отсутствуют вовсе, преобладают промежуточные клетки, незначительное количество поверхностных. ИС – 02 10/85/5215. Клетки окрашены в нежный сине2зеленый цвет, КИ и ЭИ чаще всего не определяются. Мазки этого типа встречаются при заболеваниях
116
яичников или надпочечников, сопровождающихся гиперпродукцией андрогенных гормонов (адреногенитальный синдром, синдром Штейна2 Левенталя).
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЗКОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
До 526 лет у девочек, в основном, мазки атрофического типа (А2І или А2ІІ), ИС – 100/0/0290/10/0. При начале полового созревания появляются поверхностные клетки, и в ИС наблюдается сдвиг вправо: ИС 60/30/10 в 729 лет и 10215/60/25230 – в 10211 лет. После этого возраста еще до менархе мазки девочек показывают первую или вторую степени пролиферации (П2I или П2II), а с появлением менструаций становятся такими же, как у женщин репродуктивного периода в раннюю и среднюю фолликулиновую фазу цикла. Так как у девочек в первые месяцы становления менструального цикла имеется ановуляция, прогестероновая стимуляция в мазках отсутствует.
Кольпоцитологические исследования в детском возрасте важны для диагностики преждевременного полового созревания. В последнем случае мазки девочек до 7 лет показывают различную степень пролиферации и кольпоцитологические исследования позволяют своевременно диагностировать возможную гормонопродуцирующую опухоль яичников.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАЗКОВ КЛИМАКТЕРИЯ И МЕНОПАУЗЫ
В климактерии при сохраненном ритме месячных кольпоцитологическая картина может быть такой же, как при нормальном цикле, а также характерна для ановуляции с высокой степенью пролиферации (тип мазков на протяжении месяца – П2III, П2lV, реже – П2V) с КИ 50290% и ЭИ 40280% (или постоянно низкой степенью пролиферации (П2I и П2II) без характерных пиков в середине цикла и без следов прогестероновой стимуляции.
При менопаузе различают следующие типы мазков:
Мазки пролиферативного типа. Встречается чаще всего у женщин в первые пять лет после наступления менопаузы. В мазках при этом преобладают клетки поверхностного слоя. Расположение клеток может быть раздельным, КИ и ЭИ – 30280%, фон мазка светлый, лейкоциты либо отсутствуют, либо встречаются в очень незначительном количестве. Почти всегда имеются палочки Дедерлейна.
Мазки пролиферативного типа отражают отсутствие прогестероновой активности яичников при продолжающейся продукции эстрогенов.
Мазки промежуточного типа. В мазках преобладают промежуточные клетки (до 90%), располагающиеся пластами, группами и раздельно. Закрученности краев клеток (как при прогестероновой стимуляции) не наблюдается. Поверхностные клетки часто окрашиваются в базофильные тона. КИ – 15%, ЭИ – до 10%. Индекс созревания составляет 0/100/0; 0/90/10; 0/85/15. Этот тип мазка часто встречается через 325 лет после наступления менопаузы.
Мазки смешанного типа. В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток влагалищного эпителия: поверхностные, промежуточные и парабазальные. Процентное их содержание может быть самым разнообразным. Лейкоциты могут встречаться в большом количестве, а иногда полностью отсутствовать. Палочек Дедерлейна почти не
117
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
наблюдается. Мазки смешанного типа являются переходными к истинно атрофическим мазкам.
Мазки атрофического типа. Основную массу клеток этого типа мазка составляют парабазальньные клетки. Чем больше выражена атрофия тем, больше имеется парабазальных клеток малой величины из нижних слоев влагалищного эпителия. Соответственно степени атрофии увеличивается величина ядер клеток. Лейкоцитов много, палочки Дедерлейна отсутствуют. В случаях нерезко выраженной атрофии в мазках встречается до 50% промежуточных клеток. Мазки такого типа чаще встречаются после 5 лет менопаузы и свидетельствуют о резко пониженной продукции эстрогенов яичниками.
Кроме этих типов мазков, в менопаузе встречаются мазки цитолитического и андрогенного типов.
Появление в периоде менопаузы после отсутствия месячных в течение 5 и более лет мазков пролиферативного типа, превосходящих физиологические нормы, может быть связано с патологическими процессами в яичниках и молочных железах.
Ановуляторные (однофазные) циклы
Циклы, в которых отсутствует овуляция и лютеиновая фаза, получили название ановуляторных, или однофазных.
Ановуляторные циклы клинически могут не отличаться от овуляторных. При увеличении их продолжительности кольпоцитологические исследования необходимо проводить еженедельно, вплоть до начала кровоотделения по типу менструации.
Нередко ановуляторные циклы чередуются с овуляторными, поэтому следует исследовать не менее двух следующих один за другим циклов.
Ановуляция может протекать как на фоне низкой, так и высокой продукции эстрогенов. В обоих случаях цитологическая картина носит монотонный характер без свойственных нормальному менструальному циклу пиков.
Ановуляторные циклы гиперэстрогенного типа
Характеризуются высокой степенью пролиферации влагалищного эпителия во II половину цикла (П2IV, П2V), не свойственной II фазе нормального менструального цикла. Индекс созревания колеблется от 0/40/60 до 0/0/100, ЭИ и КИ – от 50 до 100%. Такие показатели сохраняются до конца обследования и только за 122 дня до кровоотделения резко снижаются.
В первую половину ановуляторного цикла на фоне гиперэстрогении пролиферативные изменения могут не отличаться от нормы или значительно превосходить ее.
Поскольку желтое тело при ановуляторных циклах не функционирует, цитологические признаки, характерные для лютеинового воздействия, отсутствуют. Фон мазка постоянно светлый, прозрачный, клетки расположены раздельно.
Ановуляторные циклы гиперэстрогенного типа могут наблюдаться при бесплодии, дисфункциональных маточных кровотечениях, а также при гормонопродуцирующих опухолях яичника.
Ановуляторные циклы гипоэстрогенного типа
Характеризуются монотонным снижением пролиферации влагалищного эпителия, а также индексов кариопикноза и эозинофилии на протяжении
118
всего цикла. Пик индексов, характерный для середины менструального цикла отсутствует.
При значительном снижении продукции эстрогенов в мазках могут обнаруживаться парабазальные клетки, не свойственные репродуктивному периоду жизни женщины. При этом кольпоцитологическая картина может соответствовать одной из степеней атрофии влагалищного эпителия (от A2I до А2III).
Внекоторых случаях в середине цикла может наблюдаться повышение числа поверхностных клеток и обоих индексов. Однако их максимальные величины никогда не достигают цифр, свойственных овуляторному пику, и не превышают для поверхностных клеток 50% (ИС 0/50/50), для КИ и ЭИ – 20230%. При этом КИ нерезко остается ниже ЭИ.
Лютеиновые преобразования отсутствуют. Перед началом кровоотделения отмечается дальнейшее снижение обоих индексов.
Ановуляторные циклы наблюдаются при гипоменструальном синдроме гипофункции яичников, бесплодии, инфантилизме, острых и хронических инфекциях, авитаминозах, различных нейроэндокринных синдромах и других заболеваниях.
Аменорея
Отсутствие менструаций у женщин, достигших возраста 18 лет или прекращении ранее бывших менструаций на срок более 326 месяцев называют патологической аменореей.
Кольпоцитологические исследования при аменорее необходимо проводить каждые 325 дней в течение двух месяцев. Цитологическая картина влагалищных мазков при этой патологии, как правило, соответствует ановуляторным циклам гиперэстрогенного или гипоэстрогенного типа.
Цитологические особенности влагалищных мазков при физиологически протекающей беременности
Впериод беременности секреция эстрогенных гормонов резко увеличивается. Однако реакция влагалищного эпителия на гормональные воздействия отличается от таковой у небеременных женщин. Несмотря на высокий эстрогенный фон, в течение нормально протекающей беременности во влагалищном мазке преобладают промежуточные, а не поверхностные клетки.
Цитологическая картина влагалищных мазков в разные сроки физиологически протекающей беременности неоднородна и отражает изменения гормонального фона в динамике беременности.
Ввагинальных мазках беременных наблюдаются те же типы эпителиальных клеток, что и у небеременных: поверхностные, промежуточные и парабазальные.
Помимо этого, для беременности характерны навикулярные (ладьевидные) клетки, овоидной или ладьевидной формы с эксцентрично расположенным ядром. Клетки исходят из промежуточных слоев влагалищного эпителия, окрашиваются в базофильные тона.
Под влиянием высокого содержания прогестерона, вплоть до предродового периода, наблюдается усиленная десквамация эпителиальных клеток промежуточного слоя, которые располагаются группами или в виде пластов.
Принимая во внимание, что каждому сроку беременности соответствует определенная кольпоцитограмма, препарат необходимо сопровождать
119
ЛАБОРАТОРНЫЙ СПРАВОЧНИК СИНЭВО
указанием срока беременности. Без этих сведений трактовка результатов кольпоцитологических исследований невозможна.
В ранние сроки беременности (1526 недель) кольпоцитологическая картина мазка соответствует лютеиновой фазе цикла. Преобладают промежуточные клетки, поверхностные составляют не более 30%, ИС – 0(70)30, КИ и ЭИ не превышает 20215%. Клетки располагаются группами в виде пластов. Лейкоциты и палочки Дедерлейна встречаются в небольшом количестве.
Отсутствие специфических изменений в мазке в первые недели беременности не позволяет применить кольпоцитологический метод исследования для диагностики ранних сроков беременности.
По мере развития беременности число поверхностных клеток, величина КИ и ЭИ уменьшается, а процент навикулярных и промежуточных клеток увеличивается.
На 8210 неделе беременности число поверхностных клеток не превышает 20215%, ИС – 0/80/20, КИ и ЭИ – 10%.
После 14215 недели беременности возникает характерная цитологическая картина, которая остается без существенных изменений до 38239 недели беременности. Поверхностные клетки в мазке немногочисленны и составляют не более 527%; ИС – 0/93/7, ЭИ не превышает 1%, а КИ – 3%; нередко оба индекса близки к 0. Парабазальные клетки отсутствуют. Клетки окрашиваются в базофильные тона, имеют четкие границы. Лейкоциты и палочки Дедерлейна отсутствуют или встречаются в небольшом количестве. Такой тип мазка получил название «прогрессирующая беременность» и остается стабильным до 38239 недели беременности.
После этого срока цитологическая картина вагинальных мазков меняется, что отражает начало предродовой гормональной перестройки: уменьшение действия прогестерона и усиление воздействия эстрогенов на слизистую влагалища. Мазки этого периода условно можно разделить на три типа: «близко к родам», «срок родов» и «несомненный срок родов». Для них характерно разрыхление и исчезновение пластов, изменение окрашивания цитоплазмы от четкого контрастного до бледного.
Мазок типа «близко к родам» появляется за 824 дня до срока родов. Отмечается равное количество промежуточных и навикулярных клеток. Число поверхностных клеток достигает 10215%, ИС – 0/85/15, ЭИ – 5%, КИ – 6210%. Отмечаются единичные лейкоциты и немного слизи.
Мазок типа «срок родов» может наблюдаться за 3 дня до родов. Характеризуется преобладанием промежуточных клеток по отношению к навикулярным. Поверхностные клетки составляют 25285%, ИС – 0(65)35, ЭИ – 8210%, КИ – до 20%. Количество лейкоцитов и слизи заметно увеличивается.
Мазок типа «несомненный срок родов» отмечается за 221 дня до срока родов и в день родов. В препарате преобладают поверхностные клетки, навикулярные отсутствуют. ЭИ превышает 30%, КИ – 20240%. Наряду с лейкоцитами и слизью, встречаются эритроциты. Мазок имеет вид «грязного».
У 15% беременных вышеуказанные изменения процентного содержания промежуточных и поверхностных клеток не обнаруживаются. Однако у всех беременных после 38239 недели имеют место качественные изменения влагалищных мазков. Пласты клеток становятся более рыхлыми, клетки, в основном, располагаются в виде розеток, контуры клеток нечеткие.
120