RCL_12

развиться временная гипокальциемия. При необходимости, можно назначить кальций, однако следует помнить о том, что связанный кальций будет доступен после метаболизма цитрата в организме.

Выводы

Массивное кровотечение является комплексной проблемой, требующей мультидисциплинарного подхода, работы в команде и координирования действий, а также строгой иерархической последовательности в назначении препаратов (см. рис.4). Это подразумевает восстановление и поддержание нормоволемии, кислородной емкости крови и оксигенации тканей, а кроме того, адекватной функции системы свертывания и постоянства температуры и водно-электролитного баланса организма.

Литература

1.Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting. Transfus Apheresis Sci 2002; 27 (1): 83-92.

2.Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000; 85 (3): 487-491.

3.Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 (Suppl. 2): 399-407.

4.Messmer K, Sunder-Plassmann L. Hemodilution. Prog Surg 1974; 13: 208-245.

5.Habler OP, Pape A, Meier JM, Zwissler B. Perioperative limits of anaemia. 2005; 6RC2: 179-183.

6.Meier JM, Kemming GI, Kisch-Wedel H, Wolkhammer S, Habler OP. Hyperoxic ventilation reduces 6-hour mortality at the critical hemoglobin concentration. Anesthesiology 2004; 100 (1): 70-76.

7.Pape A, Meier J, Kertscho H, Steche M, Laout M, Schwerdel F, Wedel M, Zwissler B, Habler OP. Hyperoxic ventilation increases the tolerance of acute normovolemic anaemia in anesthetized pigs. Crit Care Med 2005, In press

8.Weiskopf RB. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84 (3): 732-747.

9.Peyrou V, Lormeau JC, Herault JP, Gaich C, Pfliegger AM, Herbert JM. Contribution of erythrocytes to thrombin generation in whole blood. Thromb Haemost 1999; 81 (3): 400-406.

10.Herbert JM, Chin-Yee I, Fergusson D, Blajchman M, Marineau R, Clinch J, Olberg B. A pilot trial evaluating the clinical effects of prolonged storage of red cells. Anesth Analg 2005; 100 (5): 1433-8.

11.Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives. Anesthesiology 2000; 93 (1): 242-255.

12.Dai B, Wang L, Djaiani G, Mazer CD. Continuous and discontinuous cell-washing autotransfusion systems. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18 (2): 210-217.

13.Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J. Intraoperative blood salvage in cancer surgery: safe and effective? Transfus Apher Sci 2002; 27 (2): 153157.

14.Waters JH. Indications and contraindications of cell salvage. Transfusion 2004; 44 (12 Suppl): 40S-44S.

15.Waters JH, Biscotti C, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000; 92 (6): 1531-1536.

16.Bombeli T, Spahn DR. Updates in perioperative coagulation: physiology and management of thromboembolism and haemmorage. Br J Anesth 2004; 93 (2): 275-287.

17.Hardy JF, De Moerloose P, Samama M. Massive transfusion and coagulopathy: Pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2004; 51 (4): 293-310.

18.Blauhut B. Indications for prothrombin complex concentrates in massive transfusions. Thromb Res 1999; 95 (4 Suppl 1): S63-S69.

19.Lin Y, Callum JL, Coovadia AS, Murphy PM. Transfusions of ABO-nonidentical platelets is not associated with adverse clinical outcomes in cardiovascular surgery patients. Transfusion 2002; 42 (2): 166-172.

20.Clark AD, Gordon WC, Walker ID, Tait RC. “Last-ditch” use of recombinant factor VIIa in patients with massive haemorrhage is ineffective. Vox Sang 2004; 86 (2): 120-124.

АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Бернард Рили (Ноттингем, Великобритания)

Введение

В Северной Америке один из четырех случаев летальных исходов, вызванных травматическими повреждениями, связан с торакальной травмой [1]. Тупая травма более распространена по сравнению с проникающей, но в обоих случаях могут развиваться нарушения функции дыхания, связанные с нарушениями со стороны грудной клетки, дыхательных путей или легочной паренхимы. Возможные механизмы повреждения включают ушиб (контузию), переломы ребер, разрывы, проникающие повреждения, а также термическое или химическое ингаляционное поражение. Взрывная травма, термическое или химическое повреждение легких приводит к тканевому повреждению легких, которое может быстро прогрессировать в острое повреждение легких (ОПЛ) или острый респираторный дистресс синдром (ОРДС). Ушиб легких может также быть связан с взрывной или тупой травмой, вызывающей компрессионное повреждение. В обоих случаях энергия, переданная легочной ткани, вызывает локализованный интерстициальный отек и кровотечение. Распределение повреждения не подчиняется анатомическим границам сегментов легких и напрямую отражает область повреждения грудной клетки. Торакальная травма является относительно частым поражением и встречается у 17% пациентов с тяжелой сочетанной травмой (Шкала тяжести повреждений > 15). Кровотечение в альвеолы и повреждение паренхимы максимально выражены в первые 24 часа после травмы, в то время как гипоксемия и гиперкапния достигают максимума приблизительно 72 часа спустя [2].

Хотя торакальная травма относительно распространенный вид повреждения, частота изолированного повреждения, требующего торакотомии, невелика. Межреберное плевральное дренирование необходимо у приблизительно 18% пациентов, а торакотомия требуется в 2,5% случаев. Общая летальность составляет около 9%. Независимыми факторами, предсказывающими неблагоприятный исход, являются низкая оценка по шкале комы Глазго, возраст, наличие проникающего повреждения груди, переломы длинных костей, переломы более чем пяти ребер, а также повреждение печени и селезенки.

Оценка перед проведением анестезии

В неотложной терапии при торакальной травме следует руководствоваться стандартными рекомендациями по Квалифицированному поддержанию жизни при травме (ATLS), ставящих своей целью выявление наиболее опасных для жизни повреждений в порядке нарастания их опасности. Кислород в высокой концентрации назначается всем пострадавшим с торакальной травмой. При сохранении гипоксемии может быть полезным создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). При наличии какого-либо нарушения целости дыхательных путей CPAP будет сопровождаться развитием хирургической эмфиземы.

Повреждения, подлежащие выявлению во время предоперационного осмотра

Существует 12 типов летальных или потенциально летальных торакальных нарушений:

Открытый пневмоторакс

Любое отверстие в грудной стенке, превышающее 2/3 диаметра трахеи позволяет воздуху преимущественно выходить через дефект, нежели через естественные дыхательные пути. Этот приводит к развитию парадоксального дыхания со спадением легкого на стороне повреждения во время вдоха, колебания средостения и так называемое маятникообразное (pendulum) движение воздуха между поврежденной и интактными сторонами. Следствием этих нарушений являются повышенное внутрилегочное шунтирование, сниженный венозный возврат, а также прогрессирующая гипоксемия и гиперкапния. Интубация и вентиляция с положительным давлением быстро устраняют создавшиеся проблемы. Первая неотложная помощь включает ингаляцию кислорода, перевязку раны и установку плеврального дренажа. Рутинная торакотомия обычно не требуется, за исключением случаев, когда рана очень велика [6].

Флотационное повреждение грудной клетки

Развивается когда два или более ребер сломаны в двух или более местах. Чем больше число вовлеченных ребер, тем больше площадь подвижного участка, который более не связан с неповрежденными костными структурами грудной клетки. Флотирующий участок движется парадоксальным образом, втягиваясь внутрь при вдохе и выступая наружу во время выдоха. Энергия травматического воздействия, вызвавшего флотационное повреждение, весьма значима и часто передается на легочную ткань с развитием выраженного ушиба легкого. Интубация и вентиляция с положительным давлением позволяет стабилизировать подвижный сегмент за счет внутреннего шинирующего эффекта и корректировать гипоксемию, возникшую на фоне контузии, и гиперкапнию, развивающуюся вследствие гиповентиляции. Такие повреждения часто сопровождаются выраженными болями: пациенты крайне страшатся движений, кашля или глубокого дыхания. Применение масочной вентиляции с непрерывным положительным давлением (CPAP) и эпидуральной анестезии может позволить избежать вентиляции у некоторых пациентов. Некоторые медицинские центры придерживаются тактики оперативной фиксации больших флотирующих сегментов. Малый пневмоторакс не всегда выявляется на рентгенограмме и может нарастать или переходить в напряженный во время вмешательства. Не используйте закись азота и устанавливайте плевральный дренаж с профилактической целью, особенно, если оперативное вмешательство, вероятно, будет длительным или грудная клетка будет малодоступна для манипуляций во время операции [7].

Массивный гемоторакс

Каждая плевральная полость (гемиторакс) взрослого может вместить 1,5 литра крови в случае кровопотери, развивающейся из межреберных сосудов, легочных артерий или вен, надрывов медиастинальных сосудов или проникающего ранения сердца. Массивный гемоторакс может несколько напоминать по клинической картине напряженный пневмоторакс, но перкуссионный звук становится тупым, а не резонирующим. Выбор и дозировка препарата для индукции анестезии определяется тяжестью шока и наличием какой-либо сопутствующей патологии. Для быстрого и безопасного восстановления проходимости дыхательных путей на начальном этапе должна быть использована однопросветная интубационная трубка. Если впоследствии потребуется торакотомия и однолегочная вентиляция, в более спокойной обстановке может быть установлена двухпросветная интубационная трубка. Перед установкой плеврального дренажа необходимо обеспечить качественный венозный доступ. По мере дренирова-

личие двухстороннего напряженного пневмоторакса, при этом декомпрессия должна обязательно выполняться с обеих сторон.

Выполнение дренирования плевральной полости с обеих сторон имеет свои преимущества, поскольку позволяет выявить значимое кровотечение и быстро распознать, с какой стороны грудной клетки оно развилось. Наконец, это позволяет решить вопрос о необходимости срочной торакотомии. В основе лечения массивного торакального кровотечения лежит хирургический гемостаз, а не проведение инфузионной терапии. Активная инфузионная терапия перед хирургической остановкой кровотечения ухудшает исходы при проникающих торакальных повреждениях. В отсутствие ответа на небольшую (500 мл) инфузионную нагрузку, назначение инфузионных сред должно быть приостановлено до достижения хирургического контроля кровотечения.

Как только кровотечение контролируется, пациенту потребуется быстрая коррекция гиповолемии для поддержания заполнения сердца и восстановления перфузии органных систем вторичной важности. Наблюдается снижение температуры пациента и выраженная коагулопатия. Кровь и компоненты крови должны быть подогреты и быстро вводиться только ПОСЛЕ хирургической остановки кровотечения. После гемостаза могут потребоваться внутренняя дефибрилляция и инотропная поддержка [10].

Разрыв аорты

У тех пациентов, которые выживают при данном повреждении и доставляются в больничное учреждение, наблюдаются развившиеся в результате быстрого торможения небольшой разрыв или неполный надрыв аорты на уровне артериальной связки (ligamentum arteriosum). Расширение тени средостения на рентгенограмме может быть единственным признаком этой разновидности травмы. В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием выполняется все чаще, чем ангиография, которая, тем не менее, все еще востребована многими хирургами перед выполнением восстановительного вмешательства. Анестезиолог должен быть готов к тщательному контролю артериального давления и к проведению общей анестезии при торакотомии, срединной стернотомии и искусственном кровообращении [11, 12].

Повреждения трахеобронхиального дерева

Сила передаточной энергии, которая необходима для повреждения трахеи, разрыва бронхов или отделения долей легкого от бронхов настолько велика, что большинство пострадавших погибают на месте происшествия. Даже те, кто выживает, доставляется в больничное учреждение и подвергается успешному реконструктивному вмешательству, имеют крайне высокий уровень летальности. При тупой травме большинство повреждений развивается на расстоянии 2-3 см от карины. Признаки повреждений включают кровохарканье, подкожную эмфизему и персистирующий пневмоторакс или бронхоплевральную фистулу после установки плеврального дренажа. Вентиляция с высокими инспираторными давлениями, увеличенным временем вдоха и высоким уровнем ПДКВ увеличивают скорость и объем утечек воздуха через область повреждения. До проведения хирургического вмешательства требуется подержание низкого дыхательного объема с соблюдением стратегии допустимой гиперкапнии. Может потребоваться установка нескольких плевральных дренажей, а в случае большой утечки после разрывных повреждений единственным способом сохранить жизнь пациента до выполнения операции является однолегочная вентиляция и изоляция области повреждения. После интубации для выявления области утечки требуется проведение фиброоптической бронхоскопии [13].

Разрыв пищевода

Травматический разрыв пищевода встречается крайне редко и в большинстве случаев развивается в нижней его части вследствие удара в верхние отделы живота. Большинство проникающих повреждений связано с мелкими перфорациями после проглатывания острых частиц с пищей. Может развиваться медиастинит, при этом боль и шок часто не соответствуют тяжести случившейся травмы. В этом отношении должен вызывать подозрения персистирующий левосторонний пневмоторакс при отсутствии каких-либо переломов ребер. Если хирургическое вмешательство выполняется путем торакотомического доступа, требуется однолегочная вентиляция, хотя при торакоабдоминальном доступе интубация может производиться однопросветной трубкой.

Разрыв диафрагмы

Этот тип повреждений обычно развивается после тупой травмы живота, как правило, с левой стороны. В классических случаях, при рентгенологическом исследовании в левой половине грудной клетки могут быть замечены желудок, назогастральный зонд или ободочная кишка. Признаки могут быть и не столь очевидны и иногда упускаются даже при компьютерной томографии органов брюшной полости или лапаротомии. Восстановление выполняется абдоминальным доступом и характеризуется соответствующими анестезиологическими принципами [14].

Посттравматическое острое повреждение легких и ОРДС

Торакальная травма ведет к повреждению легких или за счет непосредственной их контузии или опосредованно, как результат выброса цитокинов при системном воспалительном ответе. Поврежденное легкое характеризуется особым риском развития вторичного поражения вследствие нецелесообразно агрессивных подходов к респираторной поддержке. Попытки достичь «нормального» газового состава крови часто сопровождаются использованием крайне высоких дыхательных объемов, высокой частоты дыхания и высокого пикового давления на вдохе, что приводит к утяжелению травмы легких. Перерастяжение легких вследствие установки избыточно высокого дыхательного объема известно как волюмотравма, а перерастяжение в результате чрезмерного давления носит название баротравма. В крайне тяжелых случаях баротравмы газ из перерастянутых разорванных альвеол формирует интерстициальную эмфизему легких и распространяется вдоль адвентиции внутрилегочных кровеносных сосудов. В конечном итоге, пузырьки дыхательной смеси сливаются и мигрируют в центральном направлении с развитием медиастинальной эмфиземы. Если этот процесс поддерживается, газ прорывается через медиастинальную плевру с развитием пневмоторакса. Нераспознанный пневмоторакс является серьезным осложнением при проведении вентиляции с положительным давлением, при этом объем пневмоторакса нарастает с каждым последующим вдохом. В этих обстоятельствах существует риск внезапного развития напряженного пневмоторакса.

Повторное перерастяжение альвеол при приложении высокого дыхательного объема может вносить вклад в тяжесть исходного легочного повреждения. Циклическое раскрытие и спадение альвеолы ведет к «повреждению срезывающего напряжения» («поперечного сдвига» – shear stress). Повреждение легких усиливается при высоком дыхательном объеме, вентиляции с высоким давлением на вдохе и формированном раскрытии ателектазированных альвеол во время вдоха с последующим спадением

бок при торакальной травме включают:

•Иммобилизация шейного отдела позвоночника у пациента с травмой (воротник);

•Наличие травмы верхних дыхательных путей, верхней и нижней челюстей;

•Кровотечение в трахею/бронхи может сопровождаться ухудшением визуализации при бронхоскопии;

•Необходимость в применении правосторонних трубок при некоторых состояниях, например, при трахеобронхиальном повреждении с левой стороны;

•Сопутствующий ушиб легкого, усугубляющий внутрилегочное шунтирование при ОЛА.

Некоторые из этих проблем можно преодолеть при помощи бронхиальных блокаторов. После установки блокатора трахея интубируется однопросветной трубкой, таким образом, что полый стержень блокатора лежит либо вне трубки, либо находится в ее просвете. Как только баллончик на конце бронхиального блокатора надувается, вентиляция дистально расположенных отделов легкого прекращается.

Высокочастотная вентиляция

Высокочастотная струйная вентиляция (ВЧС ИВЛ) или высокочастотная осцилляторная вентиляция (ВЧО ИВЛ) являются полезными режимами респираторной поддержки при торакальной травме. Высокочастотная осцилляторная ИВЛ основана на дыхательных объемах менее объема мертвого пространства, генерируемых поршневыми устройствами или электромагнитной диафрагмой для образования осцилляторного газотока, колеблющегося с частотой от 150 до 3000 раз в минуту. Низкие дыхательные объемы и низкое среднее давление в дыхательных путях сочетаются с режимами альвеолярного рекрутмента с целью предупреждения коллапса альвеол. Этот вид респираторной терапии полезен у пациентов с подтвержденной баротравмой или бронхоплевральной фистулой, когда очень низкое среднее давление выгодно. Данные режимы вентиляции используются интраоперационно во время реконструктивных вмешательств на трахее на фоне тотальной внутривенной анестезии [16]. Недостатки ВЧС ИВЛ и ВЧО ИВЛ включают трудности с увлажнением, невозможность мониторинга доставленных объемов и давлений, а так же риск быстрого нарастания давления в дыхательных путях или задержки воздуха в случаях обструкции потока экспираторной фазы дыхательного цикла.

Анальгезия

Поддержание нормальной механики дыхания требует координированного движения мускулатуры грудной клетки, ребер, легких и диафрагмы. Все из перечисленных структурных образований обладают развитой сенсорной и моторной иннервацией. Боль, связанная с повреждением любого из этих звеньев, может быть связана с повреждением тканей или нервных стволов, неестественной подвижностью или возникает в результате лечебных процедур, таких как установка плеврального дренажа или торакотомии. Болевые ощущения, возникающие в результате торакотомии, обычно более интенсивны, чем в случае стернотомии, поскольку сопровождаются травматизацией мышечных массивов, рассечением париетальной плевры и резекцией/ретракцией ребер, которые могут осложниться непосредственным повреждением межреберных нервов. Закрытие стернотомического доступа сопровождается тесным сведением костных краев, и таким образом, не влечет за собой расхождения или подвижности во время дыхания. В случае прямой травмы диафрагмы или раздражения в результате скопления жидкости отмечаются боли, иррадиирущие в плечо, которые сложно купи-

ровать без применения системных анальгетиков. Помимо очевидной потребности в проведении анальгезии по чисто гуманистическим соображениям, неадекватное обезболивание оказывает нежелательные эффекты, которые особенно выражены у больных с сопутствующими заболеваниями дыхания или кровообращения:

•боль подавляет способность или желание пациента к глубокому дыханию, кашлю или восстановлению двигательной активности;

•снижение функциональной остаточной емкости

•снижение дыхательного объема

•снижение рекрутирования альвеол

•повышенное ателектазирование, задержка мокроты и инфицирование;

•гипоксемия и гиперкапния;

•тахикардия и гипертензия;

•повышение потребности и снижение доставки кислорода, ведущие к ишемии миокарда и созданию фона для развития аритмий.

Методы анальгезии

Системная анальгезия

В соответствии с классификацией анестезия может проводиться ингаляционным, пероральным, ректальным, подкожным, внутримышечным или внутривенным путями.

•Для ингаляционной анальгезии часто используется Entonox (смесь закиси азота и кислорода – прим. перев.). Препарат не должен использоваться при любом подозрении на торакальную травму, поскольку не представляется возможным полностью исключить наличие малого пневмоторакса на основании лишь клинического исследования и рентгенографии. Закись азота диффундирует в полость пневмоторакса со значительным увеличением его объема, что может вести к развитию напряженного пневмоторакса.

•Пероральная анальгезия обычно противопоказана на начальном этапе лечения торакальной травмы, поскольку может потребоваться интубация и/или общая анестезия. Могут наблюдаться замедленное опорожнение желудка или сопутствующее повреждение органов брюшной полости.

•Фармакокинетика препаратов при ректальном пути введения является трудно предсказуемой. Поступление препарата в кровь слишком медленное в экстренной ситуации. Тем не менее, метод может быть рассмотрен как компонент комбинированной анальгезии в послеоперационном периоде

•При введении подкожным или внутримышечным путем отмечается медленное наступление эффекта анальгетиков. Абсорбция препаратов непредсказуема при гипотермии или низком сердечном выбросе.

•Внутривенное введение анальгетиков остается единственным методом выбора. Болюсное введение опиоидов, таких, как морфин, должно титроваться с учетом ответа пациента, частоты дыхания и уровня седации. Несмотря на обеспечение мощной анальгезии, опиоиды подавляют дыхание, кашель и вызывают седацию. Практикуемые в условиях отделений интенсивной терапии широкую известность получили системы для анальгезии, контролируемой пациентом (PCA). При использовании этих систем не должна проводиться постоянная фоновая инфузия, поскольку она значительно повышает риск депрессии дыхания. Раннее начало послеоперационной системной анальгезии опиоидами может быть опасно, если во время операции опиоиды вводились в

эпидуральное или интратекальное пространства.