RCL_11

или неверному ответу на заданный вопрос и экзаменаторы воспринимают ответ или мнение кандидата, основанные на слухах или суждениях о предполагаемом алгоритме действий.

Методический анализ ЭКГ и рентгенограмм

ЭКГ: от кандидата требуется системный подход к анализу ЭКГ и способность продемонстрировать это экзаменатору; в равной степени от него требуется и распознавание органи- ческих отклонений и функциональных нарушений ритма.

Рентгенограммы: чаще всего представляют рентгенограммы грудной клетки. От кандидата требуется системный и логический подход в чтении рентгенограмм и способность продемонстрировать это экзаменатору. Вариант типичного системного подхода представлен ниже:

•Обозначения:посмотритенанадписинапленке:имя/возрастпациента,видпроекции рентгенограммы.

•Качество снимка: пенетрации, смазанность из-за движений при снимке или дыхании.

•Обзор областей: легкие, диафрагма, плевра, верхний отдел брюшной полости, сердце и средостение, кости грудной клетки и мягкие ткани – вс¸ это должно быть охарактеризовано.

•Артефакты: обратите внимание на появление в рентгенограмме контуров анестезиологического или хирургического инвентаря!

Распознавание критических ситуаций и быстрое выполнение соответствующих действий

Распространенная причина провала на экзамене - это случайный подход к тактике при критических ситуациях, которые представлены, и незнание протоколаALS (продвинутой методики поддержания жизни). Дыхательные пути, дыхание и циркуляция – основополагающие принципы всех видов оживления.

Диаграммы и графики

Используйте диаграммы, графики и другие материалы во время презентации Вашего ответа. Во время проведения второй части экзамена ЕДА все кандидаты имеют возможность получить карандаши и бумагу. Это делает Вашу презентацию более доступной и дает преимущество при ответе на вопросы. Типичный сценарий по прикладным основным знаниям, выданный заранее, может быть такой: Представьте факторы, влияющие на перенос кислорода кровью. Диаграмма различных кривых диссоциации оксигемоглобина с некоторыми относительными значениями произведет хорошее впечатление и позволит убедить комиссию в структурности ответа на вопрос. В разделе фармакологии значимость диаграмм и графиков, объясняющих принципы фармакокинетики и фармакодинамики, очевидна.

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ

Что будет, если я не сдам экзамен?

В настоящее время обладание Европейским дипломом по анестезиологии является необходимым квалификационным требованием для роста карьеры во многих странах. Тем не менее, кандидат, набравшийся смелости пройти это испытание, может не соответствовать принятым стандартам. Следует понимать, что обладание ЕДА – это лишь один шаг в постоянном стремлении к успеху и экзамен лишь вдохновляет на дальнейшее обучение и/или тренировку. Для непрошедших экзамен - это доказательство необходимости дальнейшего обу- чения.

Где я могу потренироваться при подготовке к сдаче экзамена?

Хотя специальных курсов по экзамену ЕДА не существует, есть другие циклы лекций по основным и клиническим наукам, которые полностью соответствуют таким требованиям. И наконец, содержание ЕДА, основанного на знаниях по основным наукам и клинической практике применительно к анестезиологии и интенсивной терапии, незначительно отличается среди разных стран Европы. Накопленный опыт практической работы, подкрепленный всесторонним багажом знаний, - вот наилучшая подготовка к сдаче экзамена.

Наиболее эффективное получение знаний – использование презентаций, дискуссий и собеседований со своими наставниками, коллегами и учителями.

ВЫБОР ИНТУБАЦИОННОЙ ТРУБКИ. РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД

Эпштейн С.Л. (Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва)

Серь¸зные проблемы ожидали больных на пути внедрения в клинику ингаляционного наркоза. Великий Н.И.Пирогов, видя в ингаляционном наркозе эфиром величайшее достижение науки, отмечал и его недостатки, и опасности: “От того вида анестезии, в котором бывает уничтожена или значительно ослаблена рефлекторная деятельность, до смерти один только шаг”. Главной причиной трагедий, как и сейчас, являлись апноэ и асфиксия. Для восстановления проходимости дыхательных путей при асфиксии различного генеза в трахею вводили самые разнообразные трубчатые структуры [7].

Интубацию трахеи с целью проведения эндотрахеального наркоза начала применять в середине XIX века. Е¸ исторические вехи и появление альтернативных способов детально описаны [4].

Таблица 1. История метода

Особенно необходимо отметить дату 23 января 1942 года, когда канадские анестезиологи

Джонсон и Гриффит в Монреале впервые применили в клинике миорелаксанты, после чего эндотрахеальный наркоз начал триумфальное шествие [2].

Проходимость дыхательных путей является sine qua non (без сомнения, важнейшей частью) безопасной анестезии [9]. Параллельно с развитием техники и фармакологии в анестезиологии совершенствовались и расходные материалы, и инструменты, обеспечивающие проходимость дыхательных путей, как при спонтанном дыхании, так и при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции л¸гких.

Средства поддержания свободной проходимости дыхательных путей:

•лицевые маски

•рото - и носоглоточные воздуховоды

•ларингеальные маски

•комбинированные пищеводно-трахеальные трубки

•эндотрахеальные трубки

•трахеотомические трубки

•2-õ просветные трубки для раздельной интубации бронхов (предмет для особого обсуждения)

И хотя в настоящее время ларингеальная маска получила чрезвычайно широкое распространение в ряде развитых стран и некоторых клиниках России [3, 5], эндотрахеальная трубка является наиболее над¸жным воздуховодом, применяемым при проведении общей анестезии, особенно в условиях миорелаксации [11].

До 1952 года в анестезиологии господствовали резиновые трубки без манжеток и лишь в 1952 в Копенгагене во время эпидемии полиомиелита нашли широкое применение трубки с манжетками, выполнявшими 2 основных функции: обеспечение герметичности при вентиляции л¸гких с положительным давлением и защита от аспирации содержимого ротоглотки в трахею [7].

Полувековой опыт применения резиновых трубок выявил их существенные недостатки [14]:

-выраженная ж¸сткость вследствие вулканизации резины

-неоднородность стенки манжетки приводит к е¸ грыжевому выпячиванию, асимметрии положения трубки в трахее, возможности окклюзии отверстия трубки грыжевым выпя- чиванием, повреждения слизистой трахеи

-очень высокое давление в манжетке при е¸ раздувании, достигающее подчас 200-300 см. вод. ст., что приводит к чрезмерному давлению манжетки на стенку трахеи, блокаде капиллярного кровотока в слизистой оболочке трахеи, сопровождающейся некрозом е¸ уча- стков с последующим рубцовым стенозированием

-линия надувания манжетки не может быть встроена в стенку трубки и травмирует дыхательные пути

-контрольный баллон манжетки не имеет клапана, что может создать трудности при необходимости срочного сдувания манжетки

-резина достаточно токсична и способна вызывать аллергические реакции

-при автоклавировании происходит разрушение материала трубки

Важным шагом впер¸д было внедрение в клиническую практику пластиковых трубок из поливинилхлорида, имеющих существенные преимущества перед резиновыми [6].

Преимущества интубационных трубок из ПВХ

Термопластичность. Трубки из поливинилхлорида, выполненного с добавлением безопасных пластификаторов , изначально оптимально ж¸сткие для облегчения возможности интубации трахеи, даже без стилета, под действием температуры тела размягчаются и изменяют свою кривизну в соответствии с анатомией верхних дыхательных путей. Это снижает вероятность травм слизистой ВДП от позиционного давления инородного тела.

Возможность одноразового применения. Отсутствие необходимости повторного использования после стерилизации снижает частоту внутрибольничных инфекций.

Биологическая инертность свойственна всем изделиям, выполненным из

поливинилхлорида медицинского назначения.

Атравматичность конструкции. В значительной мере определяется отмеченной выше термопластичностью. Закругл¸нность кра¸в трубки и глазков Мерфи обеспечивает щадящее введение трубки в гортань и трахею, а также атравматичную экстубацию. Важным моментом является встроенная в стенку трубки линия для раздувания манжеты, не деформирующая контуры трубки и не создающая локального давления на слизистую верхних дыхательных путей.

Ч¸ткость маркировки. Повышает безопасность работы с трубкой. Концентрические метки, расположенные выше манжетки на 1 и 3 см, позволяют точно контролировать глубину введения трубки под контролем прямой ларингоскопии и гарантировать расположение дистального конца трубки выше бифуркации трахеи. Поскольку расстояние от голосовой щели до бифуркации трахеи равно 12 см, а длина фрагмента интубационной трубки от дистального конца до второй метки – 10 см, введение трубки в голосовую щель до этой метки предполагает расположение дистального отверстия трубки на 2 см выше бифуркации трахеи. Ясная, несмываемая разметка по длине трубки в сантиметрах да¸т возможность постоянного визуального контроля стабильности расположения трубки. Ч¸ткое обозначение размера трубки, соответствующее е¸ внутреннему диаметру, дублированное на пилот-баллоне, позволяет избежать ошибок при выборе трубки необходимого размера. Наличие рентгеноконтрастной полосы да¸т возможность, при необходимости, провести рентгенологический контроль позиции интубационной трубки.

Устойчивость трубок к перегибам и перекручиваниям чрезвычайно важна в условиях изменений положения тела, головы и шеи пациентов, необходимых при выполнении некоторых оперативных вмешательств. Перегиб трубки во время анестезии может привести к осложнениям фатального характера. Для предупреждения этого при работе с интубационными трубками неизвестного производства целесообразно проверить изделие на устойчивость к обратному перегибу [6]. В то же время, следует здраво осознавать, что у обычных трубок их ПВХ имеются определ¸нные пределы возможностей в этом аспекте. Максимальная на- д¸жность при риске перегибов и перекручиваний достигается при использовании армированных трубок, как силиконовых, так и полихлорвиниловых.

Атравматичность манжетки. Решая проблемы травматизации трахеи, были созданы манжетки низкого давления и большого объ¸ма. Диаметр этих манжеток, заполненных (но не накачанных от души!) воздухом, больше диаметра трахеи, составляющего, как правило, 2729 мм [8]. Манжетка низкого давления заполняет просвет трахеи без поперечного е¸ растяжения, располагаясь по контуру поверхности без оказания на эту поверхность существенного давления [6]. Как следствие, снижается риск осложнений со стороны контактной поверхности трахеи [13]. Под термином “большой объ¸м” следует понимать количество воздуха, достаточное для герметизации трахеи манжеткой при минимальном давлении в ней, что обеспечивает защиту дыхательных путей от аспирации содержимого ротоглотки и вентиляцию л¸гких с положительным давлением. Внутриманжеточное давление несколько изменяется в зависимости от фазы ИВЛ, повышается при вдохе и снижается при выдохе. Такое пульсирующее давление позитивно сказывается на кровообращении слизистой трахеи. Безопасным давлением в манжетке может считаться величина 20-25 см. вод. ст [8].

Гладкий переход дистальной и проксимальной частей манжетки в стенку интубационной

трубки вносит существенную лепту в атравматичность интубации и экстубации [8].

Манжеточная манометрия

Внутриманжеточная гипертензия вполне реальна и при использовании современных трубок с манжетками низкого давления. Ежедневно и ежечасно в наших операционных можно наблюдать, с какой яростью анестезистка вдувает шприцом в манжетку воздух. Надутый как мяч пилот-баллон “считается” критерием над¸жности раздувания манжетки, тогда как, при достаточном для герметизации трахеи объ¸ме воздуха, пилот-баллон представляется мягким, слегка наполненным. Не являются казуистикой случаи разрыва мембранозной части трахеи избыточно раздутой манжеткой [1,8, 10, 12].

Нельзя не учитывать и очевидный факт повышения внутриманжеточного давления в результате диффузии в не¸ закиси азота. При концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси 75% объ¸м манжетки увеличивается за 2 часа на 72-89%, прич¸м основной прирост давления происходит в течение первого часа [8].

Существует несколько способов преодоления этой проблемы. Один из них – надувание манжеты смесью закиси азота с кислородом. Второй – использование прибора для внутриманжеточной манометрии в том числе в режиме “on line”. Третий – применение трубок с манжетками, резистентными к проницаемости закиси азота.

Первый способ, несмотря на кажущуюся элегантность, не наш¸л сколь - либо широкого распространения. Не так просто без соответствующего газоанализирующего оборудования создать смесь с определ¸нной концентрацией, которая, к тому же, в ходе анестезии может систематически меняться.

Манжеточная манометрия - рутинный метод, необходимый для реализации на каждом рабочем месте анестезиолога. При отсутствии специального прибора возможна регистрация герметизирующего внутриманжеточного давления с помощью манометра, имеющегося в каждом наркозном аппарате.

Естественно, самым простым решением проблемы является работа с современными трубками, оснащ¸нными соответствующими манжетками. Правда, для создания исходно оптимального внутриманжеточного давления, весьма желательно иметь специальный манометр.

Располагая этим прибором, мы провели оценку резистентности манжеток интубационных трубок различных фирм к проницаемости для закиси азота. Исследования были выполнены у 120 больных при проведении лапароскопических хирургических и гинекологи- ческих вмешательств. Средняя продолжительность операций составила 100±19 минут. Все пациенты оперированы в условиях ЭТН севофлюраном, компонентом которого являлась закись азота в 65% концентрации. Интубация трахеи была выполнена трубками RUSCH (25), PORTEX (25), UNOMEDICAL (20), APEXMED (25) и TROGE (25) ¹ 8. Исходное давление в манжетках устанавливали на уровне 20 см. вод. ст. Динамику внутриманжеточ- ного давления контролировали через 30, 60 и 90 минут от момента интубации трахеи.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05. Данные исследования представлены в таблице 1

Очевидно, что величина герметизирующего внутриманжеточного давления может быть значительно меньше предельно допустимого уровня. На последующих этапах исследования внутриманжеточное давление не претерпевало какихлибо изменений. Заполнение манжетки смесью закиси азота с кислородом в концентрации, применяемой в процессе вентиляции л¸гких при проведении общей анестезии, исключало диффузию закиси азота в манжетку и позволило предупредить внутриманжеточную гипертензию.

Таким образом, минимально возможное герметизирующее давление манжетки, создаваемое после интубации трахеи, позволяет предупредить развитие значимой внутриманжеточной гипертензии при использовании в качестве компонента ингаляционной анестезии закиси азота.

Различные интубационные трубки, предлагаемые для использования анестезиологам-ре- аниматологам, одинаковы лишь при поверхностном рассмотрении. При выборе изделия необходимо оценивать определ¸нный спектр его свойств, способных снизить травматичность интубации трахеи и вероятность развития постинтубационных осложнений. Мы провели сравнительную оценку некоторых параметров классических интубационных трубок Мэрфи, производимых различными фирмами с использованием бальной шкалы :

Удовлетворительно – 3 балла

Хорошо – 4 балла

Отлично – 5 баллов

Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты сравнения эндотрахеальных трубок по восьми ключевым параметрам представлены в таблице.

Таблица 5.

Очевидно, что трубки Portex и Unomedical обладают качествами, предполагающими большую над¸жность и безопасность. Меньшая ж¸сткость трубки Portex не созда¸т трудностей при интубации трахеи без использования стилета в простых ситуациях. При сложных анатомических условиях проблемы решаются с помощью стилета. Трубки Unomedical обладают большей стабильностью кривизны при удовлетворительной ж¸сткости. Трубки других производителей очень ж¸сткие, с плохо выраженной термопластичностью, что может вызывать избыточную травматизацию слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Этому также способствует недостаточная гладкость дистального конца и глазка Мэрфи. По всем рассмотренным позициям трубки Troge , Apexmed являются наиболее невыгодными для применения.

СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТУБАЦИОННЫХ ТРУБОК РАЗЛИЧНЫХ КОНФИГУРАЦИЙ

Выполняя 2 основных функции обеспечения возможности вентиляции и предотвращения аспирации, в некоторых случаях интубационные трубки могут становиться помехой действиям хирургов (стоматология, челюстно-лицевая хирургия, пластическая хирургия, оториноларингология). В определ¸нных хирургических позициях (на животе, на боку, в позиции “перо- чинного ножа”, в коленно-локтевой позе, в положении сидя на коленях) даже современные трубки, устойчивые к скручиванию и перегибам, могут не справиться с возникшей деформирующей нагрузкой. Наконец, просто нефизиологичное положение головы и шеи чревато неприятностями при работе со стандартной трубкой, обладающей недостаточной термопластичностью.

1.Классическая трубка Мэгилла. Во всех случаях целесообразно оснащение этой трубки боковым отверстием Мэрфи, обеспечивающим вентиляцию верхней доли правого л¸гкого при случайном соскальзывании или сознательном введении интубационной трубки в правый главный бронх. Применяется практически во всех сферах хирургии. Возможны оро- и назотрахеальная интубации. Стандартная кривизна и определ¸нная ж¸сткость обусловливают возможность интубации трахеи без применения стилета в значительном проценте случа- ев. При достаточной термопластичности трубка конфигурируется в анатомическую, не оказывая существенного давления на окружающие структуры. При недостаточной термопластичности и положении головы пациента в разогнутом состоянии дистальный конец трубки упирается в переднюю стенку трахеи, травмируя е¸. Улучшенная Джексоновская позиция головы, приоритетная для интубации трахеи, должна сохраняться и во время поддержания анестезии, в этом случае ось трубки будет больше соответствовать оси трахеи. Нередко приходится встречаться со своеобразным способом увеличения кривизны трубки Мэгилла с помощью сворачивания е¸ в кольцо. Порочность этого более чем очевидна, ибо травматизация передней стенки гортани и трахеи практически неизбежны.

2.Анатомическая трубка. Особенность вытекает из названия и формы, дублирующей кривизну ротоглотки и верхних дыхательных путей. Максимально щадящая гортань и трахею конфигурация, профилактирующая давление трубки на заднюю стенку гортани и переднюю стенку трахеи. Кроме того, форма трубки обеспечивает ей стабильное положение в дыхательных путях и предупреждает случайное смещение ниже бифуркации трахеи, что, конечно, не исключает необходимости наружной фиксации трубки. Можно использовать во всех случаях, когда показано оротрахеальное применение классической трубки Мэгилла. Реально применяется достаточно редко. По-видимому, коллег смущает необходимость обязательного применения стилета или интубационных щипцов Мэгилла.

3.Оральная изогнутая трубка. Созда¸т комфортные условия для работы хирурга на верхней половине лица, очень удобна в стоматологии при обширных и длительных санациях полости рта. Над¸жно фиксируется изгибом в углу рта и легко перемещается в другой угол при изменении зоны работы стоматолога. Изгиб трубки, находящийся на расстоянии 20 см от

дистального конца трубки, не позволяет ей смещаться ниже бифуркации трахеи. При интубации необходимо использовать стилет.

4.Назальная изогнутая трубка. Созда¸т идеальные условия для работы стоматологов при обширных санациях полости рта, челюстно-лицевых хирургов, выполняющих реконструктивные операции на лицевом скелете, восстанавливающих в ходе вмешательств прикус. Целесообразно применение при проведении тотальных лифтинговых операций на лице, при которых хирургу важно наблюдать за симметричностью губ, щ¸к. Отличие назальной изогнутой трубки от обычной универсальной в специальном изгибе, располагающемся сразу на выходе трубки из носового хода, и позволяющем над¸жно зафиксировать трубку на лбу пациента, что весьма важно, особенно при челюстно-лицевых вмешательствах, сопровождающихся энергичными действиями хирургов. Наличие интубационных щипцов Мэгилла при назотрахеальной интубации обязательно.

5.Армированная трубка. Возможно оро- и назотрахеальное введение. Атравматич- ность назотрахеальной интубации армированной трубкой обеспечивается гладкостью дистального конца трубки и глазка Мэрфи, гладкостью фиксации дистальной и проксимальной части манжетки к трубке, встроенной в стенку трубки, на вс¸м е¸ протяжении, линии для раздувания манжетки.Сфера использования – эндотрахеальный наркоз при любых хирурги- ческих операциях, выполняемых в “неудобных” позах, угрожающих перегибами трубки и не дающих возможности анестезиологу произвести е¸ смену или коррекцию. Положение на боку самое простое из вышеперечисленных. Известно, что у некоторых пациентов выход из анестезии сопровождается возбуждением, тризмом, приводящим к сдавлению интубационной трубки и гипоксии. Армированная трубка предупреждает подобные эксцессы. Армированная трубка из силикона не обладает какой-либо стабильной кривизной и требует для выполнения интубации стилета. Следует отметить, что стабильность кривизны - не самое важное качество армированной трубки. Тем не менее, трубка UnoFlex из ПВХ более ж¸сткая чем силиконовая и в самых простых случаях может обеспечить возможность интубации без стилета, но, как правило, он вс¸-таки необходим. Важной особенностью армированных трубок UnoFlex является увеличенный внутренний просвет при сохранении стандартного наружного размера. Это обусловлено плоским строением арматурных колец и уменьшением толщины стенки. Эта особенность, в какой-то мере, обеспечивает компромисс между желанием обеспечить наибольший просвет интубационной трубки для снижения аэродинамического сопротивления при ИВЛ, при минимально возможном наружном диаметре, снижающим вероятность травматизации верхних дыхательных путей. Структура стенки армированной трубки предупреждает е¸ случайную перфорацию при хирургических манипуляциях в полости рта. Армированные трубки целесообразно применять в нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, стоматологии, урологии, оториноларингологии (за исключением лазерной хирургии гортани).

Вспомогательные средства, необходимые при интубации трахеи

Ни в коей мере эти средства нельзя назвать второстепенными, ибо в анестезиологии

вообще, а при интубации трахеи, в частности, нет мелочей (а где они есть?).

1.Стилет, придающий ж¸сткость интубационной трубке. К сожалению, в операционных нашей страны, как правило, отсутствуют нормальные атравматичные стилеты, зато можно увидеть обрезки проволоки, способные легко перфорировать трахею при выходе за дистальный конец интубационной трубки.

2.Буж, проводимый в трахею в качестве проводника с последующим введением по нему интубационной трубки. Методика используется при трудной интубации

3.Специальный буж с просветом и коннектором. Применяется как простой проводник в случаях трудной интубации. Также позволяет проводить вентиляцию легких в процессе интубации через собственный просвет.

4.Интубационные щипцы Мэгилла.

Средства фиксации интубационных трубок

Зафиксировать и стабилизировать интубационную трубку, подчас на достаточно длительное время, весьма важная задача. Над¸жная фиксация предотвращает непреднамеренные экстубации, провалы трубки в один из главных бронхов (чаще в правый), наряду с современной манжеткой предупреждает смещение интубационной трубки по оси трахеи, защищая слизистую от излишней травматизации. В повседневной практике встречаются следующие виды фиксации:

1.простые полоски лейкопластыря

2.тесьма с кляпом или орофарингеальным воздуховодом в качестве протектора от закусывания трубки

3.специальные низкопрофильные клеящиеся фиксаторы над¸жно фиксирующие трубку в необходимом положении, оставляющие свободным доступ в полость рта для санации ротоглотки, введения желудочного зонда. Удаление липкой конструкции с лица при экстубации не вызывает неприятных ощущений у пациентов.

4.жесткие фиксаторы-загубники, фиксируют и предотвращают смещение интубационной трубки, непроизвольное пережатие пациентом просвета интубационной трубки, желудочного зонда.

Очевидно, что два первых варианта фиксации должны кануть в лету, как не обеспечивающие должной над¸жности фиксации [8, 9]. При адекватной седации или сохраняющемся коматозном состоянии стабильность положения интубационной трубки может быть с успехом обеспечена применением низкопрофильных фиксаторов, а при многодневной ИВЛ представляется более над¸жным использование ж¸сткого фиксатора-загубника.

Осложнения при интубации трахеи

Интубация трахеи, создавая большие преимущества для триумвирата, участвующего в хирургическом лечении (больного, хирурга и анестезиолога), в подавляющем большинстве случаев выполняется легко, без каких-либо серь¸зных осложнений. Тем не менее, в процессе выполнения ларингоскопии и интубации, на этапе поддержания анестезии, при экстубации и в постанестетическом периоде существует реальный риск развития осложнений различной степени тяжести. Они могут быть инициированы специфическим действием лекарственных препаратов, физиологическими нарушениями и травматическими повреждениями [8]. Осложнения, обусловленные действием лекарственных препаратов, и физиологическими реакциями организма на ларингоскопию и интубацию трахеи, требуют отдельного рассмотрения и, как правило, прямо не связаны с применяемым расходным материалом, не являются предметом данной работы.