RCL_11

p≤0,05 различие считалось достоверным). Эффекты глутамина на результаты лечения, которые выражались в виде категориальных биноминальных переменных (летальность – да/нет, продолжительность пребывания в ОИТ – до 5-8 суток/до 9 и более суток) были проанализированы при помощи Сох-регрессии [21].

Период настоящего исследования был заранее ограничен 2 годами, что было сделано с целью устранения влияния на результаты исследования такого фактора, как изменение подходов к медикаментозному лечению пациентов. Для расчета количества пациентов, которое необходимо для настоящего исследования, был выполнен ретроспективный анализ медицинской документации за 1995 год: 188 пациентов хирургического профиля в течение более 5 суток находились в ОИТ и 74 пациента – более 9 суток. Летальность в данных группах составила 19% и 25%, соответственно. В течение 2 лет ожидаемое количество пациентов, которые будут соответствовать критерию включения – пребывание в ОИТ более 5 дней – колеблется в пределах от 100 до 130. Вследствие этого эффекты длительного назначения глутамина (≥9 суток) можно изучить, только выполнив анализ результатов лечения в подгруппах.

Результаты

Âпериод с апреля 1998 по январь 2000 года всего 144 пациента были случайно распределены в группы терапии (из 1780 пациентов, поступивших в ОИТ). В исследование были вклю- чены пациенты, соответствующие критериям включения. Из числа включенных в исследование пациентов 34 были переведены из ОИТ и 15 умерли до окончания 5-дневного периода исследования. Пациенты, которые получали определенное по протоколу исследования искусственное питание менее 5 дней, были исключены из анализа в соответствии со вторичными критериями исключения. Всего 95 пациентов получали определенную протоколом питательную поддержку 5 дней и более, из них 68 пациентов – 9 дней и более. В исследуемую группу вошли пациенты с тяжелой сочетанной травмой (шкала тяжести повреждений 38±8 в группе терапии глутамином и 40±9 в контрольной группе) и пациенты хирургического профиля с тяжелыми осложнениями, такими как перитонит, дыхательная и сердечная недостаточность. Пациенты в контрольной и исследуемой группе не отличались по демографическим данным, количеству баллов по модифицированной шкале APACHE-II, тяжести органной дисфункции и виду выполненного оперативного вмешательства (таблица 1 и 2). Все пациенты находились на продленной ИВЛ и получали седативную терапию. Питательная поддержка в разных группах была равноценной (табл. 3).

Âсоответствии с дизайном исследования (длительное назначение глутамина несмотря на уменьшение объема смесей для парентерального питания) в исследуемой группе количество вводимых аминокислот было выше. Более чем 90% рассчитанного объема аланил-глутами- на назначалось в первые 5 и 9 дней исследования, соответственно. При эффективном энтеральном питании (более 700 мл/сутки), внутривенное введение раствора аланила-глутамина продолжалось вплоть до перевода из ОИТ (2-26 суток), за исключением 5 пациентов, у которых введение аланилглутамина было прекращено за 2-6 дней до перевода из отделения. В описанных случаях терапия глутамином продолжалась в течение 9-59 суток. У пациентов, которые получали терапию в течение 9 дней и более, энтеральное питание начиналась не позднее 5-х суток с момента поступления (в исследуемой группе – на 5±8 сутки, в контрольной группе – на 3±3 сутки), однако критерий эффективности (700 мл/сутки) достигался позже (в исследуемой группе - 13±11 дней, в контрольной группе - 9±6 дней). Средние уровни глюкозы в плазме не отличались между группами (исследуемая группа – 7,5±1,4 ммоль/л, контрольная группа 7,6±1,4 ммоль/л).

У пациентов, которые получали терапию в течение 5 суток и более, не было получено достоверной разницы в результатах лечения между группами пациентов, получавших и не получавших глутамин. Лабораторные данные также не демонстрируют улучшения (плазменный уровень глутамина, азотистый баланс, уровень белка в плазме). На концентрацию белка в плазме оказывало влияние критическое состояние пациента. Прогностическая шкала оцен-

ки трофического статуса при воспалительной реакции (Prognostic Inflammatory Nutrition Index) отражала высокий риск осложнений [20]. Высокое количество баллов по данной шкале при оценке в период между 3 и 5 сутками исследования в изучаемой группе служило неблагоприятным прогностическим признаком, хотя отдаленные результаты лечения наоборот улучшались (таблица 4).

Глутамин хорошо переносился пациентами с почечной и острой печеночной недостаточ- ностью. В период исследования у 33 из 68 пациентов (13 пациентов в исследуемой группе и 20

– в контрольной группе, различие не является статистически достоверным) наблюдалась острая почечная недостаточность, которая требовала проведения вено-венозной ультрафильтрации или диализа. При выписке из ОИТ у 19 пациентов (9 в исследуемой группе, 10 – в контрольной, различие не является статистически достоверным) функция почек улучшилась. Диагноз печеночной недостаточности устанавливался, если протромбиновый индекс составлял менее 50%, причем снижение данного показателя нельзя было объяснить кровопотерей. Острая печеночная недостаточность наблюдалась у 17 пациентов (8 пациентов из исследуемой группы, 9 – из контрольной группы, различие статистически недостоверно). У 7 пациентов (3 – из исследуемой группы, 4 – из контрольной группы) печеночная недостаточность присутствовала как одна из составляющих полиорганной недостаточности, которая повлекла за собой летальный исход. 10 пациентов (5 – из исследуемой группы и 5 из – контрольной) были выписаны из стационара с улучшением функции печени. Изменения функции печени и почек невозможно объяснить различием в проводимой питательной поддержке. За период исследования не было зафиксировано осложнений, связанных с инфузией аланил-глутамина как отдельного компонента.

В подгруппе пациентов, которые получали инфузию аланил-глутамина в течение 9 дней и более, средняя плазменная концентрация глутамина достоверно повышалась в период с 6-ых по 9-е сутки терапии (рис. 1). Летальность в течение 6 месяцев достоверно снизилась (рис. 2), при этом не было обнаружено различий в сроках пребывания в ОИТ и стационаре, летальности в ОИТ и в течение 30 дней с момента включения в исследование (табл. 6).

Обсуждение

Многие клинические исследования препаратов, содержащих глутамин, были посвящены его применению у пациентов, перенесших хирургическую травму. Данные исследования выявили такие положительные эффекты глутамина как улучшение азотистого баланса [4-9] и укорочение сроков госпитализации [7-9]. Однако эти исследования не включали пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, сопровождавшимся нарушением функции печени и почек. Опыт применения данного препарата ограничен среди пациентов, находящихся в критическом состоянии во время пребывания в ОИТ. Griffiths и соавторы [14] продемонстрировали улучшение выживаемости в течение 6 месяцев с момента включения в исследование среди пациентов ОИТ, которые получали глутамин в составе парентерального питания. Данное наблюдение не было подтверждено Powell-Tuck и соавторами [17]. В последнее исследование были включены пациенты ОИТ (26%) и других отделений стационара, которые получали искусственное питание. Пациенты с почечной и печеночной недостаточ- ностью вне зависимости от стадии заболевания были исключены. Вследствие данного отбора летальность среди пациентов, включенных в исследование, была значительно ниже той, которая получена в пилотном ретроспективном исследовании [17]. В обоих исследованиях кристаллический L-глутамин входил в состав парентерального питания. В настоящем исследовании в качестве источника глутамина использовался раствор аланил-глутамина для парентерального введения. Несмотря на существующие ограничения к применению препарата, в исследование были включены пациенты с почечной и острой печеночной недостаточностью. Цель настоящего клинического исследования заключается в определении эффектов ала- нил-глутамина при лечении пациентов ОИТ широкого хирургического профиля. Фармакокинетические параметры свидетельствуют о том, что препарат безопасен при почечной и пече- ночной недостаточности [22]. В настоящем исследовании аланил-глутамин назначался в суточной дозе 0,3 г/кг, что соответствует 0,2 г/кг глутамина. При использовании глутамина в таких дозах в других исследованиях было продемонстрировано улучшение азотистого балан-

са и укорочение периода госпитализации пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода при абдоминальных операциях [7]. Во многих работах исследовалось влияние более высоких доз глутамина (0,3 г/кг/сут) [8, 9, 14, 17]. Оптимальная доза до сих пор не определена. В настоящем исследовании была выбрана низкая доза дипептида, так как мы применяли данный препарат и у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Достоверное снижение послеоперационной летальности наблюдалось в подгруппе пациентов, которые получали парентеральный глутамин в течение 9 и более суток. Выживаемость спустя 6 месяцев с момента включения в исследования в группе глутамина составила 66,7% по сравнению с контрольной группой – 40%. Данное наблюдение соответствует результатам исследования Griffiths и соавторов [14]. Увеличение плазменной концентрации глутамина было обнаружено в период с 6-е по 9-е сутки терапии. Это вероятно объясняется низкой дозой глутамина, используемой в данном исследовании. И все же уровень глутамина даже в указанный период был ниже нормального [23].

Низкая плазменная концентрация глутамина может быть обусловлена повышенной утилизацией глутамина тканями [24]. Среди пациентов, которые получали препарат в течение 9 дней, более половины (39 из 68) продолжали получать парентеральное питание спустя этот срок (табл. 5). На момент перевода из ОИТ 29 из 69 пациентов все еще получали смеси для парентерального питания (табл. 5).

Глутамин считается условно незаменимой кислотой [3]. Вследствие того, что в составе обычных растворов аминокислот содержание глутамина недостаточно, пациенты контрольной группы были предрасположены к развитию дефицита глутамина. Выраженный дефицит глутамина может вызывать отдаленные последствия, такие как увеличение летальности в те- чение 6 месяцев. Глутамин участвует во многих биохимических процессах и оказывает влияние на функции органов (мышцы, кишечник, иммунная система). Увеличивая внутриклеточ- ную концентрацию глутатиона, глутамин выступает как защитный фактор против оксидативного стресса, который считается одним из ключевых механизмов повреждения у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Между группами не получено различий в летальности, средней продолжительности пребывания в ОИТ и стационаре (табл. 6), выраженности органной дисфункции и лабораторных показателях пациентов. Летальность в ОИТ в исследуемой группе пациентов, получавших препарат в течение 9 дней и более, составила 25% (17 из 68). Примерно такой же уровень летальности был получен при ретроспективном анализе за 1995 г. Средний срок пребывания в ОИТ и стационаре не является показателем, точно отражающим результаты лечения в неоднородной популяции. Например, срок госпитализации будет коротким при ранней смерти пациента в стационаре. К тому же, в университетской клинике на средний срок госпитализации влияет практика перевода пациентов для последующего лечения в периферические больницы вследствие недостатка мест. В гетерогенной группе пациентов, находящихся в крити- ческом состоянии, на функцию внутренних органов и результаты лабораторных исследований значительное влияние оказывают основное и сопутствующие заболевания, а также их осложнения. В этих условиях трудно обнаружить системное влияние парентерально вводимого глутамина. Состояние азотистого баланса не отличалось между группами, хотя в предыдущих исследованиях в отдельных группах хирургических пациентов было продемонстрировано положительное влияние глутамина на азотистый баланс [4-9].

В настоящем открытом рандомизированном клиническом исследовании изучалась питательная поддержка пациентов, находящихся в критическом состоянии. Энтеральное питание у таких пациентов часто невозможно или является несостоятельным. Парентеральное введение глутамина выступает скорее в качестве заместительной терапии, проводимой при развитии дефицита данной аминокислоты, а не просто является дополнительной мерой, устраняющей недостаток смесей для парентерального питания, не содержащих глутамин. Введение глутамина покрывает повышенную потребность в нем. Неадекватное парентеральное питание, проводимое с использованием растворов аминокислот, не содержащих глутамин, может привести к увеличению летальности в течение 6 месяцев. Наше исследование продемонстрировало достоверное снижение 6-месячной летальности в группе пациентов, получав-

ших глутамин. Тем не менее, в исследовании присутствовали 2 фактора, ограничивающие доказательную базу. Во-первых, исследование не являлось «слепым». Во-вторых, на результаты исследования могло повлиять некоторое увеличение общего количества получаемых пациентом аминокислот в исследуемой группе вследствие того, что при состоятельном энтеральном питании пациенты продолжали получать препарат глутамина парентерально. Описанные недостатки могут быть устранены только в двойном слепом рандомизированном исследовании с установленным одинаковым количеством вводимого азота в контрольной и исследуемой группе. Настоящее исследование впервые продемонстрировало повышение выживаемости среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, при использовании парентерального раствора аланила-глутамина.

Таблица 1. Демографические данные пациентов, получавших искусственное питание в течение 5 дней и более

Таблица 3. Проводимое искусственное питание в разных группах.

Полное парентеральное питание, кДж

Глутамин 4251±1343 4590±1975 5309±3046 4879±2167 4912±2439 4841±2008 5063±2741 4607±2674 4406±3301 Контроль 4561±2264 5356±2841 5402±2669 5841±3130 5406±3159 4979±3485 4347±3502 4155±3389 4849±3222

Энтеральное питание, кДж

Глутамин 1071±159 1364±2125 1464±2828 1824±1816 1966±2146 2439±2699 2013±2452 3146±2824 3703±2674 Контроль 8937±1079 1151±1711 1577±2590 1987±2615 1414±1828 2305±2502 2837±2686 3807±3268 3477±2966

Полное парентеральное и энтеральное питание, кДж

Глутамин 4770±1577 5209±1862 6150±2879 5983±1979 6222±2084 6540±1908 6456±2368 6422±2674 6464±2891 Контроль 4833±2167 5882±2540 6301±1966 6975±2067 6376±2590 6694±2439 6209±2443 6439±2385 7431±2506

ANOVA – анализ различий,

а - межгрупповые различия (F=6,41, р=0,01),

внутригрупповые различия (время [F=13,51, р=0,001], время х группы [F=1,09, р=0,37]). b - межгрупповые различия (F=11,57, р<0,001),

внутригрупповые различия (время [F=1,45, р=0,17], время х группы [F=0,98, р=0,45]).

Таблица 4. Уровни протеинов плазмы и количество баллов по прогностической шкале оценки трофического статуса при воспалительной реакции

(Prognostic Inflammatory Nutrition Index) в разных группах пациентов

* PINI – прогностический индекс трофического статуса при воспалении.

ППП – полное парентеральное питание ЭП – энтеральное питание

Таблица 6. Различия в средней продолжительности пребывания в ОИТ и стационаре, уровне летальности

à ðd”0,05

Литература

1.Montejo JC: Enteral nutrition-related gastro-intestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453

2.Tucker HN: Nutrition related outcome in critical care. Iï: From Nutrition Support to Pharmacologic Nutrition in the ICU. Pichard Ñ, Kudsk ÊÀ (Eds). Berlin, Springer Verlag. 2000, ðð 1-14.

3.Stehle Ð. Êuhn KS, Furst Ð: From structure to funñtiîn: What should be known about building blocks of ðrîtåin. In: From Nutrition Support to Pharmacologic Nutrition in the ICU. Pichard Ñ, Kudsk ÊÀ (Eds). Âårlin. Sðringår Verlag, 2000, ðð 26-37.

4.Stehle Ð, Zàndår J. Mertes N, et al: Effect of ðàråntåràl glutàminå peptide suððlåmånts în muscle glutàminå loss ànd nitrogån bal-ànñå after major surgery, Lancet 1989; 1:231-233

5.Hammarqvist F, Wårnårman J, Ali Í, et al: Addition of glutamine to total parenteral nu-trition after elective abdominal surgåró spares free glutamine in muscle, counteracts the fall in muscle protein synthesis, and im-proves nitrogen balance, Ànn Surg 1989; 209:455-461

6.Ziegler TR, Yîung LS, Benfell Ê. et al: Clin-ical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented ðàråntåràl nutrition after bînå màrrîw transplantation: À ràndîmizåd, double-blind, controlled study. Ànn Intern Med 1992; 116:821-828

7.Morlion ÂJ, Stehle Ð, Wachtler Ð, et al: Total parenteral nutrition with glutamine dipep-tide after major abdominal surgery: À ran-domized, double-blind, ñîntrollåd study. Ann Surg 1998; 227:302-308

8.Mertes N, Schulzki Ñ. Goeters Ñ, et al: Cost ñîntàinmånt through L-alanyl-L-giutamine suððlåmåntåd total ðàråntåràlnutritiîn after major abdominal surgery: À prospective ràn-domized double-blind controlled study. Clin Nutr 2000; 19:395-401

9.Jiàn ZM, Ñàî JD, Zhu ÕG, et al: The impact of àlànól-glutàminå în clinical safety, nitrogen bàlànñå, intestinal permeability, and clinical outcome in postoperative patients: À ràn-domized, doublå-blind, controlled study of 120 ðàtiånts. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1999; 23:S62-S66

КАК ПОДГОТОВИТЬСЯ К ЗАЩИТЕ ЕВРОПЕЙСКОГО ДИПЛОМА ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Пит Симпсон (Бристоль, Великобритания)

ВВЕДЕНИЕ И СТРУКТУРА ЭКЗАМЕНА

Европейский диплом по анестезиологии и интенсивной терапии (ЕДА) представляет собой многоязыковой документ о законченном обучении, который состоит из двух частей, отражающих знание специалистом - анестезиологом фундаментальных наук и клинических предметов, и в настоящеее время предлагается на английском, французском, немецком, испанском и итальянском языках. Использование других языков при проведении экзамена, например русского или венгерского, может быть допущено, но только при обоснованной необходимости

ЧАСТЬ I

Первая часть экзамена проводится ежегодно в конце сентября или октябре одновременно в различных центрах и может происходить на английском, французском, немецком, испанском и итальянском языках. Какой бы язык не был выбран, кандидаты получают листы с вопросами (вопросники) на английском языке, а на обратной стороне каждого листа - на выбранном.

Первая часть экзамена состоит из двух разделов, в которых необходимо написать ответы на общие многопрофильные вопросы (MCQ). В каждом из разделов – по 60 вопросов. Для ответов на вопросы каждого раздела предоставляется два часа. MCQ адаптированы таким образом, что на каждый вопрос представлено по пять ответов, часть из которых может быть правильной или ложной. Инструкции для кандидатов по правилам ответа на MCQ представлены на 3 странице. Оба раздела проверяют знания по разным направлениям.

Раздел А - Фундаментальные науки (60 MCQ)- включает 20 вопросов по физиологии, 20 - по фармакологии; 20 – по общей физике, клиническим измерениям и статистике.

Раздел В – Клиническая практика (60 MCQ)- включает вопросы по общей анестезии, частной анестезии, проводниковой/регионарной анестезии, интенсивной терапии, терапии и неотложным состояниям.

Участники экзамена обязаны отразить свои ответы на специально подготовленных компьютером картах. Маркировка ответов предусматривает следующий порядок: каждый правильный ответ дает +1 балл, каждый неправильный ответ дает - 1 балл. Ответы, обозначенные как «не знаю», не учитываются. После компьютерной обработки результатов ответов проводится их анализ экзаменационной комиссией. Опросники после проверки обратно не возвращаются.

Нас часто спрашивают, каков проходной балл и всегда ли он одинаков? Как оцениваются результаты: есть ли ориентир среди экзаменуемых в текущем году или происходит сравнивание с результатами предыдущего или другого года? Проходные баллы для обеих частей экзамена определяются экзаменационной комиссией. При этом учитываются две важные детали:

•Использование новых и измененных опросников может быть связано с появлением новых вариантов стандартных документов. Это может повлиять на более высокие или низкие оценки, полученные как результат знания или незнания определенного стандартного документа в большей степени, чем в зависимости от разницы в уровне качества знаний кандидатов.

•Фактический стандартный уровень кандидатов, проходящих экзамен, в разные годы может варьировать. Было бы неверно отсеять одного из кандидатов в результате сравнения

ñдругими в какой-то определенный сложный год (в сильной группе), когда в другое время он/ она могли бы проявить себя значительно лучше в более слабой группе кандидатов. Принимая во внимание данные различия, неприемлемо иметь какой-то фиксированный проходной

балл на экзамене. Практически проходной балл обычно колеблется между 45 – 55% набранных баллов.

Компьютерная оценка отдельных частей каждого вопроса и вопроса в целом отражает как легкость, так и трудности при ответе на них. Это позволяет провести прямое сравнение положительных или неудовлетворительных ответов экзаменуемых по итогам ежегодного проведения экзамена. Более того, разумное использование неизменных дифференцирующих вопросов, которые задавались в предыдущем разделе, позволяют сравнить результаты различных групп экзаменуемых в разные годы. В комбинации с анализом распределения полу- ченных оценок это дает возможность экзаменаторам вывести проходной балл в данном году, учитывая стандарт и сравнивая его с показателями прошлых лет.

Для ознакомления с результатами сдавшие и провалившие экзамен получают отчет о прохождении экзамена. Он подобен тому, что получают тренирующиеся к защите диплома кандидаты. В отчете экзаменуемые могут увидеть в каких разделах и областях теории они сильны или недостаточно подготовлены. Эта информация особенно необходима для проваливших экзамен, чтобы учесть слабые места при подготовке к пересдаче экзамена. Íå ñëå-

дует считать, что проходной или непроходной балл, полученный при сдаче одного из разделов, является итоговым, кандидаты должны пройти оба раздела первой части экзамена.

Оценка тренировочного экзамена на Европейский Диплом

Тренировочные упражнения проводятся ежегодно с желающими проверить свои возможности сдачи настоящего экзамена. Они специально разработаны для людей, у которых нет опыта прохождения таких испытаний или для тех, кто хотел бы оценить свой уровень подготовленности к такому экзамену. Оценка тренировочного экзамена выявляет те области, в которых проявляется наиболее сильный или слабый уровень знаний. Информация предоставляется по следующим подразделам:

Раздел А: Физиология – сердечно-легочная, общая, нейрофизиология. Фармакология – сердечно-сосудистой системы, ЦНС,общая. Общая физика, клинические измерения и статистика.

Раздел В: Общая анестезия, частная анестезия, проводниковая/ регионарная анестезия, интенсивная терапия, терапия и неотложные состояния.

Результат тренировочного экзамена выдается только персонально и заведующему отделением, который может сделать запрос инструктору, который проводил обучение кандидатов, для обсуждения качества подготовки по желанию кандидата. Это гарантирует вовлечение инструкторов, которым выдают полный перечень средних оценок экзаменованных в таких же группах в других странах Европы, в которых можно проводить подобные экзамены на сдачу Диплома, а также позволяет сравнить динамику подготовленности к экзамену по годам. Сводный перечень не включает статистику по сертифицированным специалистам, которые имели право принимать участие в тренировочном экзамене. Оценка такого рода тренировки может повлиять на продвижение по службе, но следует помнить, что это только тест уровня знаний.

Подготовка к первой части экзамена

Когда кандидат на сдачу экзамена может быть допущен к его первой части и есть ли какие-нибудь специальные вступительные требования? Не существует специальных требований по длительности подготовки к сдаче экзамена, тем не менее к концу второго года после окончания учебного заведения кандидат должен иметь достаточный уровень знаний по специальности. Обычно задают множество различных вопросов, чтобы уточнить неясности, например, как должен подготовиться или что должен прочитать кандидат, достаточно ли у него образования, полученного в университете и должен ли он дополнительно прослушать какие-либо специальные курсы лекций? Подготовка к первой части экзамена предусматривает объем знаний, который может быть получен самыми разными способами, будь то чтение, обсуждения, локальные консультации, формальные лекции, курсы и сдача практических навыков. Нас часто спрашивают, публикует ли Академия MCQ? Экзамен разработан таким образом, что предусматривает не просто проверку знаний сотен разрозненных вопросов, но