RCL_11

ОТУЧЕНИЕ ОТ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

П.Пелоси, Л.Черичетти, П.Севержнини (Варес, Италия)

Введение

Основные причины развития острой дыхательной недостаточности – поражение легких или нарушение механики дыхания [1]. При повреждении легких уменьшаются легочные объемы, уплотнение альвеол или ателектазирование приводит к снижению податливости легких и ухудшению оксигенации [2, 3]. Уменьшение легочных объемов и диаметра альвеол вызывает повышение сопротивления дыхательных путей. В свою очередь это вместе со снижением комплайнса легких приводит к повышенной работе дыхания по преодолению эластического сопротивления дыхательной системы и сопротивления дыхательных путей. Повышение сопротивления дыхательных путей может вызвать появление внутреннего положительного давления в конце выдоха (PEEPi), которое также увеличивает работу дыхания. Механическая несостоятельность респираторной системы приводит к вентиляционной дыхательной недостаточности, сопровождающейся гиперкапнией. Причины развития вентиляционной дыхательной недостаточности включают утомление дыхательной мускулатуры, центральную депрессию дыхания и нарушение механических свойств грудной клетки. Если респираторные потребности превышают возможности дыхательных мышц, развивается их утомление, сопровождающееся снижением дыхательного объема, повышением частоты и нарушением паттерна дыхания. Происходит вовлечение дополнительных мышц в акт дыхания для обеспече- ния необходимой силы дыхательных движений. В этих условиях для того, чтобы повысить оксигенацию и податливость легких, возникает необходимость в интубации трахеи и переводе пациента на ИВЛ. Задачи ИВЛ на данном этапе включают профилактику и устранение ателектазирования, уменьшение нагрузки на дыхательные мышцы и предотвращение их утомления в течение периода, пока не восстановятся нормальные механические свойства легких. После перевода больного на ИВЛ становятся актуальными следующие клинические задачи: 1) диагностика причин дыхательной недостаточности; 2) устранение этих причин; 3) уменьшение респираторной поддержки и по возможности ранняя экстубация.

Отучение от искусственной вентиляции легких – это процесс прогрессивного уменьшения механической поддержки дыхания с последующей экстубацией. Данный процесс не является поздним этапом ИВЛ и должен начинаться с момента интубации пациента. Процесс отуче- ния больного от респиратора занимает более 40% от общего времени механической вентиляции легких [5], поэтому данный вопрос является актуальным аспектом терапии пациентов отделения интенсивной терапии.

В данной лекции мы обсудим: 1) различные режимы вентиляции, применяемые при отуче- нии больного от респиратора; 2) клинические и физиологические признаки готовности пациента к переводу на спонтанное дыхание; 3) наиболее эффективные тесты для перевода на спонтанное дыхание; 4) лечебные мероприятия, оптимизирующие отучение больного от респиратора; 5) различие в подходах ведения пациентов общего профиля по сравнению со специфическими пациентами (например, пациенты с неврологическими нарушениями) в период отучения от ИВЛ.

Стратегия раннего отучения больного от респиратора

После интубации и перевода пациента на ИВЛ следует сразу начинать терапию, направленную на уменьшение времени интубации трахеи. Достижению этой цели способствует применение: 1) низких дыхательных объемов; 2) поддерживающих режимов вентиляции.

В ранней фазе острой дыхательной недостаточности объем вентилируемых альвеол зна- чительно уменьшается. Возникает так называемый феномен «легких младенца» (baby lung), что требует применения особых параметров вентиляции. Концепция baby lung подразумевает вентиляцию с использованием низкого дыхательного объема, снижение давления плато с целью уменьшения транспульмонального давления и риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких. В недавно проведенном крупном мультицентровом исследовании [6] было продемонстрировано, что вентиляция дыхательным объемом 6 мл/кг идеальной массы с дав-

лением плато менее 30 см Н2О снижает 28-дневную летальность на 25% и улучшает отдаленные исходы. В данном исследовании применялась строгая тактика отучения от респиратора с целью определения стандартов этого вида респираторной терапии у больных с острой дыхательной недостаточностью. Применение высоких значений РЕЕР и малых дыхательных объемов дает противоречивые результаты [7, 8]. Применение положения больного на животе (prone position) не снижает летальность и продолжительность ИВЛ [9]. Однако, в определенных подгруппах пациентов, данный метод достоверно снижал 10-дневную летальность.

Поддерживающие режимы вентиляции - другой метод, который позволяет проявлять спонтанную респираторную активность во время механической вентиляции. Сохраняется некоторая спонтанная активность диафрагмы. Это предотвращает атрофию дыхательных мышц и позволяет снизить дозы седативных препаратов. Проспективное рандомизированное исследование с участием небольшого количества пациентов продемонстрировало преимущества режимов спонтанной вентиляции (BiPAP) по сравнению с обычными режимами ИВЛ, применяемыми в период отучения от респиратора [10]. Однако данное исследование имеет недостатки, так как в группе стандартной респираторной терапии назначались более высокие дозы седативных препаратов, а также применялись большие дыхательные объемы. В настоящее время не рекомендуется применять режимы вспомогательной вентиляции на ранней стадии ИВЛ. Вспомогательная вентиляция может применяться, когда функция легких почти полностью восстановилась и оксигенация достаточна (т. е. РаО2 находится в пределах 55-80 мм Нg при FiО2 0,4 и РЕЕР менее 11 см Н2Î).

Различные режимы вентиляции во время поздней стадии отуче- ния пациента от респиратора

В качестве режимов вентиляции на поздней стадии отучения больного от респиратора предложены: 1) режимы вспомогательной вентиляции, 2) различные тесты перевода пациента на спонтанное дыхание.

Наиболее часто применяются следующие режимы вентиляции: 1) вентиляция с поддержкой давлением (PSV); 2) вспомогательная контролируемая вентиляция (ACV); 3) синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV)

В режиме PCV пациент начинает спонтанное респираторное усилие, на которое респиратор реагирует подачей установленного уровня давления. Все дыхательные циклы инициируются пациентом. Время вдоха зависит как от пациента, так и настроек респиратора. Аппарат переходит в фазу выдоха (перестает подавать определенный уровень давления), когда скорость инспираторного потока снижается до установленного уровня (40-5% от пиковой скорости инспираторного потока). Пиковая скорость инспираторного потока зависит от дыхательного усилия пациента и заданного уровня давления поддержки. При данном режиме можно легко регулировать степень дыхательной поддержки.

Режим вспомогательной контролируемой вентиляции (ACV) предполагает установку коли- чества дыхательных циклов, которые обязательно будут доставлены пациенту. Когда пациент сам инициирует вдох, респиратор отвечает на дыхательную попытку пациента и подает инспираторный поток. Время вдоха определяется дыхательным объемом, или может устанавливаться отдельно. При ACV все дыхательные циклы поддерживаются респиратором. В данном режиме можно выбрать, какая поддержка будет осуществляться (объемом или давлением).

В режиме SIMV вспомогательные вдохи (поддержка объемом или давлением) осуществляются на фоне спонтанных дыхательных циклов пациента. При отучении пациента от респиратора количество вспомогательных вдохов прогрессивно уменьшается, и растет число спонтанных дыхательных циклов.

Существует несколько крупных проспективных исследований, которые посвящены режимам, применяемым при отучении от респиратора. Первое исследование [11] продемонстрировало преимущества PSV перед ACV и SIMV. Однако, в другом исследовании [12] были получены противоположные результаты. Третье [13] исследование продемонстрировало отсутствие различий в продолжительности ИВЛ и результатах лечения при применении PCV и ACV. Хотя результаты данных исследований неоднозначны, на их основании можно сделать

следующие выводы: 1) тактика отучения пациента от респиратора влияет на продолжительность ИВЛ; 2) критерии начала отучения от респиратора влияют на исход; 3) наименее эффективным режимом оказалась SIMV – широко распространенный режим, особенно в не европейских странах [14].

Критерии для начала и прекращения попытки перевода пациента на спонтанное дыхание

При решении вопроса о переводе на спонтанное дыхание клиническая оценка обладает низкой специфичностью (около 35%). Для определения готовности пациента к переводу на спонтанное дыхание и экстубации было предложено множество сложных показателей (например, P0,1, MIP – максимальное давление на вдохе, CROP – комплайнс, частота, оксигенация, индекс давления). Для измерения большинства из данных показателей необходимы сложные респираторы, кроме того, многие характеризуются недостаточной точностью. Однако готовность к переводу на спонтанное дыхание, по крайней мере, один раз в сутки можно оценить по 5 простейшим критериям: 1) РаО2/FiO2 должно быть больше или равно 200 мм рт ст. (например при FiO2=0,5, ÐàÎ2=100); 2) РЕЕР ниже или равно 5 мм рт ст; 3) отсутствие инфузии вазопрессорных и седативных препаратов, допустимо применение постоянной инфузии допамина в дозе менее 5 мкг/кг/мин и периодическое болюсное введение седативных препаратов; 4) отношение частоты дыхания к дыхательному объему должно быть меньше 105.

Попытка перевода больного на спонтанное дыхание считается неудачной, если после 1,5, а по некоторым данным, 2 часов спонтанного дыхания 1) частота дыхания выше 35 в минуту в течение 5 минут; 2) SaO2 менее 90% в течение 30 секунд стабильного измерения; 3) ЧСС увеличивается или снижается более чем на 20% от исходного уровня, что наблюдается в течение 5 минут; 4) систолическое АД выше 180 или ниже 90 мм рт ст в течение по крайней мере 1 минуты при постоянном измерении АД; 5) нарастание беспокойства и потливости по сравнению с исходным уровнем, присутствующее более 5 минут.

Экстубировать пациента можно при положительных результатах пробы с переводом пациента на спонтанное дыхание. При этом нет различий в результатах лечения при продолжительности пробы 30 и 120 минут [15].

Клиническое значение имеют не только положительные результаты теста перевода пациента на спонтанное дыхание. Неудачная попытка обладает прогностическим значением. У большинства пациентов, которые не выполняют тест, признаки несостоятельности спонтанного дыхания проявляются уже через 20 минут после начала пробы. Ни один из вышеописанных критериев не обладает прогностическим значением в отношении времени развития несостоятельности спонтанного дыхания [16].

Проба с переводом пациента на спонтанное дыхание: применение T-патрубка или вентиляции с низким давлением поддержки

Экстубацию пациента можно выполнять при одинаковой эффективности спонтанного дыхания как при использовании вентиляции с низким давлением поддержки, так и при дыхании через T-патрубок [17]. Это означает, что для проведения пробы не нужно изменять дыхательный контур, что может привести к уменьшению работы дыхания. Более того, так как пациент остается подключенным к вентилятору, можно создавать небольшой уровень РЕЕР. Применение РЕЕР оправдано, так как эндотрахеальная трубка увеличивает сопротивление дыхательных путей и препятствует движению голосовых связок, которое обычно наблюдается во время вдоха и поддерживает остаточную емкость легких на адекватном уровне.

Использование стандартных протоколов при переходе на спонтанное дыхание

В целом принятие решения о переводе пациента на спонтанное дыхание на основании клинической оценки неэффективно. Так, после преждевременной самоэкстубации половина пациентов в течение следующих 24 часов не требуют повторной интубации [18]. Врачи неадекватно оценивают готовность пациентов к переводу на спонтанное дыхание: специфичность и

чувствительность врачебной оценки колеблется между 50-70% [19]. В данных работах не исследовались пациенты, у которых применялись протоколы отлучения пациентов от респиратора. Поэтому неизвестно, есть ли преимущества использования стандартных протоколов по сравнению с клинической оценкой у постели больного. Тем не менее, существуют исследования, в которых проводилось сравнение эффективности перевода на спонтанное дыхание на основании систематических протоколов и индивидуального суждения. При двухэтапном подходе пациенты, находящиеся на ИВЛ, ежедневно оценивались специалистом по респираторной терапии, после чего у отдельных пациентов проводилась попытка перевода на спонтанное дыхание [20]. При использовании такого систематического подхода уменьшалась продолжительность периода отучения больного от респиратора, общая продолжительность ИВЛ, частота реинтубаций, количество пациентов, находящихся на ИВЛ более 21 дня и частота осложнений. Данный протокол применялся не только в крупных центрах, но также и в небольших больницах. Отделениям интенсивной терапии было рекомендовано применять описанный протокол или разработать собственный. При применении протокола каждый четвертый пациент, у которого в противном случае продолжалась бы ИВЛ, был экстубирован в течение 48 часов, и у каждого шестого пациента удалось избежать развития осложнения. Существует еще одно исследование [21] посвященное проблеме отучения от ИВЛ, которое также продемонстрировало преимущества стандартных протоколов перед индивидуальным решением врача. Данные протоколы снижают стоимость лечения в ОИТ. Однако, предложенные протоколы включают привлечение специалистов респираторной терапии, а также специально обу- ченного среднего медперсонала, что отличается от обычной практики, принятой в Европе. В европейских странах выше непосредственное участие врачей в клинической работе, они реже прибегают к помощи узких специалистов по дыхательной терапии. Протоколы отучения пациентов от респиратора не являются столь необходимыми в ОИТ, персонал которых состоит из реаниматологов общего профиля [22].

Различия между подгруппами пациентов

Тактика отучения от респиратора зависит от особенностей пациента. Состояния, которые требуют изменения обычной тактики ведения, включают ХОБЛ, ИБС, хроническую сердечную недостаточность, состояние после нейрохирургической операции и, возможно, пожилой возраст.

С развитием неинвазивной вентиляции, для облегчения процесса перехода на спонтанную вентиляцию или ведения пациентов после незапланированной экстубации многие стали применять вентиляцию в режиме PSV или PCV через устройства для неинвазивной вентиляции. Одно из исследований [23] было посвящено применению неинвазивной вентиляции в режиме PSV после экстубации у пациентов с ХОБЛ. Спустя 48 часов после интубации проводилась проба с переводом на спонтанное дыхание через T-патрубок. Если наблюдались отрицательные результаты теста (развивалась несостоятельность спонтанного дыхания) применялся один из протоколов отучения пациента от респиратора: 1) экстубация пациента и неинвазивная вентиляция PSV с использованием лицевой маски или 2) дальнейшая вентиляция в режиме PSV через интубационную трубку. Среднее давление поддержки в группе неинвазивной вентиляции через лицевую маску составляло 20 см Н2О, в группе вентиляции через эндотрахеальную трубку – 17 см Н2О. Важно, что проба с переводом на спонтанное дыхание в обеих группах проводилась как минимум дважды в сутки. Критерии оценки пробы совпадают с представленными выше. Различия касаются только продолжительности пробы (более 3 ча- сов) и наличия дополнительного критерия – рН должно быть больше или равно 7,35. При неинвазивной вентиляции снижалась продолжительность периода отучения от ИВЛ, время нахождения в ОИТ, а также частота развития нозокомиальной пневмонии, повышалась 60дневная выживаемость. Эти результаты были подтверждены в других работах [24, 25], посвященных переходу на спонтанную вентиляцию у пациентов с ХОБЛ. Однако при отсутствии ХОБЛ применение неинвазивной вентиляции не имело преимуществ перед общепринятой вентиляцией [26]. Усовершенствование приспособлений для неинвазивной вентиляции, например, появление лицевых масок по типу шлема может значительно расширить область применения данного метода вентиляции. Лицевая маска нового типа лучше переносится па-

циентами, может использоваться более длительно и вызывает меньше осложнений по сравнению с обычной лицевой маской [27, 28, 29].

Пациенты с неврологическим дефицитом после травмы или операции представляют группу пациентов, которым необходим особый подход. В исследованиях было продемонстрировано, что трахеостомия облегчает процесс отучения больного от респиратора и проведение общей терапии [30, 31]. Трахеостомическая трубка по сравнению с эндотрахеальной лучше переносится пациентом, облегчает гигиеническую обработку полости глотки, снижает частоту синуситов и уменьшает работу дыхания. С разработкой чрескожной техники трахеостомия стала более безопасным и относительно простым методом [32]. У пациентов с неврологическим дефицитом в период отучения от респиратора ежедневная оценка адекватности спонтанного дыхания или дыхания с минимальной поддержкой способствует снижению сроков госпитализации и уменьшает стоимость лечения [33]. Однако, общепринятые критерии готовности к переходу на спонтанное дыхание неприменимы у данной группы пациентов, так как очень большое значение имеет неврологический статус пациента [34].

Применениефизиотерапевтическихпроцедурнагруднуюклетку,контрользаположениемтелаи фиброоптическая бронхоскопия способствуют удалению мокроты из более мелких бронхов и снижают риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, хотя доказательства ограничены.

Отказ от постоянной инфузии седативных препаратов уменьшает продолжительность ИВЛ в общей популяции пациентов [35]. Однако при использовании оптимального уровня седации у пациентов с поражением головного мозга наблюдаются противоречивые результаты. Хотя седация необходима для ограничения внутричерепного давления, она может отсрочить переход на спонтанное дыхание и продлить ИВЛ.

Заключение

Раннее распознавание пациентов, готовых для экстубации, является очень важным условием. Пролонгированная интубация сопровождается повышенной частотой осложнений, ухудшением результатов лечения и повышением его стоимости. Ежедневная оценка дыхательного коэффициента (PaO2/FiO2), частоты дыхания и дыхательного объема позволяет выделить пациентов, готовых к попытке перевода на спонтанное дыхание. Различные методы вентиляции, такие как PSV и ACV одинаково эффективны при отучении пациента от респиратора, в то время как режим SIMV не стоит применять. Наконец, у пациентов различного профиля отличаются критерии готовности к переводу на спонтанное дыхание, а также тактика респираторной терапии при отучении от ИВЛ. При ХОБЛ более эффективна неинвазивная вентиляция, которая также может использоваться после незапланированной экстубации. У пациентов с неврологическим дефицитом нельзя применять общепринятые критерии для перевода на спонтанное дыхание. Для оптимизации отучения пациента от вентиляции необходима регулярная оценка назначаемой седативной терапии.

Литература

1. Roussos C, Macklem PT. The respiratory muscles. N Engl J Mod 1982; 310:874-879

2. Gattinoni L, Pelosi P. Caironi P. Goodman LC. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome ? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1701-1711

3. Rouby JJ. Puybasset L. Nieszkowska A. Lu Q. Acute respiratory distress syndrome: lessons from computer tomography of the whole lung. Crit Care Med 2003: 31: S285-S295

4. Pelosi P. Cereda M, Foti G. Giacobini M. Pesenti A. Alterations of lung and chest wall mechanics in patients with acute lung injury: effects of positive end expiratory pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 532-537

5. Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Modes of mechanical ventilation and weaning. Chest 1994; 106:1188-1193

6. The Acute Respiratory Di stress Syndrome network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-1308

7. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory di stress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354

8. Brower RG. Lanken PN. Maclntyre N et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:327-336

9. Gattinoni L. Tognoni G. Pesenti A et al Effect of prone positioning on the survival of patients with acute lung respira-

КАК РАБОТАТЬ С МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ?

Фухс-Будер Т. (Нанси, Франция)

Каждые 4 года количество медицинской информации удваивается. Это в значительной мере затрудняет практикующим врачам ориентацию в быстром поиске нужных источников. Для того, чтобы быть в курсе последних достижений медицины, клиницисты должны обладать доступом к ресурсам, которые помогали бы им принимать правильные решения в различных клинических ситуациях. Один из этих ресурсов - Pub MED, предложен Национальным центром биотехнологической информации Национальной Медицинской Библиотеки США. Он обеспечивает свободный доступ к MEDLINE и другим источникам для любого читателя, подключенного к Интернету. MEDLINE – база данных Национальной Медицинской Библиотеки США, включающая все публикации в биомедицинской литературе, которые могут быть актуальными для клинической практики. Эта база данных ежедневно обновляется и содержит более 11 миллионов источников литературы с 1960-х гг. из более 4000 журналов из 70 стран. На Pub MED можно выйти через систему поиска Entrez, расположенную на сайте http://www.pubmed.gov. Кроме того, Entrez обеспечивает доступ к другим базам данных, ориентированным на последние научные достижения.

Домашяя страница PubMED

Интернетовская страница Pub MED http://www.pubmed.gov обеспечивает пользователям доступ к Вопроснику (Query), в который можно внести термины для поиска. Черная колонка меню над вопросником дает доступ к другим базам данных. На странице Pub MED расположена колонка Свойства (Features), которая позволяет установить Ограничения (Limits) для поиска и провести Предварительный просмотр (Preview) результатов до вывода на экран цитируемых статей. После первого поиска становится доступным свойство История (History), показывающее результаты предыдущих попыток поиска (до 100). Кроме того, Pub MED дает возможность пользоваться электронным буфером обмена (Clipboard), в который можно вклю- чить до 500 цитируемых статей по результатам предыдущего поиска. Содержимое буфера обмена стирается автоматически после 1 часа пребывания в неактивном состоянии. Пользователи могут видеть методики поиска в Pub MED с помощью свойства Детали (Details). Строки Свойства и Вопросник доступны на любом этапе. Дополнительно Pub MED обеспе- чивает такие ресурсы как Обзор (Overview), Помощь (Help) и часто задаваемые вопросы (FAQ). Эти ресурсы расположены на синей боковой колонке в левой части экрана.

Цитируемые статьи располагаются в порядке от наиболее новых к наиболее старым источникам в установленном формате, включая тезисы статьи. В ходе поиска Pub MED осуществляет его вплоть до 1966 г. (если не был установлен более ранний срок окончания поиска). Меню Показа (Display) позволяет просматривать цитируемые статьи в различных форматах. Количество цитируемых статей указано на серой колонке, по умолчанию на экране можно просмотреть 20 названий статей. Большее количество статей на экране можно установить путем выбора соответствующего числа в левой части меню. Количество страниц, на которых отображаются цитируемые статьи, можно увидеть в формате синих цифр справа на экране. Пользователь может сохранить источники литературы в виде текстового файла, который легко переносится в любое приложение.

Использование терминов MeSH в ходе поиска

С терминологической точки зрения медицинский язык достаточно богат, в нем встреча- ется много синонимов. В связи с этим Национальной Медицинской Библиотекой США предложена система подзаголовков медицинских терминов MeSH (Medical Subject Heading), представляющая словарь, в котором в иерархическом порядке выстроены медицинские термины. Эта система используется для индексирования статей в Pub MED, при этом более специфич- ные термины выстраиваются под общими терминами. MeSH содержит более 19000 терминов и ежегодно обновляется, чтобы адаптировать в себе изменения в медицинской термино-

логии. Анализу подвергается каждая статья, попадающая в Pub MED, в ней выделяются 1012 наиболее специфичных терминов, которые используются в MeSH. Эта система обеспечи- вает надежный путь для поиска цитируемых статей, так как базируется на реальном содержании статьи, независимо от терминов, предложенными авторами.

Два дополнительных свойства Pub MED, основанные на словаре MeSH, увеличивают пространство для поиска и обеспечивают существенное преимущество Pub MED перед другими поисковыми системами. Первое из этих свойств – «автоматическое картирование термина». Каждую фразу, которую пользователи вводят в вопросник, Pub MED последовательно соотносит с терминами, которые уже имеются в библиотеке. Сначала Pub MED проверяет фразу с помощью библиотеки терминов MeSH, затем – по названию журнала, затем – по наиболее часто используемым фразам, и, наконец – по фамилиям авторов. Если Pub MED находит термин в одной из своих библиотек, он осуществляет поиск путем использования фразы в соответствующем разделе для поиска (например, раздел для фамилий авторов, раздел для терминов MeSH и т.д.). Кроме того, Pub MED ищет термин в качестве текстового слова во всех поисковых разделах.

Второе свойство Pub MED, улучшающее результаты поиска, это «автоматический взрыв термина». Журнальные статьи вводятся в Pub MED с помощью заголовков и подзаголовков MeSH. Подзаголовки MeSH, в свою очередь, подразделяются на отдельные группы (их можно просмотреть, нажав на клавишу Help синей боковой колонки). Когда Pub MED осуществляет поиск термина, он автоматически «взрывается» на каждом уровне, находя все новые подзаголовки и более специфические термины. Это значительно улучшает общие результаты поиска. Каждый раз в ходе поиска пользователь может наблюдать за его процессом с помощью свойства меню Details.

Автор

Поиск статьи по автору можно осуществить, набрав его фамилию и инициалы (без точек). Pub MED автоматически модифицирует имя автора, чтобы учитывать инициалы и дополнительные данные (например, Jr - младший и т.д.). Если введена только фамилия автора, Pub MED ищет его во всех разделах (кроме случаев, когда фамилия найдена в таблице переводов MeSH). Чтобы искать автора в разделе Author в тех случаях, когда известна лишь его фамилия, можно указать эту деталь в квадратных скобках после фамилии, [au].

Названия журналов

Поиск журналов осуществляется по их полному названию, сокращениям MEDLINE, номеру ISSN или варианту названия, имеющемуся в Национальной Медицинской Библиотеке США. Если название журнала является, кроме того, термином MeSH, Pub MED будет искать его и в списке подзаголовков. Тот факт, что это название журнала, а не термин, можно специфицировать, указав это в разделе Journal Title с помощью квадратных скобок, [ta]. В первую очередь, это рекомендуют делать с теми названиями журналов, которые состоят из одного слова, так как в противном случае Pub MED будет разыскивать их в качестве терминов.

Специальные функции

Поиск Pub MED может быть более целенаправленным с помощью специальных функций (Boolean operators), определяемых как И, ИЛИ, НЕ (AND, OR, NOT). Эти функции необходимо вводить в верхнем регистре. Функция AND определяет источники литературы, в которых есть оба разыскиваемых термина, OR – один из них, NOT выбирает лишь те источники, в которых есть первый из терминов, но не второй из них. Функцию NOT лучше использовать осторожно, или не применять вообще, так как она может приводить к непреднамеренному искажению результатов поиска.

Ограничения

Pub MED дает возможность пользователям более четко проводить поиск, используя Ограничения (Limits). Ограничения включают тип публикации, возраст и пол исследуемых субъектов, их тип (люди, животные), дату публикации, язык, характеристики журнала. Специфические ограничения отражаются в меню ниже колонки Features. Использование ограничений снижает количество цитируемых источников, что необходимо учитывать при поиске. Нажав на гиперлинк с цитируемым названием (т.е. на разноцветный текст, связанный с другими страницами Интернета), и выбрав тезисы статьи, пользователь может переключиться на ее полнотекстовую версию. Для этого нужно нажать значок журнала, расположенный в верхней части дисплея с тезисами. В некоторых случаях доступ к полной версии статьи бесплатный, в ряде ситуаций доступ ограничен лишь теми лицами или учреждениями, кто заранее подписался на электронную версию этого журнала.

Фильтры поиска

Pub MED позволяет пользователям осуществлять поиск статей, используя cпециальные фильтры - Клинические Вопросники (Clinical Queries) и Систематические Обзоры (Systematic Review). Гиперлинк Clinical Queries находится слева на боковой панели экрана. Клинические Вопросники классифицируют статьи по следующим темам: терапия, диагностика, этиология, прогноз. Фильтры дают возможность сделать поиск более специфичным или чувствительным. Функция Systematic Review идентифицирует статьи как систематические обзоры, метаанализы, обзоры клинических исследований, руководства, доказательную медицину и материалы согласительных конференций. Специальные фильтры можно использовать, нажав кнопку перед их названием. При этом поисковые термины должны быть внесены в раздел Query в нижней части страницы Clinical Queries. В дальнейшем поиск может быть специфицирован путем введения соответствующих ограничений.

Клинические вопросы

Наиболее успешный поиск обеспечивается в тех случаях, когда пользователь выбирает наиболее точные термины для поиска. В противном случае, ненужные статьи, появляющиеся при поиске, могут отвлекать клинициста и затруднять результаты его работы в системе. Поэтому перед поиском должны быть сформулированы четкие клинические вопросы, определяющие 4 компонента: 1) пациент/проблема, 2) вмешательство, 3) сравнение, 4) исход. Эти компоненты могут быть использованы в качестве терминов для поиска, что позволяет найти соответствующее клиническое решение проблемы. Для начала поиска, как правило, нужно ввести не менее 2 терминов, с увеличением их количества его результаты могут стать более значимыми.

Дополнительные свойства

Pub MED обеспечивает всех пользователей возможностью зарегистрироваться для использования Cubby. Cubby – это бесплатная опция, позволяющая хранить и обновлять результаты поиска. При регистрации необходимо выбрать пароль для доступа. Эта опция может быть использована для проведения систематических обзоров.

Pub MED предлагает и другие опции, которые могут быть интересными для клиницистов. Тем не менее, вначале лучше освоиться с основными возможностями системы, и лишь затем приступать к опциям для продвинутых пользователей. Со всеми возможностями системы помогут ознакомиться свойства Help, Overview, Tutorials, на которые можно выйти через синюю боковую панель в левой части экрана.

ВЫСОКИЕ ДОЗЫ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА 130/0,4 НЕ УВЕЛИЧИВАЮТ КРОВОПОТЕРЮ И ПОТРЕБНОСТЬ В ТРАНСФУЗИЯХ В СРАВНЕНИИ С ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛАМИ 200/0,5 В РЕКОМЕНДУЕМЫХ ДОЗИРОВКАХ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ

Стефан-Марио Каспер, Филипп Мейнерт, Сандра Кампе, Кристоф Г¸рг, Кристоф Гейсен, Уве Мелхорн, Кристоф Дифенбах (Кельн, Германия)

Предпосылки: Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 может нарушать коагуляцию в меньшей степени, чем другие ГЭК и, поэтому, может быть использован в больших дозировках без повышения риска послеоперационного кровотечения. Данное исследование проверяет гипотезу об отсутствии увеличения кровопотери и потребности в трансфузиях при коррекции волемии 6% ГЭК 130/0,4 в дозе до 50 мл/кг в сравнении с 6% ГЭК 200/0,5 в дозе до 33 мл/кг при плановом АКШ.

Методика: Сто двадцать взрослых пациентов, которым планировалось проведение АКШ, путем рандомизации были разделены на две группы: получающих до 50 мл/кг 6% ГЭК 130/0,4 или до 33 мл/кг 6% ГЭК 200/0,5 с целью коррекции волемии во время операции и в течение последующих 24 часов. Дальнейшая коррекция волемии, при достижении соответствующих дозировок ГЭК, проводилась с помощью препаратов желатина. Необходимость использования коллоидных препаратов определялась лечащим врачом, а не диктовалась требованиями протокола. Основным показателем, используемым для сравнения, был объем отделяемого по дренажной трубке, установленной в грудной клетке, в течение 24 часов после операции.

Результаты: Были проанализированы данные 117 пациентов (ГЭК 130/0,4 59 пациентов; ГЭК 200/0,5 58 пациентов), у которых исследование было завершено согласно протоколу. Средний объем использованных ГЭК составил 49 и 33 мл/кг в группах 6% ГЭК 130/0,4 и 6% ГЭК 200/0,5, соответственно (p < 0,001). Кроме того, пациенты группы ГЭК 130/0,4 потребовали меньше препаратов желатина в дополнение к ГЭК, чем пациенты группы ГЭК 200/0,5 (среднее значение: 7 мл/кг против 20 мл/кг, p < 0,001). Общий объем ГЭК и желатина оказался сходным в обеих группах (p = 0,21). Объем отделяемого по дренажу в течение 24 часов значимо не отличался между группами (среднее значение: 660 мл против 705 мл, p = 0,60), так же, как и потребность в трансфузиях.

Выводы: 6%-й ГЭК 130/0,4 в средней дозе 49 мл/кг не вызывает повышение кровопотери и потребности в трансфузиях при АКШ в сравнении с 6% ГЭК 200/ 0,5 в средней дозе 33 мл/кг.

Выраженное кровотечение после аортокоронарного шунтирования (АКШ) может быть следствием недостаточного хирургического гемостаза или коагулопатии. Последнее наиболее часто является следствием приобретенной транзиторной дисфункции тромбоцитов. Периоперационное использование инфузионных растворов может модифицировать риск развития послеоперационных кровотечений вследствие коагулопатии. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) широко используются для возмещения внутрисосудистого объема в кардиохирургии, однако они могут стать причиной развития коагулопатии при использовании в высоких дозах. В связи с этим максимальные рекомендуемые дозы ГЭК составляют 20 и 33 мл/кг в день для высоко- и среднемолекулярных ГЭК, соответственно.

Гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 (средний молекулярный вес 130 кД; степень молекулярного замещения 0,4) является относительно новым ГЭК средней молекулярной массы, который лицензирован в Европе и проходит III фазу клинических испытаний в Соединенных Штатах. ГЭК 130/0,4 может нарушать свертывание крови в меньшей степени, чем другие растворы ГЭК и поэтому может быть использован в дозах, превышающих 33 мл/кг в день без увеличения