RCL_11

операции из-за тошноты и рвоты (n=3), боли (n=2), задержки мочеиспускания (n=2), для терапевтического наблюдения (n=1) и вследствие желания пациента (n=1). Представленные результаты выгодно отличаются от данных других исследований, в которых частота ночных поступлений находится в диапазоне от 1% до 39%. Robinson и соавт. установили факторы, связанные с нарушением сроков дневной выписки амбулаторных пациентов после лапароскопической холецистэктомии [19]. Более чем в 50% нарушение сроков выписки предсказывают три фактора: возраст свыше 50 лет, класс по шкале ASA III, время начала операции позднее 13:00.

Оториноларингологические (ЛОР) процедуры также могут предполагать повышенную частоту неплановую ночных поступлений. Ganesan и соавт. сообщили о 29 пациентах (1,8%), которым потребовалось непредвиденное ночное пребывание в больнице, из 1642 человек, перенесших ЛОР-операции в условиях дневной хирургии [20]. Двадцать четыре человека из них перенесли ринологические вмешательства, что составляет 5,4% от всех выполненных на носу операций. Причиной всех этих поступлений было кровотечение. Дальнейший анализ показал, что из двадцати четырех человек в 22 случаях выполнялась септопластика, а частота непредвиденных поступлений при этой операции неожиданно составила 13,4%. Dornhoffer и соавт. также сообщили о высокой частоте неплановых ночных поступлений (3,9%) в исследовании, в которое вошли 657 пациентов после отологических операций II группы (например, тимпанопластика с или без мастоидэктомии, стапедотомия и исследование среднего уха) [21]. Дети поступали значительно чаще, чем взрослые (5,7% против 2,3%), главным образом из-за тошноты и рвоты. С неплановыми поступлениями существенную связь имели три фактора: тип операции (тимпаномастоидэктомия с косточковой реконструкцией), длительность общей анестезии (более 2 часов) и астма как сопутствующее заболевание.

В исследовании Fortier и соавт. из 15172 последовательно выполненных амбулаторных операций в 1,42% случаев потребовалось непредвиденное ночное поступление пациента в больницу [22]. Причинами этих поступлений служили хирургические, терапевтические, социальные и другие факторы, которые встречались в 38,1%, 25,1%, 19,5% и 17,2% случаев соответственно. Самая большая частота неплановых ночных поступлений отмечалась при ЛОРоперациях (18,2%), далее следовали урологические вмешательства (4,8%) и пациенты с хронической болью (3,9%). К прогностическим факторам были отнесены: мужской пол, II или III класс по шкале ASA, большая продолжительность операции, окончание вмешательства после 15:00, послеоперационное кровотечение, выраженная боль, тошнота и рвота, чрезмерная сонливость и головокружение.

Вероятно, непредвиденные ночные поступления будут неизбежны с дальнейшим распространением практики амбулаторной хирургии, постоянным повышением сложности выполняемых процедур и включением в эти программы пациентов высокого риска. При этом поддержание частоты непредвиденных поступлений на неизменном уровне будет указывать на улуч- шение качества хирургического лечения.

Выше были представлены отдельные примеры анализа частоты непредвиденных ночных поступлений и их причин. Однако этот клинический показатель должен постоянно оцениваться в каждой программе амбулаторной хирургии, предоставляя благоприятную возможность для улучшения качества и дальнейшего развития дневной хирургии. Хорошим примером является работа, выполненная за последние 5 лет Австралийским советом стандартов медицинской помощи, собравшим систематические национальные данные по совокупности клини- ческих показателей [4]. В пятом издании были опубликованы сведения с 1998 по 2003 годы. По этим данным частота непредвиденных ночных поступлений снизилась с 2,46% в 1998 до 1,75% в 2003 году. Частота поступлений для общественного сектора была вдвое больше, чем для частного сектора. Однако авторы не указали степени сложности выполненных операций, а также различий между обоими секторами по сопутствующей патологии у отобранных пациентов.

IV. Частота непредвиденных возвращений и повторных поступлений

Другим важным показателем результатов лечения в условиях дневной хирургии является частота непредвиденных возвращений и повторных поступлений в больницу. Предлагается приемлемой частотой повторных поступлений считать 1-2% [23]. По данным исследования Mezei и соавт., в которое были последовательно включены 17638 пациентов, перенесших амбулаторную операцию, общая частота повторных поступлений составила 1,1% [24], а частота связанных с осложнением повторных поступлений - 0,15% (1 из 678 процедур). Осложнения встречались значительно чаще у пациентов, которым выполнялась трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (5,7%).

Различия в частоте возвращений и повторных поступлений после амбулаторных операций вероятно обусловлены многими факторами, включая политику отделений дневной хирургии, область специализации, возраст пациентов и уровень их обеспечения первоначальным уходом [25]. Кроме того, необходимо анализировать сроки возвращения или повторного поступления. В первые 24 часа после операции мы можем ожидать более острые и чрезвычайные ситуации, а после этого периода осложнения обычно относятся к хроническим состояниям. Соответственно IAAS рекомендует при анализе этого клинического показателя выделять два временных промежутка: 1) в течение первых 24 часов; и 2) от 24 часов до 28 суток после операции.

Coley и соавт. провели обширный ретроспективный анализ, охвативший 20817 пациентов, перенесших амбулаторные операции [26]. Непредвиденное возвращение или повторное поступление в больницу непосредственно или в пределах 30 суток после операции потребовалось 1195 пациентам (5,7%). Прямую связь с перенесенным амбулаторным вмешательством имели 313 (1,5%) человек. Из них у 120 (38%) пациентов боль являлась наиболее частой причиной для непредвиденного возвращения. Общая хирургия, оториноларингология и урология были областями специализации, в которых частота непредвиденных поступлений или повторных поступлений имела наибольшие значения и достигала 3,2%, 3,1% и 2,9% соответственно.

Изучение частоты повторных поступлений пациентов может использоваться в качестве критерия качества оказываемой помощи. Vaghadia и соавт. выявили, что после 172710 процедур у амбулаторных пациентов частота повторных поступлений вследствие кровотечения составила 0,04% [27]. Авторы сделали заключение, что большинство склонных к кровотече- нию пациентов могут быть выявлены в пределах 30-45 минут после прибытия в блок посленаркозного наблюдения (БПН) и продление послеоперационного ухода свыше этого периода, имеющее цель снизить количество возвращений в больницу вследствие кровотечения, не оправдывает себя, если пациенты в других отношениях готовы к выписке.

Некоторые авторы оспаривают консервативную политику отбора пациентов, которая позволяет снизить частоту повторных поступлений, а в некоторых случаях претендует на сведение их к нолю. Sibbritt [28] в своей статье обсудил, должны ли мы быть консервативными в отборе пациентов и тем самым снизить частоту повторных поступлений, либо необходимо быть более гибкими и включать в амбулаторную практику пациентов повышенного риска и более сложные операции, тем самым повышая доступность программам амбулаторной хирургии для большего количества людей. Автор сделал заключение, что повышение доступности амбулаторного лечения может быть выгоднее для популяции пациентов. Однако более высокая частота повторных поступлений также может указывать на меньшее качество программы дневной хирургии.

V. Удовлетворенность пациента

Для дополнительной оценки общей эффективности и качества амбулаторной хирургии в исследование результатов лечения включают определение удовлетворенности пациента. Хотя более чем 85% пациентов сообщают по крайней мере об одном небольшом последствии перенесенной амбулаторной операции, удовлетворительные оценки остаются крайне высоки-

ПРЕМЕДИКАЦИЯ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ИЗ ГРУППЫ РИСКА

Бернард Цвисслер (Франкфурт, Германия)

Введение

Пациенты с сопутствующей кардиальной патологией имеют высокий периоперационный риск. Данная ситуация обусловлена тем, что: 1) существует риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, 2) пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто имеют тяжелую сопутствующую патологию (к примеру, почечную недостаточность), 3) эти пациенты часто подвергаются операциям высокого риска (сосудистые операции). Кардиологические пациенты из группы риска обычно принимают большое количество препаратов к моменту поступления в стационар для оперативного вмешательства. Несмотря на то, что эти препараты, как доказано, могут улучшить исход в обычных условиях, они могут также вызвать развитие осложнений в ходе операции. Специфическое соотношение риск-польза большинства из этих препаратов в случае операции до сих пор не определено. Следовательно, анестезиолог часто стоит перед дилеммой, что - продолжение или прекращение приема препаратов может увеличить частоту периоперационных осложнений. Эта статья представляет доступные на данный момент сведения относительно специфического соотношения рискпольза продолжения или прекращения приема препаратов у кардиологических пациентов из группы риска.

Различные виды премедикации

Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему

У кардиологических пациентов группы риска противоишемическая, гипотензивная и антиаритмическая терапия обычно продолжается до утра дня оперативного вмешательства. Это особенно важно в отношении β-блокаторов, так как острая отмена, как известно, увеличивает риск развития ишемии и инфаркта миокарда. Эти данные подтверждают то, что назначе- ние бета-блокаторов необходимо перед операциями высокого риска у пациентов с ишеми- ческой болезнью сердца [1]. Однако предоперационная отмена других средств базисной терапии встречается гораздо чаще. К примеру, нет никаких доказательств того, что продолжение диуретической терапии в периоперационный период приводит к лучшему исходу. Продолжение терапии диуретиками может привести к развитию периоперационной гиповолемии и гипокалиемии. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента) или антагонисты ангиотензина II (который угнетает эффекты ангиотензина II, связываясь рецептором АТ1), создают высокий риск развития периоперационной гипотензии. Такая гипотензия плохо поддается лечению обычными вазоконстрикторами и может потребовать назначения вазопрессина или его аналогов [2, 3]. С другой стороны, острая предоперационная отмена может привести к развитию интраоперационной гипертензии. В клинической практике многие анестезиологи отменяют прием антагонистов АТ II или ингибиторов АПФ у пациентов, которым планируются операции, потенциально опасные развитием большой кровопотери или у тех пациентов, у которых симпатическая блокада обеспе- чивается β-блокаторами или спинальной/эпидуральной анестезией. Не требует напоминания тот факт, что многие из этих препаратов имеют период полужизни от 12 до 24 часов и отмена данных лекарств вечером перед операцией может не дать должного эффекта.

Сердечные гликозиды, получаемые по поводу сердечной недостаточности, обычно отменяются за 1 – 2 дня до операции, так как они имеют ограниченную терапевтическую широту, длительный период полужизни и могут вызывать аритмии. Тем не менее, когда они назна- чаются по поводу фибрилляции предсердий, их прием должен быть продолжен, так как отмена может привести к периоперационным тахиаритмиям. Если подозревается передозировка,

плазменные концентрации должны быть определены предоперационно (терапевтическая широта для дигоксина составляет 0,8 – 2,0 нг/мл, а для дигитоксина 10 – 25 нг/мл).

Антиаритмические препараты должны приниматься вплоть до операции. Не совсем понятна ситуация с амиодароном, так как с этим препаратом связано развитие атропин-рези- стентных брадиаритмий, атрио-вентрикулярного блока, вазодилатации, угнетения сердечного выброса и периоперационной смертности [4]. С другой стороны, амиодарон поддерживает синусовый ритм у многих пациентов и характеризуется длительным периодом полу-жизни, так что острая отмена перед операцией кажется необоснованной.

Предоперационное ведение пациентов, принимающих антагонисты кальция, дискуссионно. Казалось бы, блокаторы кальциевых каналов не поддерживают гемодинамическую стабильность или не предотвращают ишемию миокарда у кардиологических пациентов группы риска. Повышение частоты случаев ишемии было описано для нифедипина. Higham и соавт. обнаружили, что постоянный прием блокаторов кальциевых каналов (не дифференцируя по классам) представляет дополнительный независимый фактор риска развития кардиальных осложнений в первый год после операции [5]. С другой стороны, предоперационная отмена может привести к развитию послеоперационной гипертензии [6]. Соотношение рискпольза продолжения приема блокаторов кальциевых каналов предоперационно (особенно группы нифедипина) до сих пор не определено.

Противодиабетические препараты

Таблетированные сахаропонижающие препараты класса сульфонилмочевины (например, глибенкламид) блокируют АТФ-зависимые калиевые каналы в митохондриях миоцитов и таким образом усугубляют ишемию и блокируют анестетик-индуцированное прекондиционирование. Было показано, что оба этих момента углубляют повреждение миокарда при развитии острой ишемии. После временной окклюзии коронарной артерии у животных, принимавших глибенкламид, восстановление миокарда значительно удлинялось, а зона инфаркта увеличи- валась при сравнении с контрольной группой. Временное прекращение приема препаратов этого класса может быть обоснованным [7], хотя это еще не было доказано у людей. Если препарат отменяется, требуется тщательный контроль периоперационной гликемии.

Бигуаниды (например, метформин) стали очень популярны в последние годы. Они угнетают печеночный глюконеогенез и резорбцию глюкозы в кишечнике, повышая потреблении сахара мышцами, а в высоких концентрациях модулируют митохондриальную функцию, таким образом угнетая аэробный метаболизм. Как результат, развивается анаэробный гликолиз, приводящий к повышенной продукции молочной кислоты. Лактат-ацидоз часто развивается при почечной недостаточности, гипоксии и тканевой ишемии. Была описана летальность 1 на 50 000 пациентов в год, связанная с приемом бигуанидов. Таким образом, периоперационное использование бигуанидов перед большими вмешательствами не одобряется. Производители рекомендуют прекращать прием этих препаратов, по крайней мере, за 48 ча- сов перед операцией.

Гиполипидемические препараты

Гиполипидемические препараты, такие как ингибиторы HMG коэнзим-А редуктазы (статины), известные как стабилизаторы сосудистых бляшек, имеют противовоспалительные эффекты и угнетают агрегацию тромбоцитов и формирование тромбов. В некоторых исследованиях было показано, что статины уменьшают частоту развития ишемии, инфаркта и реинфаркта миокарда и смерти пациентов от острого коронарного синдрома [8, 9]. Этот эффект частично обусловлен их влиянием на уровень холестерола. Недавнее частично контролируемое исследование 2816 пациентов, которым были выполнены большие сосудистые операции, показало, что статины значительно сокращали периоперационную летальность [10].

Послеоперационный рабдомиолиз был описан у одного пациента, у которого прием статинов был продолжен в течение всего периоперационного периода. В заключение, доступная информация говорит о том, что прием статинов должен быть продолжен вплоть до дня оперативного вмешательства. Множественные исследования статинов у кардиологических пациентов группы риска решительно подтверждают, что в ближайшем будущем будут рекомендовать начинать прием статинов в предоперационный период (также как мы рекомендуем β- блокаторы) у пациентов с высоким кардиологическим риском, планирующимся на операции высокого риска.

Ингибиторы тромбоцитарной агрегации

Пациенты с ИБС постоянно принимают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и все чаще антагонисты АДФ (т.е. клопидогрель). Преимущества профилактической терапии были хорошо продемонстрированы у пациентов, оперируемых по поводу коронарной реваскуляризации (как при АКШ, так и при ангиопластике), а так же у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [11, 12, 13]. Пока что периоперационное соотношение риск-польза тромбоцитарных ингибиторов окончательно не изучено. В то время как прием аспирина не увеличивает кровопотерю [14], но снижает кардиальную летальность у пациентов после аортокоронарного шунтирования [15], существуют некоторые сомнения, не увеличат ли антагонисты АДФ периоперационную кровопотерю [13]. В противоположность этим данным, до настоящего времени не проведено проспективных исследований, посвященных продолжению дезагрегантной терапии у пациентов с высоким кардиальным риском, подвергающимся не кардиохирургическим вмешательствам. Ретроспективные исследования показали, что продолжение терапии аспирином при периферических сосудистых вмешательствах увеличит объем кровопотери и уменьшит летальность [16].

Âто время как тромбоцитарная агрегация блокируется антагонистами АДФ или аспирином частично, при использовании антагонистов GIIb/IIIa она блокируется полностью. Абциксимаб и тирофибан наиболее часто используются в настоящее время. Основным показанием к их использованию является профилактика тромбоза или окклюзии стента после транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА). В общем, некоторые хирургические вмешательства должны быть отложены до тех пор, пока гипокоагуляция, вызванная антагонистами GIIb/IIIa (а в идеале и антагонистами АДФ) станет безопасной [17]. В экстренных ситуациях анестезиолог должен иметь в виду, что абциксимаб угнетает тромбоцитарную агрегацию на 24 – 48 часов, а тирофибан в течение 8 часов после последнего приема.

Âцелом, если существует значительный риск кровотечения, последние данные подтверждают, что антагонисты АДФ должны быть отменены как минимум за 7 – 10 дней до операции. Как правило, антагонисты АДФ должны быть отменены перед эпидуральной или спинальной анестезией из-за риска формирования гематомы в спинальном канале. Периоперационное назначение аспирина должно быть обоснованным. У пациентов с высоким коронарным риском (повторяющиеся приступы стенокардии, предшествующий инфаркт миокарда и изъязвляющиеся атеросклеротические бляшки) может быть полезным продолжение приема “низких доз” аспирина (т.е. 100 мг/день) в течение всего периоперационного периода. Пожалуйста, запомните, что установка эпидурального катетера может быть оправданным у пациентов, принимающих лишь аспирин (т.е. никакого гепарина).

Пациенты с механическими клапанами сердца будут принимать варфарин-подобные препараты в течение всей жизни, пациенты же с биологическими протезами как минимум 3 месяца после операции. В зависимости от вида имплантированного клапана МНО (международное нормализованное соотношение) должно поддерживаться в пределах 2,0 – 3,5. Дополнительные низкие дозы аспирина могут также уменьшить риск тромбоэмболических осложнений [18]. Риск тромбоэмболических событий при прерывании терапии колеблется от 0,02

до 0,05 % в день и он должен быть взвешен перед риском периоперационного кровотечения у каждого пациента индивидуально [18].

Психотропные препараты

Лечение пациентов с психиатрическими или неврологическими заболеваниями не должно прекращаться в течение всего периоперационного периода. Существуют специфические побочные эффекты и взаимодействия некоторых психотропных лекарственных препаратов с анестетиками, которые при определенных обстоятельствах могут привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям. Более подробная информация по этой проблеме не входит в задачи этой статьи.

Резюме

Пациенты из группы кардиологического риска часто принимают препараты, которые могут взаимодействовать с анестетиками или приводить к увеличению частоты специфических осложнений в периоперационный период (т.е. кровотечение, гипотензия). Тем не менее, отмена этих препаратов может быть также пагубна (т.е. гипертензия, ишемия миокарда). Доказательств, основанных на соотношении риск-польза, которые бы оценивали последствия продолжения или отмены большинства из этих препаратов, до сих пор нет. Применительно к β-блокаторам, отмена их перед операцией значительно увеличивает кардиологический риск. Поэтому анестезиологи должны знать специфические преимущества и опасности, связанные с продолжением приема тех или иных препаратов в периоперационный период, должны выбрать оптимальный путь ведения для каждого индивидуального пациента.

Литература

1. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1789-1794.

2. Bertrand M, Godet G, Meersschaert K, Brun L, Salcedo E, Coriat P. Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery? Anesth Analg 2001; 92:26-30.

3. Meersschaert K, Brun L, Gourdin M, Mouren S, Bertrand M, Riou B et al. Terlipressin-ephedrine versus ephedrine to treat hypotension at the induction of anesthesia in patients chronically treated with angiotensin converting-enzyme inhibitors: prospective, randomized, doubleblinded, crossover study. Anesth Analg 2002; 94:835-840.

4. Teasdale S, Downar E. Amiodarone and anesthesia. Can J Anaesth 2004; 37:151-155.

5. Higham HE, Sear JW, Sear YM, Neill F, Foex P. Does perioperative silent myocardial ischaemia predict long-term adverse outcome in surgical patients? Br J Anaesth 2000; 85:651-652.

6. Smith MS, Muir H, Hall R. Perioperative Management of drug therapy. Clinical considerations. Drugs 51:238-259. Drugs 1996; 51:238259.

7. Ovunc K. Effects of glibenclamide, a K(ATP) channel blocker, on warm-up phenomenon in type II diabetic patients with chronic stable angina pectoris. Clin Cardiol 2000; 23:535-539.

8. Spin JM, Vagelos RH. Early use of statins in acute coronary syndromes. Curr Cardiol Rep 2002; 4:289-297. 9. Gaw A. Healthy ageing: addressing acute coronary syndrome? Eur Heart J 2001; 3 Suppl N:N11-N15.

10.Poldermans D, Bax JJ, Kertai M, Krenning B, Westerhout C, Schinkel A et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality in patients undergoing major noncardiac vascular surgery. Circulation 2003; 107:1848-1851.

11.Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, Leavitt BJ, Maloney CT, Morton JR et al. Effect of perioperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg 2000; 70:1986-1990.

12.Bhatt DL, Chew DP, Hirsch AT, Ringleb PA, Hacke W, Topol EJ. Superiority of clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery. Circulation 2001; 103:363-368.

13.Ysuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2001; 345:494-502.

14.Tuman KJ, McCarthy RJ, O´Connor CJ, McCarthy WE, Ivancovich AD. Aspirin does not increase allogeneic blood transfusion in reoperative coronary artery surgery. Anesth Analg 1996; 83:1178-1184.

15.Dacey LJ, Munoz JJ, Johnson ER, Leavitt BJ, Maloney CT, Morton JR et al. Effect of perioperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg 2000; 70:1986-1990.

16.Neilipovitz DT, Bryson GL, Nichol G. the effect of perioperative aspirin therapy in peripheral vascular surgery: a decision analysis. Anesth Analg 2001; 93573-580.

17.Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Col Cardiol 2000; 35:1288-1294.

18.Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds LH, Fedderly BJ, Freed MD et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. Circulation 1998; 98:1949-1984.

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ

Н. Равал (Оребро, Швеция)

Новое в лечении боли

Развитие амбулаторной хирургии стало одним из самых значительных изменений в хирургической практике за последние два десятилетия. В Соединенных Штатах из 79 миллионов ежегодно выполняемых хирургических процедур свыше 60% осуществляются в амбулаторных условиях [1]. В Англии доля амбулаторной хирургии среди плановых операций увеличи- лась с 34% в 1989-1990 гг. до 65% в 1998-1999 гг. [2]. Однако международные показатели широко варьируют между странами. Например, в 1996-1997 гг. в Бельгии и Франции паховое грыжесечение в амбулаторных условиях было выполнено в 6-7% случаев в сравнении с 83% в США. Для хирургии варикозных вен процент амбулаторных операций составил 12% в Австралии и Франции в сравнении с 88% в США [2].

Адекватное послеоперационное обезболивание является предпосылкой для успеха в дневной хирургии. Вопреки распространенному мнению о незначительной выраженности боли, сопровождающей амбулаторные хирургические вмешательства, недавние исследования выявили, что недостаточное лечение болевого синдрома является обычной практикой. Около 3040% выписанных амбулаторных пациентов могут ощущать умеренную или сильную боль в течение первых 24-48 часов [4,5]. Недавно опубликованный литературный обзор показал, что 45% пациентов после амбулаторной операции дома испытывают боль [6]. Послеоперационный болевой синдром является самой частой причиной для отсроченной выписки пациента, обращения к семейному врачу и главной причиной для непредвиденного поступления в больницу [7]. Сильная послеоперационная боль вызывает крайний дискомфорт и страдание, а также нарушает сон, что способствуют послеоперационному утомлению [4,8]. Болевой синдром в домашних условиях оказывает влияние и на экономическую составляющую лечения, увеличивая потребность в службах общественного здоровья и затягивая возвращение пациента к повседневной деятельности и работе [7].

Основываясь на результатах двух обзоров, McGrath и соавт. сделали заключение о повышении проблемы боли параллельно с увеличением сложности амбулаторной хирургии. После проведения авторами первого обзора встречаемость умеренной и сильной боли возросла с 26% до 30%, а частота встречаемости сильной боли увеличилась вдвое несмотря на использование режима мультимодальной анальгезии. Вероятно это обусловлено включением в последнее время в амбулаторную практику более болезненных процедур, таких как лапароскопическая холецистэктомия и микродискэктомия [7]. Быстрое восстановление после операции вследствие использования короткодействующих анестезиологических препаратов привело к концепции быстрого следования, избегая блок посленаркозного наблюдения (БПН). Однако успех этой концепции находится в зависимости от значительной продолжительности периода, необходимого для эффективного лечения послеоперационной боли. Экономическая выгода амбулаторной хирургии может быть перечеркнута неплановыми госпитальными поступлениями из-за плохого лечения боли [9].

Длительные хирургические процедуры и определенные типы операций (ортопедические, урологические, проктологические, стоматологические, ЛОР-операции, грыжесечение, маммопластика, лапароскопическая холецистэктомия) связаны с возникновением сильной боли и подразумевают повышенную потребность в анальгетиках [4,5]. Интенсивность острой послеоперационной боли является прогностическим фактором для развития хронического болевого синдрома после ампутации нижней конечности, операций на молочной железе и торакотомии. Хроническая боль является существенной проблемой после открытого пахового грыжесечения, ее встречаемость варьирует в пределах 0-37%. Интенсивность раннего послеоперационного болевого синдрома может быть важным предиктором для возникновения хронической боли [10].

Выбор методики анестезии и периоперационного обезболивания

Для выбора методики оперативного вмешательства и анестезии в амбулаторной хирургии существенное значение играют безопасность, быстрое восстановление пациента и минимальное количество проблем в послеоперационном периоде. Выбор методики анестезии может оказывать влияние на показатель заболеваемости после выписки домой.

Роль опиоидов в дневной хирургии является противоречивой из-за их хорошо известных побочных эффектов, таких как тошнота и рвота. В эквивалентных анальгетических дозах все опиоиды обладают схожими рвотными эффектами. Хорошо доказано, что отказ от назначе- ния опиоидов действительно устраняет послеоперационные жалобы на тошноту и рвоту, которые препятствуют приему жидкости per os.

Предполагает ли регионарная анестезия значительные преимущества над общей в условиях амбулаторной хирургии? В литературе встречаются противоречивые сообщения, хотя действительное место этих методик будет изменяться от одного учреждения к другому [11]. Как общая, так и регионарная техника анестезии имеют свои собственные преимущества и недостатки.

Для многих амбулаторных пациентов может быть предпочтительней регионарная анестезия, которая позволяет избежать или уменьшить опасности и неудобства общей анестезии, включая боль в горле, травму дыхательных путей и мышечную боль. Регионарные методики (эпидуральная или спинальная анестезия, блокада периферических нервов, местная анестезия) обладают некоторыми преимуществами для пациентов, подлежащих амбулаторной хирургии. Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание без седации больного, более раннюю выписку и продленную послеоперационную анальгезию. Местная или регионарная анестезия могут использоваться изолировано, в комбинации с разными вариантами седации пациента или как компонент сбалансированной анальгезии в сочетании с общей анестезией.

Уверенность хирурга и пациента в правильности избранной методики и компетентности анестезиолога является решающим фактором. Необходимо, чтобы каждый был способен контролировать частоту собственных осложнений, длительность нахождения больного в БПН

èмнение пациента, что позволит определиться с выбором регионарной или общей методики анестезии. Амбулаторные операции под местной анестезией часто являются самым простым, безопасным и дешевым подходом. Однако регионарные методики имеют и недостатки [11]. Они могут занимать дополнительное время, требуют активного сотрудничества со стороны пациента и хирурга. Первый этап обезболивания может быть связан с небольшим дискомфортом, а также существует риск осложнений, специфичных для каждого вида блока

èместного анестетика. Не все пациенты подходят для регионарной анестезии. У очень тревожных людей могут возникнуть трудности в выполнении блока и проблемы, связанные с движением пациента в ходе операции. При уменьшении глубины блока, его может дополнить хирург с помощью инъекции местного анестетика, а анестезиолог должен быть готов обеспечить быстрый и безопасный переход к общей анестезии [11].

Стратегия лечения послеоперационной боли

Оптимальное лечение послеоперационной боли в амбулаторной хирургии должно быть эффективным и безопасным, обладать минимальными побочными эффектами, способствовать выздоровлению и быть легко управляемым пациентами в домашних условиях [11]. Методики обезболивания должны обеспечивать «нормальную» жизнедеятельность и давать возможность для усиления анальгезии при какой-либо причиняющей боль активности. Если назначенные анальгетики окажутся неэффективными, необходимо обеспечить возможность быстрого купирования боли. Использование предварительно упакованных и взятых домой анальгетиков, подобранных соответственно типу операции, может привести к улучшению обезболивания, подвижности и сна. Пациенты должны быть информированы о необходимос-