Endogennaya_intoxikatsia_v_khirurgii
.pdfподвергающейся многократной стерилизации; 2-й тип - гемосорбент помещен в полимерную колонку однократного применения. В
настоящее время при эндотоксикозе наиболее эффективными считаются непокрытые угольные гемосорбенты, получаемые путем карбонизации синтетических полимеров. Этот класс гемосорбентов (типа СКН) имеет относительно хорошую гемосовместимость, прочность и высокий сорбционный потенциал. Несколько уступает ему по сорбционной емкости гемосорбент типа "Гемосфер", получаемый по схожей технологии. Гемосорбенты из растительного сырья, например, из абрикосовой косточки (типа КАУ) имеют хороший сорбционный потенциал, но плохие прочностные качества и низкую гемосовместимость.
Скорость перфузии крови во время сеанса гемокарбоперфузии колеблется в диапазоне от 60 до 100 мл/мин. Таким образом, длительность сеанса гемокарбоперфузии составляет от 70 до 100 минут.
Включение в комплексную терапию больных с эндогенной интоксикации метода квантовой фотомодификации крови оказывает отчетливое позитивное влияние на течение патологического процесса. Реинфузия облученной ультрафиолетовым светом аутокрови или же сеанс внутрисосудистого облучения с помощью гелий-неонового лазера приводит к улучшению функционального состояния клеток крови. Оно выражается в снижении вязкостных свойств их мембран и улучшении, в конечном итоге, гемореологического статуса, а также активации функции клеток, что особенно позитивно сказывается на фагоцитарной и секреторной активности лейкоцитов.
Однако опыт применения данного метода показывает, что он не имеет самостоятельного значения в борьбе с явлениями эндогенной интоксикации. Метод квантовой фотомодификации применяется в ранний послеоперационный период у больных с явлениями эндогенной интоксикации с целью подготовки их к сеансу детоксикации, например, с помощью гемокарбоперфузии. При этом реинфузия облученной крови в дозе 1,5-2 мл на 1 кг
веса пациента проводится за 15-20 минут до начала сеанса вспомогательной детоксикации. Таким образом достигается повышение эффективности транспортации метаболитов и токсинов из тканевого депо в кровь и увеличение эффективности удаления их в экстракорпоральном контуре. Количество сеансов квантовой фотомодификации при этой патологии зависит от характера течения патологического процесса и от необходимости проведения вспомогательной детоксикации. Применение данного метода целесообразно также при таких осложнениях послеоперационного периода, как тяжелые нагноительные процессы раны, а также признаки генерализации инфекции.
Подведя итоги сказанному, вероятно, следует подчеркнуть следующее обстоятельство. Приведенные в данной главе данные о высокой эффективности интра- и экстракорпоральных методов
вспомогательной детоксикации ни в коей мере не свидетельствуют об их приоритетной роли в комплексе лечебных мероприятий при перитоните. Несомненно, что от адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационный период медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.
Тем не менее, появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационный период санацию внутренней среды организма и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных. Однако для этого потребуются дальнейшие углубленные исследования по выяснению роли конкретных метаболитов и токсинов в патогенезе острых хирургических заболеваний и их осложнений, разработка широкого спектра биоспецифических сорбентов и методик их применения.
В последние годы появились сообщения об эффективности коррекции гомеостаза больных с гнойно-септическими заболеваниями при перфузии их крови через свиную селезенку или массообменники, заполненные ее фрагментами. По всей видимости, основным показанием к применению данного метода
могут быть ситуации, связанные со значительным иммунодефицитом, который не поддается коррекции другими средствами.
5 этап - симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов.
Важным моментом в медикаментозной терапии является усиление сократительной функции миокарда, для чего показано применение корглюкона, строфантина и т. п. Некоторое улучшение метаболических процессов в мышце сердца достигается введением кокарбоксилазы по 50 мг внутривенно, АТФ, концентрированных растворов глюкозы с инсулином. При введении растворов глюкозы с добавлением инсулина следует учитывать следующие соотношения: на 4 гр. глюкозы вводится 1 ЕД инсулина. Например, при введении 400,0 5 % раствора глюкозы в него следует добавить 5 ЕД инсулина.
Поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии осуществляется за счет стероидных гормонов (преднизолон 30-120 мг внутривенно, гидрокортизон 125 -250 мг внутримышечно).
С целью улучшения периферической гемодинамики целесообразно использовать антиферментные препараты (трасилол 500 000 ЕИК внутривенно - начальная доза, затем по 200 000 ЕИК внутривенно каждые 4 часа, контрикал 400 000-500 000 ЕИК внутривенно начальная доза, затем через каждые 4 часа по 100 000 ЕИК внутривенно, гордокс
назначается по той же схеме, что и контрикал и т. п.), антипротеолитическое действие которых уменьшает или предотвращает формирование тромбоцитарных агрегаций, снижает функциональную активность тромбоцитов. Трентал применяется по 400 мг в сутки внутривенно, суточная доза вводится в 2-3 приема. Это способствует улучшению регионарной микроциркуляции.
Улучшение реологических свойств крови достигается также путем введения гепарина. Главными свойствами этого препарата являются: антикоагулянтная функция; участие в обменно-
трофических процессах; снижение проницаемости сосудистой стенки; антисеротониновое и антигистаминное действие; антиферментативная активность; участие в неспецифических иммунологических реакциях. Все это делает гепарин в некоторых случаях незаменимым препаратом. Суточная доза его колеблется
взависимости от тяжести патологии и выраженности основных патогенетических проявлений и составляет от 5 000 до 50 000 ЕД, вводится не менее 4-х раз в сутки. Фраксипорин по 0,3 * 1-2 раза
всутки.
Для профилактики и лечения печеночной недостаточности применяется метионин по 500 мг - 1.5 гр * 3-4 раза в сутки, глутаминовая кислота по 1 гр * 2-3 раза в сутки. Гепатопротекторы: эссенциале по 2-4 ампулы в сутки внутривенно, предварительно развести кровью пациента в соотношении 1:1, гептрал по 5-10 мл в сутки внутривенно.
Снижение интенсивности процессов катаболизма достигается введением синтетических анаболических гормонов (неробол, ретаболил по 25-100 мг 1 раз в 2-3 недели внутримышечно), а также пиримидиновых оснований (метилурацил по 500 мг 3 раза в день, ксимедон, пентоксил по 200 мг 3 раза в день) и витаминов группы В (В1 и В6 по 1,0-3,0 внутривенно в системе в сутки, В12 по 200-500 мкг в сутки) и витамин С по 500 мг - 1 гр. 1-2 раза внутривенно в сутки.
С целью снижения чувствительности тканей к гипоксии широко применяются антигипоксанты (неотон по 2-3 гр. внутривенно 2 раза в сутки, никотиновая кислота по одной из общепринятых схем внутривенно).
Антибактериальная терапия. Основные принципы назначения антибиотиков в хирургической практике:
1) антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствитель-ностью микрофлоры. При невозможности организации бактериологической экспресс-диагностики антибиотик назначается эмпирически, по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и, соответственно, к каким антибиотикам эти микроорганизмы более чувствительны;
2)при назначении двух и более антибиотиков одновременно следует учитывать эффект их взаимодействия и разделять пути введения препаратов;
3)при применении монотерапии препараты назначаются в макси-мальных дозах, в основном широкого спектра действия;
4)при необходимости длительной антибактериальной терапии каждые 7-9 суток должна производиться замена антибиотика на препарат другой группы с целью избежания формирования антибиотикорезистентной микрофлоры;
5)антибиотики следует применять в комплексе с антисептиками (нитрофураны, сульфаниламиды, фторхинолоны), которые, в большинстве случаев, усиливают действие препарата;
6)при массивной антибактериальной терапии следует назначать препараты противогрибкового действия для профилактики кандидомикоза (нистатин, дифлюкан);
7)при назначении антибиотика следует помнить о возможных противопоказаниях, в том числе нефро-, гепато-, и нейротоксичности некоторых препаратов, об аллергических реакциях. Перед назначением антибиотика необходимо тщательно собрать анамнез.
Исходя из перечисленных выше принципов антибиотикотерапии, план антибактериального лечения распространенного перитонита может быть представлен в виде следующей схемы:
- выбор антибиотика или комплекса антибиотиков с учетом микроорганизмов, а также в зависимости от источника заболевания и предполагаемого спектра микрофлоры (в период предоперационной подготовки и на срок 1- 4 сутки после операции), если нет возможности учета спектра микрофлоры, то назначаются препараты широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины + аминогликозиды+метронидозол);
- определение оптимальных путей введения препарата и адекватной дозы;
- корректировка плана антибактериальной терапии после получения развернутой бактериограммы (на 4-5 сутки);
- определение длительности применения препарата и срока его своевременной замены.
Из наиболее распространенных на сегодняшний день методов можно назвать: 1) внутривенное, 2) внутримышечное, 3) местное применение антибиотиков в ране, 4) эндолимфатическое введение.
На сегодняшний день выделяют три метода эндолимфатического введения антибиотиков: прямой, непрямой и ретроградный.
Заключение
От адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационной период медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.
Появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационный период санацию внутренней среды организма создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне. Однако для этого потребуются дальнейшие углубленные исследования по выяснению роли конкретных метаболитов и токсинов в патогенезе острых хирургических заболеваний и их осложнений, разработка широкого спектра биоспецифических сорбентов и методик их применения.
Список литературы
1.Астапенко В. Г., Борис А. И., Булай П. И. и др. Справочник по неот-ложной хирургии. - Минск: Беларусь, 1985. - 479 с.
2.Жизневский Я. А. Основы инфузионной терапии: Справочно-практи-ческое пособие. - Минск: Выш. шк., 1994. -
288 с.
3.Ибатуллин И. А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение: Руководство для врачей. - Казань:
Медицина, 1998. - 356 с.
4.Климанский В. А., Рудаев Я. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. - М.: Медицина. 1984. - 256 с.
5.Корейба К. А., Ибатуллин И. А., Тараско А. Д., Тарабарин С. А. Комплексный метод профилактики и лечения послеоперационных осложнений: Учебное пособие. - Казань:
ООО"Офсет", 2000. - 68 с.
6.Мартов Ю. Б., Подолинский С. Г., Кирковский В. В., Щастный А. Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. - М.: Изд. Триада-Х, 1998. - 144 с.