Elektronnaya_metodichka_po_anatomii_3_modul
.pdfM. digastricus, двубрюшная мышца, (venter posterior, заднее брюшко), m. stylohyoideus,
шило-подъязычная мышца
Кровоснабжение: a. occipitalis, a. auricularis posterior. Венозный отток: v. occipitalis, v. auricularis posterior, v. facialis. Лимфатический отток: lnn. submandibulares et submentales. Иннервация: r. digastricus et r. stylohyoideus nn. facialis.
M. geniohyoideus, подбородочно-подъязычная мышца
Кровоснабжение: a. sublingualis (из a. lingualis), a. submentalis (из a. facialis). Венозный отток: v. lingualis, v. facialis.
Лимфатический отток: lnn. submandibulares et submentales. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis (транзитом через n. hypoglossus).
Подподъязычные мышцы
M. omohyoideus, лопаточно-подъязычная мышца, m. sternohyoideus, грудиноподъязычная мышца, m. sternothyroideus, грудино-щитовидная мышца, m. thyreohyoideus,
щито-подъязычная мышца
Кровоснабжение: a. thyroidea inferior, a. cervicalis superficialis (из truncus thyreocervicalis). Венозный отток: v. thyroidea inferior, v. cervicalis superficialis.
Лимфатический отток: lnn. cervicales anteriores profundi. Иннервация: ansa cervicalis.
Глубокие мышцы
Латеральная группа мышц
M. scalenus anterior, передняя лестничная мышца
Кровоснабжение: a. cervicalis ascendens, a. thyroidea inferior (из truncus thyreocervicalis). Венозный отток: v. thyroidea inferior.
Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales lateralis profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.
M. scalenus medius, средняя лестничная мышца
Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis). Венозный отток: v. vertebralis, v. cervicalis profunda.
Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.
M. scalenus posterior, задняя лестничная мышца
Кровоснабжение: a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis), a. transversa colli (из a. subclavia), a. intercostalis posterior I.
Венозный отток: v. transversa colli, v. intercostalis posterior I. Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.
Медиальная (предпозвоночная) группа мышц
M. longus colli, длинная мышца шеи, M. longus capitis, длинная мышца головы, M. rectus capitis anterior, передняя прямая мышца головы
Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis ascendens (из truncus thyreocervicalis), a. cervicalis profunda (из truncus costocervicalis) a. pharyngea ascendens (из a. carotis externa).
Венозный отток: v. vertebralis, v. cervicalis profunda.
Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterals profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.
M. rectus capitis lateralis, латеральная прямая мышца головы
Кровоснабжение: a. occipitalis, a. vertebralis. Венозный отток: v. occipitalis, v. vertebralis.
Лимфатический отток: lnn. retropharyngeales et cervicales laterales profundi. Иннервация: rr. musculares plexus cervicalis.
133
ГОРТАНЬ (LARYNX)
Кровоснабжение обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (aa. laryngea superiors et inferiors) (ветви верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия – ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Основная часть крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену, а также через v. thyroidea inferior в плечеголовные вены.
Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (внутренние яремные, предгортанные). Затем в правый и левый яремные стволы (truncus jugularis), а из них в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter.
Иннервируется гортань ветвями верхнего и нижнего гортанных нервов (nn. laryngei superior et inferior), причем наружная ветвь верхнего гортанного нерва снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior) иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва.
Вегетативная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Центром симпатической иннервации является nuc. intrmediolateralis C8-Th4 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают шейных узлов симпатического ствола, где становятся постганглионарными и направляются к гортани в составе гортанноглоточных ветвей и по ходу сосудов от верхнего шейного и звезчатого узлов симпатического ствола. Центром парасимпатической иннервации является nucl. dorsalis n. vagi от которого преганглионарные волокна достигают гортани по ходу n. vagus (n. laryngeus superior, n. laryngeus inferior (ветвь возвратного гортанного нерва)) переключаются в терминальных узлах гортанноглоточного сплетения).
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
(GLANDULA THYROIDEA ET PARATHYROIDEA)
Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень. Оно осуществляется четырьмя основными артериями: двумя верхними щитовидными (a thyreoidea superior), отходящими от наружной сонной артерии, и двумя нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейного ствола подключичной артерии. Приблизительно в 10% имеется еще небольшая a. thyroidea ima, берущая начало из truncus brachiocephalicus или из a. carotis communis. После входа
впаренхиму железы артерии образуют густую сеть мелких артериол, распадающихся на капилляры, которые окружают фолликулы, тесно прилегая к фолликулярному эпителию. Щитовидные артерии проходят рядом, а иногда перекрещиваются с возвратным нервом Это следует иметь в виду во время операции, так как при перевязке нижней щитовидной артерии возможно повреждение нерва, что приводит к ларингоспазму или параличу голосовых связок
Венозный отток. Соответственно артериям имеются парные вены, притоки которых образуют мощные сплетения. Парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименных артерий и впадают во внутренние яремные вены. Средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены. Нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка и впадают либо непосредственно во внутренние яремные, либо в плечеголовные вены.
Лимфатический отток. Лимфатические капилляры и небольшие лимфатические сосуды лежат непосредственно между фолликулами, тесно к ним прилегая. Лимфатические сосуды впадают
вглубокие шейные, предгортанные, претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а из них в truncus jugularis, затем в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter. Часть лимфатических сосудов, минуя лимфатические узлы, впадает непосредственно в яремный лимфатический ствол
(М. Й. Косицин, 1944).
Иннервация щитовидной железы осуществляется в соответствии с общими принципами иннервации органов шеи (см. вегетативная иннервация гортани). Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию. Постганглионарные симпатические волокна происходят из шейных ганглиев и образуют верхние и нижние щитовидные нервы (nn. thyreoidei superior et inferior). Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, происходящими из g. nodosum. Нервы, ин-
134
нервирующие щитовидную железу, образуют сплетения в области капсулы, вокруг артерий и вен и перифолликулярные сплетения, прилегающие к основанию эпителиальных клеток.
ГЛОТКА (PHARYNX)
Кровоснабжение большей части глотки осуществляется восходящей глоточной артерией (a. pharyngea accendens), которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть глотки снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю – ветви верхнещитовидной артерии.
Венозный отток. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки, сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением.
Лимфатический отток. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Затем в правый и левый яремные стволы (truncus jugularis), а из них в ductus thoracicus и ductus lymphaticus dexter.
Иннервация Чувствительная иннервация глотки обеспечивается ветвями блуждающего нерва. Иннервация мышц глотки осуществляется ветвями языкоглоточного (IX) и блуждающего (X) нервов.
Вегетативная иннервация осуществляется в соответствии с общими принципами иннервации органов шеи (см. вегетативная иннервация гортани). От верхнего шейного узла симпатического ствола отходят гортаноглоточные ветви, а в составе ветвей блуждающего нерва подходят парасимпатические волокна.
ПИЩЕВОД (ESOPHAGUS)
Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, которые берут начало от щитошейного ствола подключичной артерии.
Венозный отток. Из шейной части пищевода венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, а из нее либо непосредственно во внутренние яремные, либо в плечеголовные вены.
Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части пищевода в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи.
Иннервируют пищевод блуждающие нервы и ветви от шейных узлов симпатического ствола, образуя переднее и заднее пищеводные сплетения.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ ОРГАНОВ И СТЕНОК ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение грудной стенки и органов грудной полости, являются системы подключичной и подмышечной артерий (a. subclavia et a. axillaris), а также париетальные и висцеральные ветви аорты. Венозный отток осуществляется по притокам v. subclavia et v. axillaris, а также по vv. intercostales через vv. thoracica interna, vv. azygos et hemiazygos в систему верхней полой вены. Основными источниками соматической иннервации являются межреберные нервы и плечевое сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nuc. intermediolateralis Th1-Th6 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола, в которых становятся постганглионарными и направляются к органам, мягким тканям и сосудам грудной клетки. Центром парасимпатической иннервации является вегетативное ядро n. vagus (nucl. dorsalis n. vagi), расположенное в продолговатом мозге. Преганглионарные волокна переключаются в терминальных узлах расположенных в околоорганных и внутриорганных сплетениях. Основными коллектором лимфы от данных областей являются правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus bronchomediastinalis dexter et sinister), которые впадают в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа), либо самостоятельно открывается в v. subclavia.
135
МЫШЦЫ ГРУДИ
Мышцы, действующие на суставы плечевого пояса: m. pectoralis major, большая грудная мышца; m. pectoralis minor, малая грудная мышца
Кровоснабжение: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracica superior (все из a. axillaris), aa. intercostales posteriores, rr. intercostales anteriores aa. thoracicae internae.
Венозный отток: v. axillaris, v. thoracica interna, vv. intercostales posteriores. Лимфатический отток: lnn. axillares, parasternales et interpectorales. Иннервация: nn. pectorales lateralis et medialis (короткие ветви plexus brachialis).
M. subclavius, подключичная мышца,
Кровоснабжение: a. thoracoacromialis, a. thoracica superior (обе из a. axillaris).
Венозный отток: v. axillaries. Лимфатический отток: lnn. axillares.
Иннервация: n. subclavius (короткая ветвь plexus brachialis).
M. serratus anterior, передняя зубчатая мышца,
Кровоснабжение: a. thoracodorsalis (из a. subscapularis), a. thoracica lateralis (из a. axillaris), aa. intercostales posteriores (париетальные ветви грудной аорты).
Венозный отток: v. subscapularis, vv. intercostales posteriores. Лимфатический отток: lnn. axillares, parasternales et intercostales. Иннервация: n. thoracicus longus (короткая ветвь plexus brachialis).
Собственные (аутохтонные) мышцы груди: mm. intercostales externi, наружные межреберные мышцы; mm. intercostales interni, внутренние межреберные мышцы; mm. intercostales intimi, самые внутренние межреберные мышцы; mm. subcostales, подреберные мышцы; m. transversus thoracis, поперечная мышца груди; mm. levatores costarum longi et breves, длинные и короткие мышцы, поднимающие ребра
Кровоснабжение: a. intercostales posteriores, a. thoracica interna, a. musculophrenica (из a. thoracica interna).
Венозный отток: v. intercostales posteriores, v. thoracica interna. Лимфатический отток: lnn. parasternales et intercostales. Иннервация: nn. intercostales.
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (GLANDULE MAMMARIA ИЛИ MAMMA)
Кровоснабжение молочной железы осуществляется через ветви внутренней грудной артерии
(a. thoracica interna система a. subclavia), латеральной грудной артерии (a. thoracica lateralis система a. axillaris) и 3-7 задних межреберных артерий (a. intercostalis posterior) из грудной аорты. Веноз-
ная сеть состоит из поверхностной и глубокой систем. Глубокие вены сопровождают артерии и впадают в подмышечную (v. axillaries), внутреннюю грудную (v. thoracica interna), латеральную грудную (v. thoracica lateralis) и межреберные вены (vv. intercostales), частично в наружную яремную вену. Из поверхностных вен молочной железы кровь оттекает в кожные вены шеи, плеча, боковой стенки груди и вены эпигастральнои области. Поверхностные и глубокие вены образуют сплетения в толще железы, коже, подкожной клетчатке и широко анастомозируют между собой, с венами соседних областей и противоположной молочной железы.
Лимфатическая система состоит из поверхностного и глубокого сплетений. Отток лимфы происходит главным образом в подмышечные лимфатические узлы. От центральных и медиальных отделов молочной железы лимфатические сосуды направляются вглубь к парастернальным лимфатическим узлам. От заднего отдела молочной железы лимфа оттекает в над- и подключичные лимфатические узлы. Возможен отток лимфы также к лимфатическим узлам, расположенным у верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным, паховым лимфатическим узлам одноименной стороны и к регионарным лимфатическим узлам противоположной молочной железы.
Иннервация (соматическая) происходит за счет коротких ветвей плечевого сплетения и 2-7 веточек межреберных нервов.
Вегетативная иннервация представлена симпатическими волокнами, которые берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга (nucl. intermediolateralis), достигают ганглиев сим-
136
патического ствола своего уровня, в них переключаются и достигают молочной железы по сосудам, а также в составе соматических нервов. Парасимпатическая иннервация молочной железы отсутствует.
МЫШЦЫ СПИНЫ
Поверхностные мышцы
M. trapezius, трапециевидная мышца
Кровоснабжение: a. transversa coli, a. suprascapularis из tr. thyrocervicalis из a. subclavia; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.
Венозный отток: v. transversa coli et v. suprascapularis – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia; vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.
Лимфатический отток: lnn. occipitales, intercostales. Иннервация: n. accessorius (XI пара).
M. latissimus dorsi, широчайшая мышца спины
Кровоснабжение: a. thoracodorsalis – из a.subscapularis; a. circumflexa humeri posterior из a. axillaris; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.
Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior; v. thoracodorsalis et v. circumflexa humeri posterior – в v. axillaris, – в v. subscapularis, vv. lumbales – в v. cava inferior.
Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales. Иннервация: n. thoracodorsalis (pl. brachialis).
Mm. rhomboidei major et minor, большая и малая ромбовидные мышцы
Кровоснабжение: a. transversa coli, a. suprascapularis из tr. thyrocervicalis из a. subclavia; aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.
Венозный отток: v. transversa coli et v. suprascapularis – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia; vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.
Лимфатический отток: lnn. occipitales, intercostales. Иннервация: n. dorsalis scapulae (pl. brachialis).
M. levator scapulae, мышца, поднимающая лопатку
Кровоснабжение: a. transversa coli из tr. thyrocervicalis из a. subclavia. Венозный отток: v. transversa coli – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia.
Лимфатический отток: lnn. occipitales.
Иннервация: n. dorsalis scapulae (pl. brachialis).
M. serratus posterios superior, задняя верхняя зубчатая мышца
Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae, a. transversa coli из tr. thyrocervicalis из a. subclavia.
Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior; v. transversa coli – в v. jugularis externa, далее – в v. subclavia.
Лимфатический отток: lnn. intercostales.
Иннервация: nn. intercostales.
M. serratus posterios inferios, задняя нижняя зубчатая мышца
Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae.
Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.
Лимфатический отток: lnn. intercostales.
Иннервация: nn. intercostales.
137
Глубокие мышцы
Латеральный тракт:
M. erector spinae, мышца, выпрямляющая позвоночник:
а) m. iliocostalis lumborum, thoracis et cervicis - подвздошно-реберная мышца; б) m. longissimus thoracis cervicis et capitis - длиннейшая мышца;
в) m. spinalis: thoracis, cervicis et capitis - остистая мышца.
Mm. intertransversarii, межпоперечные мышцы - соединяют верхушки поперечных отростков соседних позвонков.
Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae; aa. lumbales из pars abdominalis aortae.
Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.
Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales.
Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinals (шейные, грудные, поясничные).
Медиальный тракт:
M. transversospinalis, поперечно-остистая мышца:
а) m. semispinalis: thoracis, cervicis, capitis - полуостистая мышца;
б) m. multifidus: lumborum, thoracis et cervicis - многораздельная мышца; в) mm. rotatores: lumborum, thoracis et cervicis - мышцы-вращатели.
Mm. interspinales (cervicis, thoracis, lumborum), межостистые мышцы (шейные, грудные,
поясничные) - находятся между остистыми отростками смежных позвонков.
Кровоснабжение: aa. intercostales posteriores из pars thoracica aortae; aa. lumbales из pars abdominalis aortae.
Венозный отток: vv. intercostales posteriores – в v. azygos (справа) et v. hemiazygos (слева) в – v. cava superior.
Лимфатический отток: lnn. intercostales et lumbales.
Иннервация: задние ветви спинномозговых нервов, rr. dorsales nn. spinals (шейные, грудные, поясничные).
ПЛЕВРА (PLEURA)
Реберная плевра кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная– верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) и мышечнодиафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий); медиастинальная плевра – перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную плевру кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов.
Венозная кровь от плевры оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.
В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной плевры как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной плевры – в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной плевры – по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы, от задней части – в предпозвоночные. От диафрагмальной плевры лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части – вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части – в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части – в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части – в окологрудинные лимфатические узлы.
138
Париетальную плевру иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную плевру – вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной плевре содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной плевре – только свободные.
ЛЕГКИЕ (PULMONES)
Кровоснабжение. Важнейшей особенностью организации кровоснабжения легких является ее двухкомпонентный характер, поскольку легкие получают кровь из сосудов малого круга кровообращения и бронхиальных сосудов большого круга кровообращения. Функциональное значение сосудистой системы малого круга кровообращения состоит в обеспечении газообменной функции легких, тогда как бронхиальные сосуды удовлетворяют собственные циркуляторнометаболические потребности легочной ткани.
Кровь в легкие приносят правая и левая легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra), которые возникают из легочного ствола (truncus pulmonalis), отходящего от правого желудочка сердца. Легочные сосуды, входя в малый круг кровообращения, осуществляют дыхательную функцию. Бронхиальные ветви (rr. bronchiales), являющиеся ветвями грудной аорты и дуги аорты, осуществляют в легких трофическую функцию.
Венозный отток. Четыре легочные вены впадают в левое предсердие и несут оксигенированную кровь, являясь конечными отделами малого круга кровообращения. Венозная кровь оттекает от легких по бронхиальным венам (vv. bronchiales), которые впадают в v. azygos et v. hemiazygos. Между ветвями легочных артерий и вен имеются артериоловенулярные анастомозы, построенные по типу замыкающих артерий.
Лимфоотток происходит в бронхолегочные, паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также задние и передние средостенные лимфатические узлы, из которых лимфа попа-
дает в правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus bronchomediastinalis dexter et sinister), которые впадают в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (справа).
Иннервация. Вегетативные нервы легких возникают из симпатического ствола (симпатическая иннервация) и блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация). Симпатические нервы исходят из пяти - шести верхних сегментов спинного мозга. От блуждающих нервов к легким отходят ветви у места пересечения ими корня легкого. Нервные проводники, направляясь в ворота легких, сопровождают бронхи и формируют легочное сплетение, которое условно делят на переднее и заднее (plexus pulmonalis anterior et posterior). (См. раздел «Вегетативная нервная система»).
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА (THYMUS)
В кровоснабжении вилочковой железы принимают участие внутренняя грудная и подключичная артерии, плечеголовной ствол, которые дают rr. thymici.
Венозный отток происходит по одноименным венам в систему v. cava syperior. Лимфоотток происходит в передние средостенные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется от шейных и грудных ганглиев truncus sympathicus. Парасимпатическиеволокна достигают желзы в составеn. vagus. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).
ПЕРИКАРД (PERICARDIUM)
Кровоснабжение перикарда обильно и осуществляется в основном за счет внутренней грудной артерии и ветвей грудной аорты, хотя количество источников может быть значительнее (а.
реricardiacophrenica, rr. mediastinales, aa. bronchiales, rr. esophagei, aa. intercostales, aa. thymici).
Венозный отток. Венозные сосуды перикарда образуют сплетения, отток из которых осуществляется по v. pericardiacophrenica, венам вилочковой железы, бронхиальным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам в систему v. cava superior.
Лимфоотток происходит в верхние и нижние лимфатические узлы переднего средостения, в бифуркационные узлы, околопищеводные и узлы корней легких.
Иннервация (вегетативная) перикарда осуществляется за счет блуждающих и симпатических нервов (из сплетений, образованных этими нервами: поверхностным и глубоким экстракардиальными сплетениями, аортальным, передним и задним легочными, пищеводным). Кроме того, перикард получает чувствительную иннервацию ветвями левого возвратного гортанного нерва и меж-
139
реберных нервов, а так же перикардиальных ветвей n. phrenicus. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).
СЕРДЦЕ (COR)
Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии (a. coronaria dextra et sinistra), дополнительными – ветви, отходящие от грудной части аорты – rr. mediastinalis, bronchiales, thymici. Участие дополнительных источников в кровоснабжении сердца весьма вариабельно.
Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) отходит от правой полуокружности луковицы аорты и располагается в своей начальной части между артериальным конусом (conus arteriosus) правого желудочка и правым ушком. Затем она идет по венечной борозде, на границе между правыми предсердием и желудочком, и переходит на заднюю поверхность, где вблизи задней межжелудочковой борозды отдает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior), которая по этой борозде достигает верхушки сердца.
Бассейном кровоснабжения правой венечной артерии являются правое предсердие, задняя стенка и часть передней правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, межпредсердная перегородка, задняя треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, задняя сосочковая мышца левого желудочка и передняя поверхность восходящей аорты.
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) отходит от левой полуокружности луковицы аорты и располагается на границе между левым предсердием и желудочком позади легочного ствола, а затем проходит между левым предсердием и его ушком. Вблизи аорты артерия делится на две ветви: переднюю межжелудочковую (г. interventricularis anterior) и огибающую (г. circumflexus).
Передняя межжелудочковая ветвь по одноименной борозде спускается до верхушки сердца. Огибающая ветвь начинается в левой части венечной борозды, переходит на заднюю поверхность сердца и продолжает ход по венечной борозде. Обычно она отдает левую краевую ветвь. Бассейном кровоснабжения левой венечной артерии являются левое предсердие, часть передней стенки правого желудочка, передняя и большая часть задней стенки левого желудочка, передние две трети межжелудочковой перегородки, передняя сосочковая мышца левого желудочка и часть передней поверхности восходящей части аорты.
Венечные артерии сердца анастомозируют между собой во всех его отделах, за исключением краев сердца, которые кровоснабжаются только соответствующими артериями. Кроме того, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку легочного ствола, аорты и полых вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти сосуды анастомозируют с артериями бронхов, диафрагмы и околосердечной сумки.
Венозный отток. Вены сердца не соответствуют ходу артерий. Отток крови происходит в основном в венечный синус (sinus coronarius), впадающий непосредственно в правое предсердие.
Всистему венечного синуса входят следующие вены: 1) большая вена сердца (v. cordis magna), собирающая кровь из передних отделов сердца и идущая по передней межжелудочковой борозде вверх влево на заднюю поверхность сердца, где она переходит в венечный синус; 2) задняя вена левого желудочка (v. posterior ventriculi sinistri), собирающая кровь от задней стенки левого желудочка; 3) косая вена левого предсердия (v. obliqua atrii sinistri); 4) средняя вена сердца (v. cordis media), лежащая в задней межжелудочковой борозде и дренирующая прилегающие отделы желудочков и межжелудочковой перегородки; 5) малая вена сердца (v. cordis parva), которая проходит
вправой части венечной борозды и впадает в v. cordis media. Венечный синус расположен на задней поверхности сердца в венечной борозде, между левым предсердием и левым желудочком. Он заканчивается в правом предсердии между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.
Вменьшей степени кровь оттекает прямо в правое предсердие через передние вены сердца (vv. cordis anteriores), а также через наименьшие вены сердца (тебезиевы) вены сердца (vv. cordis minimae), вливающиеся в правое предсердие и собирающие кровь от стенок правого и отчасти левого предсердия и их перегородки).
Лимфоотток сердца формируется из интрамуральных сетей лимфатических капилляров, располагающихся во всех его слоях. Отводящие лимфатические сосуды следуют по ходу ветвей венечных артерий к передним средостенным и трахеобронхиальным лимфатическим узлам, которые являются регионарными. Из них через правый и левый бронхо-средостенные стволы (truncus
140
bronchomediastinalis dexter et sinister) - в ductus thoracicus (слева) и ductus lymphaticus dexter (спра-
ва).
Иннервация (вегетативная) сердца осуществляется сердечным сплетением, в котором условно выделяют поверхностное и глубокое сплетения. Первое из этих сплетений располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, второе (глубокое) – на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения формируются за счет верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов (nn. cardiaci cervicalis superior, medius, inferior), происходящих из симпатического ствола.
Центрами симпатической иннервации сердца являются nucl. intermediolateralis, расположенные в С8-Th5 сегментах спинного мозга. Верхний шейный сердечный нерв берет начало из верхнего шейного узла симпатического ствола, представлен одним стволом либо в нижней части шеи, либо в грудной полости, так как нерв формируется из нескольких ветвей. Средний шейный сердечный нерв начинается от среднего шейного узла симпатического ствола, проходит вдоль общей сонной артерии (слева) или плечеголовного ствола (справа), прилегая к их задневнутренней полуокружности. Наиболее постоянным является нижний шейный сердечный нерв, возникающий из шейногрудного (звездчатого) узла (ganglion cervicothoracicum, s. stellatum). От грудных узлов симпатического ствола к сердцу подходят грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici).
Центром парасимпатической иннервации сердца является nucl. dorsalis n. vagi, от которого преганглионарные волокна достигают сердечных сплетений за счет верхних и нижних шейных сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва (n. laryngeus recurrens), отходящих в области шеи и переднего средостения. Самая верхняя из ветвей называется еще депрессорным нервом сердца (n. depressor cordis). Самая нижняя ветвь отходит выше бифуркации трахеи. Внутрисердечный нервный аппарат представлен нервными сплетениями. По В.П. Воробьеву различают 6 внутрисердечных сплетений, залегающих под эпикардом: два передних, два задних, переднее сплетение предсердий и сплетение синуса Галлера. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).
ПИЩЕВОД (ESOPHAGUS) (грудной отдел)
Кровоснабжение грудной части пищевода осуществляется из многих источников, подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа. Так, верхний отдел грудной части кровоснабжается преимущественно за счет пищеводных ветвей нижней щитовидной артерии, начинающейся от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), а также ветвей подключичных артерий. Средняя треть грудной части пищевода всегда получает кровь от бронхиальных ветвей грудной части аорты и относительно часто от I-II правых межреберных артерий. Артерии для нижней трети пищевода возникают из грудной части аорты, II-VI правых межреберных артерий, но преимущественно от III, хотя в целом межреберные артерии участвуют в кровоснабжении пищевода лишь в 1/3 случаев.
Основными источниками кровоснабжения пищевода являются ветви, отходящие непосредственно от грудной части аорты. Наиболее крупными и постоянными являются пищеводные ветви (rr. esophagei), особенностью которых является то, что они обычно некоторое расстояние проходят вдоль пищевода, а затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Артерии всех отделов пищевода хорошо анастомозируют между собой. Наиболее выраженные анастомозы имеются в самом нижнем отделе органа. Они образуют артериальные сплетения, располагающиеся преимущественно в мышечной оболочке и подслизистой основе пищевода.
Венозный отток. Венозная система пищевода отличается неравномерностью развития и различиями в строении венозных сплетений и сетей внутри органа. Отток венозной крови от грудной части пищевода осуществляется в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы – в систему нижней полой вены, а через вены желудка – в систему воротной вены. В связи с тем, что отток венозной крови из верхнего отдела пищевода происходит в систему верхней полой вены, венозные сосуды пищевода являются связующим звеном между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами).
Лимфоотток от грудной части пищевода происходит в различные группы лимфатических узлов. От верхней трети пищевода лимфа направляется в правые и левые паратрахеальные узлы, а часть сосудов несет ее в предпозврночные, латеральные яремные и трахеобронхиальные узлы. Иногда наблюдается впадение лимфатических сосудов этого отдела пищевода в грудной проток. От средней трети пищевода лимфа направляется прежде всего в бифуркационные, затем в трахе-
141
обронхиальные узлы и далее в узлы, находящиеся между пищеводом и аортой. Реже 1-2 лимфатических сосуда от этого отдела пищевода впадают непосредственно в грудной проток. От нижнего отдела пищевода лимфоотток идет в регионарные узлы желудка и органов средостения, в частности в околосердечные узлы, реже – в желудочные и панкреатические, что имеет практическое значение при метастазировении злокачественных опухолей пищевода.
Иннервация пищевода осуществляется за счет блуждающих нервов и симпатических стволов. Верхняя треть грудной части пищевода иннервируется ветвями возвратного гортанного нерва (п. laryngeus recurrens dexter), а также пищеводными ветвями, отходящими непосредственно от блуждающего нерва. Благодаря обилию связей эти ветви формируют сплетение на передней и задней стенках пищевода, которое по своей природе является вагосимпатическим.
Средний отдел пищевода в грудной части иннервируется ветвями блуждающего нерва, количество которых позади корней легких (в месте прохождения блуждающих нервов) колеблется от 2-5 до 10. Другая значительная часть ветвей, направляющаяся к средней трети пищевода, отходит от легочных нервных сплетений. Пищеводные нервы так же, как и в верхнем отделе образуют большое число связей, особенно на передней стенке органа, что создает подобие сплетений.
В нижнем отделе грудной части пищевод иннервируется также ветвями правого и левого блуждающих нервов. Левый блуждающий нерв образует переднебоковое, а правый – заднебоковое сплетения, которые по мере приближения к диафрагме формируют передний и задний блуждающие стволы. В этом же отделе нередко можно обнаружить ветви блуждающих нервов, отходящие от пищеводного сплетения и направляющиеся непосредственно к чревному сплетению через аортальное отверстие диафрагмы.
Симпатические волокна берут начало от 5-6 верхних грудных сегментов спинного мозга, переключаются в грудных узлах симпатического ствола и подходят к пищеводу в виде висцеральных ветвей.
СРЕДОСТЕНИЕ (MEDIASTINUM)
Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные).
Отток крови происходит в непарную и полунепарную вены.
Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы.
Иннервация средостения осуществляется грудным аортальным нервным сплетением. (См. раздел «Вегетативная нервная система»).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ И ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК, ИННЕРВАЦИЯ СТЕНОК ЖИВОТА, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Основным сосудом, обеспечивающим кровоснабжение стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства является брюшная аорта (aorta abdominalis), которая расположена в забрюшинном пространстве. Непарные висцеральные ветви брюшной аорты кровоснабжают органы брюшой полости, а ее парные висцеральные ветви несут кровь к органам забрюшинного пространства и половым железам. Основные венозные коллекторы представлены v. cava inferior (для забрюшинного пространства и печени) и v. porta (для непарных органов брюшной полости). Имеются многочисленные анастомозы между тремя основными системами вен (верхней и нижней полыми и воротной венами). Основными источниками соматической иннервации стенок живота, органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются нижние 5-6 межреберных нервов и поясничное сплетение. Центры симпатической иннервации представлены nucl. intrmediolateralis Th6-Th12, L1-L2 сегментов спинного мозга, откуда преганглионарные волокна достигают грудных узлов симпатического ствола и, не переключаясь, формируют n. splanchnicus major et minor, которые проходят через диафрагму и становятся постганглионарными в вегетативных узлах второго порядка брюшной полости. Преганглионарные волокна от поясничных сегментов достигают поясничных ганглиев симпатического ствола и формируют nn. splanchnici lumbales, которые следуют к вегетативным сплетениям брюшной полости. Центрами парасимпатической ин-
142