клинические рекомендации кардиология

333 ед/кг, а затем 250 ед/кг 2 раза в сут (ACCP, 2012). Такое лечение по данным мета-анализа не менее эффективно, чем другие методы введения гепа-

рина (Cochrane Reviews, 2009).

Дозовый режим парентеральной терапии представлен в табл. 4.3. Антикоагулянтная терапия целесообразна даже при отсутствии вери-

фикации ТЭЛА, особенно при высокой вероятности заболевания, поскольку позволяет снизить летальность (Blondon M. et al., 2012).

Таблица 4.3

Противотромботическая терапия при ТЭЛА

Лечение парентеральными антикоагулянтами (НФГ, НМГ или фондапаринукс) проводят не менее 5 сут до развертывания эффекта варфарина — МНО 2,0 и выше в двух определениях с интервалом в 1 сут (ICSI, 2012).

Для длительной профилактики рецидивов ТЭЛА применяют пероральные антикоагулянты (варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан). Лечениеварфариномрекомендуютначинатьспервыхсутоквдозе10 мг/сут на 1–2 дня с последующей коррекцией дозы по МНО или с дозы 5 мг/сут (ACCP, 2012; ICSI, 2012). У пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений или трудностями контроля МНО начальная доза состав-

ляет 2,5–5,0 мг/сут (ICSI, 2012).

Лечение ривароксабаном (15 мг 2 раза 3 нед., затем по 20 мг 1 раз) и апиксабаном (10 мг 2 раза 7 сут, затем 5 мг 2 раза) можно проводить без предварительной парентеральной антикоагуляции, увеличив дозу в первые дни (EINSTEI-PE). Возможно использование дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза с предварительным введением парентеральных антикоагулянтов (ESC, 02014).

101

4.5. Кардиологическое отделение

Диагностика:

Уточнение причины.

Контроль МНО.

Дуплексное УЗИ вен нижних конечностей.

Лечение:

Варфарин – подбор дозы.

Апиксабан, дабигатран, ривароксабан.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование. Для уточнения причины ТЭЛА целесообразно провести ультразвуковое исследование вен нижних конечностей; при наличии тромбоза глубоких вен показаны соответствующие лечебные мероприятия. У пациентов с верифицированнойТЭЛАультразвуковойметодпозволяетвыявитьтромбозглубоких вен в 30–50 % случаев, причем чаще в проксимальном отделе. Поэтому нормальные результаты не исключают ТЭЛА.

Ультразвуковое компрессионное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет выявить признаки тромбоза (АФР, ВОХ, 2010):

невозможность сжать вену при давлении датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета;

наличие в просвете вены однородных структур с ровными контурами;

отсутствие кровотока по сосуду в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);

сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой (неокклюзивный тромб);

наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания (флотирующий тромб);

усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью.

Если у пациента с ТЭЛА не удается выявить признаков тромбоза глубоких вен конечностей, таза и нижней полой вены, следует осмотреть печеночные, почечные и гонадные вены.

На 3–7 день заболевания может появиться картина инфаркта легкого:

плевральные боли, часто рефрактерные;

кашель;

кровохаркание;

ослабление дыхания, влажные хрипы, шум трения плевры;

плевральный выпот;

треугольная тень на рентгенограмме;

лихорадка, лейкоцитоз.

102

Формулировка диагноза. ТЭЛА обычно рассматривают как осложнение основного заболевания, что приводит к отсутствию заболевания в статистических документах в качестве причины смерти. Соответственно, важнейшая кардиологическая проблема выпадает из поля зрения органов здравоохранения. Безусловно, такое положение нельзя считать правильным; требуются пересмотр и согласование, закрепленные в нормативном документе.

При отсутствии заболевания, предрасполагающего к ТЭЛА, целесообразно указывать последнее в качестве основного как в клиническом, так и в посмертном диагнозе (табл. 4.4).

Таблица 4.4

Примеры оформления диагноза

Лечение. Варфарин назначают с первого дня одновременно с парэнтеральными антикоагулянтами (если не планируется тромболитическая терапия или хирургическое лечение). Через 5 дней после развертывания эффекта варфарина и достижения целевого МНО ≥ 2,0 в течение 24 ч гепарин отменяют. Если показатели МНО существенно отклоняются от рекомендованных, то проводят коррекцию дозы варфарина (табл. 4.5).

Целевой уровень МНО при профилактическом лечении варфарином составляет 2,0–3,0. В исследовании PREVENT показано, что низкие дозы варфарина (МНО 1,5–2,0) более эффективны, чем плацебо для длительной профилактики рецидивов тромбоэмболии (Ridker P.M. et al., 2003). Такой режим лечения можно рекомендовать пациентам, которые не могут осуществлять мониторинг МНО с адекватным интервалом и принимать новые антикоагулянты (ACCP, 2012). По-видимому, более высокие дозы варфарина эффективнее низких (Kearon C. et al., 2003).

103

Таблица 4.5 Алгоритм подбора дозы варфарина (АФР, ВОХ, 2010; ACCP, 2012)

Пациенты вместо варфарина могут принимать ривроксабан, апиксабан или дабигатран.

4.6. Амбулаторное лечение

Диагностика:

Оценка геморрагических проявлений.

Контроль МНО.

Лечение:

Варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан.

Контроль факторов риска ТЭЛА.

Вторичнаяпрофилактика. Рекомендуется следующая длительность лечения оральными антикоагулянтами (ESC, 2014):

3 мес. при преходящей причине тромбоэмболии;

≥ 3 мес. при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии;

неопределенно долго при рецидивах тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.

104

Лечениеоральными антикоагулянтами припервомэпизодеидиопатической тромбоэмболии может продолжаться неопределенно долго при высоком риске повторных эпизодов ТЭЛА (антифосфолипидный синдром, врожденная тромбофилия [наличие волчаночного антикоагулянта, дефицит протеина С или S, гомозиготные по фактору V или протромбину 20210A], резидуальный тромбоз в проксимальных венах) и низком риске кровотече-

ний (ESC, 2008; ACCP 2012).

После прекращения лечения оральными антикоагулянтами целесообразно назначить аспирин 100 мг на 2–3 года с целью предупреждения тромбоэмболий и сосудистых событий (ASPIRE, WARFASA).

Таблица 4.6 Тактика ведения пациентов при неоптимальном МНО (ACCP, 2012)

Примечание: * — использовать плазму или протромбиновый комплекс только в неотложных состояниях (большое кровотечение, внутримозговая геморрагия, перед неотложной операцией) (ASH, 2013).

Важно добиваться устойчивого контроля МНО в диапазоне 2,0–3,0 с ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях МНО в течение полугода возможен более редкий контроль, например, раз в 3 мес. (ACCP, 2012). Удобно пользоваться портативными устройствами («CoaguCheck») для оценки МНО. В случае неоптимального МНО необходима коррекция дозы варфарина (табл. 4.6).

В случае идиопатической ТЭЛА и невозможности принимать антикоагулянты возможно использование аспирина, который снизил на 45 % риск рецидивов тромбоэмболии в исследовании WARFASA.

У пациентов с раком для профилактики ТЭЛА предпочтительнее длительное (6 мес. и более) лечение НМГ (дальтепарин, эноксапарин), которые эффективнее оральных антикоагулянтов.

105

Вслучае врожденного или приобретенного дефицита протеина С, посредника антикоагулянтного ответа, или его ко-фактора, протеина S, повышается риск некроза кожи (грудь, живот, бедра, ягодицы) при лечении варфарином, обусловленного гиперкоагуляцией, которым может развиться и без дефицита протеинов C и S. Лечение лекарственного осложнения проводят с помощью гепарина, витамина К, свежезамороженной плазмы, концентрата протеинов С и S.

Впоследующем можно продолжить лечение варфарином, вначале вместе с низкомолекулярным гепарином (до получения целевых уровней МНОиливместоварфаринаприповторныхнекрозах), илииспользоватьновые антикоагулянты.

Следует тщательно взвесить пользу и риски (тромбоз фильтра, эрозии вены) применения кава-фильтров (ASH, 2013).

Показания к имплантации кава-фильтра (АФР/ВОХ, 2010; AHA, 2011):

острая ТЭЛА и противопоказания к антикоагулянтам или активное/завершившееся кровотечение;

рецидивы ТЭЛА и длительные противопоказания к антикоагулянтам;

рецидивы ТЭЛА, несмотря на терапевтическую антикоагуляцию;

при временных противопоказаниях к антикоагулянтам показаны съемные фильтры, а при долгосрочных противопоказаниях – по-

стоянные фильтры.

По данным 8-летнего исследования PREPIC у пациентов с постояннымвенознымфильтромнафонеприема антикоагулянтовна63 % снизился риск ТЭЛА, но возросла на 52 % частота тромбоза глубоких вен, а летальность не изменилась. Назначение антикоагулянтов при имплантированном кава-фильтредолжноосновыватьсянаоценкерисковтромбозаи кровотечений, а не наличии кава-фильтра (BCSH, 2006).

Лечение тромбоэмболической легочной гипертензии (диагноз устанавливают не ранее 3 мес. терапии антикоагулянтами) проводят с помощью легочной эндартерэктомии, риоцигуата (стимулятор гуанилатциклазы), ингаляций илопроста (аналог простациклина), а также диуретиков и кислородотерапии.

Первичная профилактика. Наиболее перспективным подходом в лечении тромбоэмболий является профилактика тромбоза глубоких вен и последующих венозных эмболий.

Для профилактики тромбоза глубоких вен применяются следующие мероприятия:

ранняя активизация;

гидратация;

гепарин нефракционированный или низкомолекулярный;

фондапаринукс;

компрессионный трикотаж;

перемежающаяся пневматическая компрессия;

106

венозная помпа для стоп.

Таблица 4.7 Падуанские критерии оценки риска венозных тромбоэмболий

у нехирургических пациентов (ACCP, 2012)

Профилактическое лечение с помощью парентеральных антикоагулянтов показано пациентам с высоким риском венозных тромбоэмболий при отсутствии высокого риска кровотечений. Высокий риск венозных тромбоэмболий у нехирургических пациентов может быть установлен при наличии ≥ 4 баллов Падуанских критериев (таблица 4.7).

Для профилактики в острый период заболевания используются следующие методы:

НФГ 5000 ед 2–3 раза п/к.

НМГ — дальтепарин 5000 ед п/к, эноксапарин 40 мг 1 раз п/к (у пациентов с индексом массы тела ≥35 кг/м2 или весом ≥150 кг целесобразно использовать дозу эноксапарина 0,5 мг/кг).

Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз.

Пациенты после операций по замене тазобедренного или коленного сустава могут принимать апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раз в день (ADVANCE- 2, ADVANCE-3), ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз (RECORD1), дабигатран в дозе 150–220 мг 1 раз (RE-NOVATE, RE-MODEL).

У большинства пациентов со злокачественными новообразованиями первичная профилактика ТЭЛА не рекомендуется (ASCO, NCCN, ACCP). При повышенном риске тромбоэмболий (например, индекс Хорана > 2) следует оценить пользу/риск профилактики антикоагулянтами (НМГ или НФГ). Антикоагулянтная терапия (эноксапарин 40 мг или варфарин с МНО 1,5–3,0) показана при лечении множественной миеломы с помощью талидомида, леналидомида и дексаметазона.

107

риска(перенесенныйинфарктмиокарда, дисфункциялевогожелудочка, желудочковая тахикардия (ЖТ)), основная часть внезапных смертей встречается среди общей популяции без значимых факторов риска (рис. 5.1).

В муниципальных стационарах Иркутска умирает от ИБС лишь 23 % пациентов, соответственно у подавляющей части людей смерть происходит вне лечебных учреждений (Белялов Ф.И., 2011).

5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний

При всем многообразии клинической ситуации, в зависимости от тяжести острого нарушения кровообращения или наличия угрозы его возникновения, неотложные кардиологические состояния можно разделить на четыре группы:

1.Прекращение кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

2.Нарушение кровообращения, опасное для жизни (шок, отек легких, кома, судороги и т.д.).

3.Клинически значимое нарушение кровообращения (ангинозная боль, гипертонический криз, одышка, неврологическая симптоматика).

4.Нет прямой угрозы нарушения кровообращения (головная боль, сердцебиение, перебои, слабость и др.).

5.4. Патофизиология

Основным механизмом ВСС является фибрилляция желудочков (ФЖ), которая составляет более 80 % случаев, а оставшаяся часть обусловлена асистолией или электромеханической диссоциацией.

Снижение мозгового кровотока вследствие отсутствия эффективной сердечнойдеятельностиможетпривестикстойкомуповреждениюмозгачерез 4 мин; после 7 мин повреждение обычно становится необратимым.

5.5. Организационные вопросы

Концепция «цепи выживания» предполагает выделение мероприятий, которые необходимо выполнить, чтобы обеспечить максимальную вероятность сохранения жизни больному (AHA, 1992). Слабость любого звена приводит к ухудшению результатов в целом. Основные звенья «цепи выживания»:

1. Ранняя организация прибытия скорой медицинской помощи (вызов

03).

2.Ранняя сердечно-легочная реанимация (СЛР).

3.Ранняя дефибрилляция с помощью автоматических наружных дефибрилляторов.

109

4. Раннее начало дополнительных мероприятий по поддержанию жизни – повышение эффективности дефибрилляции, поддержание синусового ритма.

Реанимационныемероприятияначинаютнаместевозникновенияклинической смерти, и их нельзя прерывать. Как можно быстрее (счет идет на секунды!), не прерывая массажа сердца и ИВЛ, необходимо доставить дефибриллятор и провести электрическую дефибрилляцию. Последнюю проводят в случае ФЖ или когда механизм смерти неизвестен.

Остановка сердца без пульса

СЛР

Кислород Монитор/дефибриллятор

Амиодарон 300 мг в/в, затем 150 мг однократно, лидокаин 1–1,5 мг/кг, затем

0,5–0,75 мг/кг в/в,в/с до 3 раз

Рис. 5.2. Реанимационные мероприятия при остановке сердца (ILCOR, 2010) (ЭМД — электромеханическая диссоциация)

Обеспечить венозный доступ (обычно достаточно катетеризации крупной периферической вены). Интервалы между инъекциями адреналина не должны превышать 5 мин.

При проведении реанимационных мероприятий не должны присутствовать посторонние люди.

Чем меньше времени прошло после ФЖ, тем выше опасность ее рецидива. Поэтомуважносохранитьнадежныйвенозныйдоступ, обеспечитьпостоянное мониторирование ЭКГ и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий.

110