Анализ конфликтогенного потенциала программы дополнительного лекарственного обеспечения и пути его минимизации

Пациенты при анкетировании фиксировали свои проблемы, провоцирующие возникновение конфликтов в ЛПУ:  - необходимость обращения в поликлинику не реже 1 раза в месяц – 92,3% респондентов;  - очереди за выпиской льготных рецептов – 84,7%;  - очереди за получением лекарственных препаратов в аптеках – 98,7%;  - нежелание получать лекарственный препарат, выдаваемый аптекой, если он имеет другое, не используемое ранее торговое наименование, – 61,7%;  - невозможность повторной выписки ЛС из одной и той же группы при смене схемы лечения или его неэффективности в течение календарного месяца – 32,3%;  - длительность ожидания получения лекарственного препарата по выписанному рецепту при его отсутствии в аптеке (отсроченное обеспечение) – 29,3% больных.

Подводя итоги работы по ДЛО в 2005 г., следует отметить, что только 12,3% пациентов были не удовлетворены реализацией программы в поликлиниках. В то же время медикаменты в аптеках по рецептам поликлиник выдавались лишь 7–8 из 10 пациентов. Обычной была система отсроченного обслуживания рецептов. Задержки с выдачей лекарств по принятым аптекой рецептам нередко перекрывали сроки их действия. Во всех без исключения ЛПУ работали комиссии по актированию, которые аннулировали до четверти выписываемых врачами необеспеченных рецептов. Нарушение принципов этики на врачебном приеме в поликлинике как причины конфликтов зафиксировано в ответах 53,3% пациентов. Аналогичные ситуации при получении лекарств в аптеках  как фактор конфликтогенности отметили 55,0% респондентов-пациентов.

В 2006 г. после предоставления получателям НСУ права воспользоваться денежным возмещением социального пакета, в результате своевременно не устраненных проблем в системе ДЛО, в Волгограде из программы «выходят» 61,3% льготников. Принцип социального страхования – «здоровый обеспечивает лечение больного» прекращает действовать. Дополнительное лекарственное обеспечение сохраняют лишь те пациенты, которые нуждаются в постоянном лечении по нескольким нозологиям, а также больные, систематически получающие дорогостоящие лекарственные препараты (онкологические больные, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, системными заболеваниями соединительной ткани и т.д.). Структура причин конфликтных ситуаций по сравнению с 2005 г. несколько меняется.

Врачи по-прежнему на первое место ставят возросшие нагрузки, но смещают при этом акценты на рост временных затрат, требующихся для разъяснения трудностей и проблем в медикаментозном обеспечении льготников, – 76,0% ответов респондентов. Проблема невозможности выписки всех лекарственных препаратов, в которых нуждается пациент, в связи с ограничениями по количеству выписываемых в день и месяц рецептов усугубляется. На нее, как на причину конфликтов, указывает уже 72,6% респондентов-врачей. Третье место занимает необходимость выписки лекарств, имеющихся в утвержденном списке ДЛО в противовес с рекомендациями специалистов стационаров, клиник, научных консультантов – 55,3% опрошенных врачей, четвертое – выписка рецептов по МНН, предполагающая выдачу по рецепту более дешевого дженерика вместо оригинального препарата – 34,6% респондентов, пятое – очереди на прием за выпиской рецептов – 11,5% врачей.

Больные конфликтуют из-за ограничений по количеству выписываемых рецептов на лекарственные препараты (68,0%), существенного снижения обеспечения рецептов (62,3% участников ДЛО). Также  причиной конфликтов считают необходимость ежемесячного обращения в поликлинику за выпиской рецептов 46,3% больных. Около половины пациентов недовольны грубостью медицинских работников, участвующих в выписке льготных рецептов (42,3% опрошенных), и аптечных работников (55,0% респондентов). Игнорирование врачами поликлиник при выписке рецептов рекомендаций, полученных больными после стационарного лечения, как фактор возникновения конфликтных ситуаций, отмечено в 32,3% анкет опрошенных пациентов. 

Тенденция к выходу из программы ДЛО федеральных льготников в Волгограде продолжалась в 2007 г. Денежные выплаты предпочли 81,9% лиц, имеющих право на получение льготных лекарств. Финансовые возможности системы упали до критического предела. С января 2007 г. в разрез с принципами, заложенными в Федеральный закон №122-ФЗ, официально вводится финансовое квотирование обеспечения лекарствами участников ДЛО. Выделяемые на одного льготника денежные средства не позволяют обеспечить лечение даже «малозатратных» патологий. Средняя стоимость лекарственного препарата, получаемого пациентом по рецепту, составляет 980–1 104 руб., месячная финансовая квота – чуть больше 400 руб. на одного пациента, сохранившего НСУ. Работа ЛПУ по реализации программы ДЛО превращается в малоэффективные попытки избежать конфликтов с пациентами, оформляющими жалобы в органы управления здравоохранением. Основной причиной конфликтов, возникающих на врачебном приеме, становится отказ больному в выписке льготных рецептов, превышающих фиксированную финансовую квоту. Впервые за 3  года работы программы ДЛО практически совпадает число респондентов врачей и их пациентов, выделяющих эту проблему как основную причину конфликтов в поликлиниках – 94,8 и 96,7% соответственно. Необходимость осуществлять выписку рецептов в соответствии с утвержденными и разрешенными списками лекарственных препаратов вызывает у врачей выраженный и стойкий негативизм – 67,3% респондентов. Остальные причины конфликтов отступают на второй план и уже не воспринимаются ни врачами, ни пациентами как существенные.

В конце 2006 г. после анализа, проведенного фармслужбами Минздравсоцразвития России  и ФФОМС, амбулаторно-поликлиническим учреждениям было предложено осуществить возврат денежных средств за медикаменты, назначенные пациентам в нарушение инструкций по реализации ДЛО (использование нерациональных комбинаций, несовместимых препаратов и т.д.). В поликлиниках проводились реэкспертизы обоснованности сделанных назначений ЛС. К возврату в среднем подлежало 1–1,5% стоимости назначенных лекарств. Однако эти относительно небольшие средства не были возвращены в государственную казну, но прецедент возможности наложения штрафных санкций на бюджетные учреждения, а значит, опосредованно и на врачей ЛПУ, повлек за собой волну увольнений врачей «по собственному желанию». Мотивация этих поступков в обобщенном виде по итогам интервьюирования (36 респондентов) – «пациент всегда прав, он требует лечения от всех имеющихся болезней, жалуется, нас заставляют не допускать конфликтов при выписке рецептов, нагрузки на приемах запредельны, это становится причиной дефектов при назначении медикаментозной терапии; заработная плата не восполняет моральных и физических потерь, защиты у врача муниципального ЛПУ нет, лучше уйти в частную клинику или вообще из медицины». Низкая и до этого времени укомплектованность поликлиник подошла к критическому (менее 60%)  уровню.

В следующем 2008 г. программу ДЛО игнорирует 85,1% инвалидов – жителей  Волгограда. Ранее зафиксированные проблемы сохраняют свою актуальность, но серьезно снижается острота восприятия возросших нагрузок  (11,5% респондентов врачей) и очередей за выпиской льготных рецептов (2,4% респондентов пациентов) на амбулаторно-поликлиническом приеме. Такая динамика в оценках врачей – результат продолжающегося сокращения числа льготников, сохранивших НСУ, а также организации работы по персонифицированным заявкам на медикаменты. Работа по реализации ДЛО идет на фоне жесткого финансового квотирования (практически исчезли временные затраты на объяснения причин отказа в  выписке рецептов, солидаризировались принципы объяснения этих причин на всех уровнях организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи). По-прежнему острой остается проблема ограничения количества и перечня выписываемых льготникам лекарств (соответственно, 96,2 и 66,8% респондентов-пациентов). Обеспечение пациентов дженериками  в 2008 г. вызывает неприятие лишь у четверти врачей (23,6% респондентов). В целом обеспечение ЛС льготных категорий граждан при этом нисколько не улучшилось. В этом же 2008 г. в системе ДЛО выделяется подпрограмма бесплатного обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами (Д – 7) по 7 редким нозологиям, в которую включены болезнь Гоше, гипофизарный нанизм, муковисцидоз, рассеянный склероз, различные виды гемофилии, гемобластозы (миеломная болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфосаркома), состояния после трансплантации органов и тканей. Казалось бы, улучшение льготного обеспечения даже части нуждающихся в нем пациентов должно было снизить социальное напряжение в обществе, сократить число конфликтов на амбулаторно-поликлиническом приеме, но этого не произошло. Резко увеличилось количество жалоб на проблемы медикаментозного обеспечения от больных с системными заболеваниями соединительной ткани, врожденным иммунодефицитом, хроническими гепатитами, требующими не менее затратного лечения, но не включенными в программу Д – 7.

В 2009 и 2010 гг. существенных позитивных изменений в системе ДЛО не было. Заявки на медикаменты для льготников составлялись то в персонифицированном, то в общем виде, согласно выделяемым финансовым квотам. Значительным подспорьем в снижении числа затяжных конфликтов по вопросам льготного лекарственного обеспечения стала возможность выписки поликлиниками, после согласований с органами управления здравоохранением, федеральным льготникам медикаментов, закупленных по региональным и муниципальным льготным программам. Опять, как и в 2005–2007 гг., поликлинические врачи, вступая в конфликты с пациентами, сдерживали их негативные реакции на дефицитное обеспечение программы, тратя большую часть времени приема на объяснение причин отсутствия необходимых лекарств и выписывая рецепты только на имеющиеся в аптеках лекарства. В 2010 г. основной причиной конфликтов в диадах «врач – пациент» респонденты-врачи назвали ограничение по количеству выписываемых рецептов, не позволяющее обеспечить качественное лечение хронических больных-инвалидов (95,7% опрошенных) и необходимость выписки препаратов по МНН (67,8% опрошенных). Актуальной осталась проблема невозможности исполнения в полном объеме врачами поликлиник рекомендаций по поддерживающему (противорецидивному) лечению пациентов в соответствии с выписками из стационаров, консультациями главных специалистов органов управления здравоохранением разного уровня (63,9% респондентов). Мнения пациентов об основных факторах конфликтогенности в системе ДЛО претерпели в 2010 г. некоторые изменения. Почти все опрошенные назвали основной причиной конфликтов с лечащим врачом ограничение по количеству выписываемых рецептов (97,0%). Резко возросло число пациентов, недовольных выпиской рецептов по МНН (70,3% опрошенных), а также увеличилось количество жалоб на низкий уровень информированности о возможности получения необходимых медикаментов (44,3%). В то же время произошло снижение конфликтных ситуаций, связанных с нарушениями принципов этики медицинским персоналом поликлиник (24,0%) и аптек (10,3%)