Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)

Артропластика с применением ауто алло или ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно дополнительное травмированиеболь­ного в связи со взятием у него фрагмента ребра

или поиски подходящего для взятия трансплан тата трупа человека или животного, консерви рование, хранение и транспортировка алло- и ксенотрансплантатов, возможность аллергичес кои реакции больного на чужеродную ткань донора

У детей хирургическое вмешательство, свя занное с заимствованием аутотрансплантата (чаще всего из ребра), может быть тяжелее ос новнои операции и во всех случаях удлиняет время пребывания пациента на операционном столе К этому следует добавить такие дополни тельные отрицательные факторы аутотрансплан тации, как дополнительная кровопотеря,воз можностьтравмирования плеврыили брюшины (если резецируется ребро или гребень подвздош ной кости), нагноение дополнительной раны, образующейся в результате операции заимство вания у больного аутотрансплантата из костиснижение сопротивляемости организма ребенка увеличениепродолжительности пребывания боль ного в стационарезатрата времени персонала, медикаментов и перевязочных средств на до­полнительные перевязки в области заимство вания трансплантата и т д

Вместе с тем аутотрансплантат является паи более подходящимматериалом для удлинения нижней челюсти

Чтобы избежать дополнительного травмиро вания больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента ребра или другой кости), мы реко мендуем использоватьвенечный отросток,на сто­роне поражения, которыйобычно значительно гипертрофирован(в 2 2 5 раза)

Как показали наши последующие исследо­вания (Ю И Вернадский, В А Маланчук, И Г Скворцова 1989), на пораженной сторо не резко снижена амплитуда биопотенциалов

301

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 250 Щипцы-кусачки Г П Бернадскои для ступенеобразнои остеотомии ветви нижней челюсти

а — схема строения щипцов, 6 — комплект щипцов различных размеров, в — соотношение щипцов и ветви челюсти в

процессе ступенчатой остеотомии

собственно жевательной мышцы и повышена биоэлектрическая активность височной. Возмож­но, этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне.

Раньше мы, как и все хирурги, отсекали этот отросток от ветви челюсти и от височной мыш­цы и выбрасывали, однако, как оказалось, его можно утилизировать в качестве аутотрансплан-тата.

Методика операции

Методика операции заключается в следую­щем. Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или предло­женными нами ступенеобразными кусачками (рис. 250 а, б) (а.с. №908348) осуществляют сту­пенчатую остеотомиюветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию ве­нечного отростка (рис. 250 в), и временно по­мещают его в раствор антибиотиков

После ступенчатой остеотомии мыщелково-го отростка (на уровне его основания) переме­щают ветвь челюсти вперед до установления под­бородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом поло­жении назубными шинами или другим орто­педическим способом.

Отсеченный венечный отросток использу­ют в качестве трансплантата для создания мы-щелкового отростка (рис 251). С этой целью в

Рис 251 Схема артропластики noilметоду Г П иЮ И Вер­надских

1 — ветвь челюсти, 2 — венечный отросток, 3 — линия остеотомии, 4 — участок начала формирования паза, 5 — височная мышца, 6 — культя мыщелкового отростка, 7, 8 -облитерированная суставная полость и конгломерат кости, в котором создают верхнечелюстную ямку (9), 10 — поло жение ветви нижней челюсти до низведения, II — резеци рованный венечный отросток занял место мышелкового, 12 — паз в венечном отростке, 13 — зона декортикации задне-верхнеи части ветви челюсти, к которой двумя про водочными швами (14) фиксируют венечный отросток, 15 — поверхность, подлежащая прижиганию либо покрытию склерокорнеальной оболочкои 16 положение ветви ниж­ней челюсти после ее низведения (,i) и перемещения впе­ред (б)

венечном отростке образуют паз (желоб), а вер-хне-задний участок края ветви челюсти под­вергают декортикации при помощи фрезы Паз

302

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

венечного отростка и декортицированный уча­сток ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соеди­няют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки (рис. 251, 14).

Таким образом, за счет использования обыч­но гипертрофированного венечного отростка наращивают и увеличивают высоту недоразви­той ветви нижней челюсти (рис. 251 а), а так как венечный отросток соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то одновременно про­исходит и ее перемещение вперед по горизон­тали (рис. 251 б), а лицо приобретает симмет­рию (рис. 252 в).

Если в ступенчатой остеотомии суставного отростка нет необходимости, а осуществляется лишь низведение мыщелкового отростка (при неосложненном фиброзном анкилозе), то его «дотачивают» (дополняют) и тем самым удли­няют за счет соединения с трансплантирован­ным венечным отростком. Для этого венечный отросток резецируют щипцами, горизонтально перекусывающими его основание, т. е. щипца­ми, имеющими не ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.

Если микрогения у взрослого человека не очень выражена, а ветвь нижней челюсти не­доразвита только в вертикальном направлении, то для увеличения ее высоты можно соединить венечный отросток с ветвью не внакладку сза­ди, а встык сверху.

Свободную плоскость ветви челюсти в обла­сти остеотомии можно прижечь электрокауте-ром, фенолом, пиоцидом или же покрыть ксе-ногенной склерокорнеальной оболочкой, кото­рую закрепляют кетгутом.

После операции необходимы следующие ре-абилитационные мероприятия:

1) удержание распорки между коренными зубами на стороне операции в течение 25-30 дней, чтобы обеспечить покой опе­рированной ветви челюсти для срастания венечного отростка с ветвью нижней че­люсти;

2) активные функциональные упражнения нижней челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания нормальных миостатичес-ких рефлексов;

3) назначение общей диеты в домашних ус­ловиях после выписки из клиники;

4) осуществление при необходимости через 4-5 месяцев ортодонтического исправле­ния прикуса по известным методам.

Описанную методику ступенчатой остеото­мии и аутопластики по поводу сочетания ан­килоза височно-нижнечелюстных суставов и микрогении можно применять как у взрослых, так и у детей (рис. 252).

Одним из преимуществ этого способа явля­ется резкое уменьшение угрозы рецидива ан­килоза и деформации нижней челюсти по двум причинам: во-первых, потому, что трансплан­тированный венечный отросток, покрытый мош­ной костной пластинкой, обеспечивает возмож­ность ранней функциональной терапии и со­здает условия для длительного удержания среднего отдела нижней челюсти в правильном положении (до завершения полной или частич­ной саморегуляции прикуса); во-вторых, по­тому, что остеотомию ветви производят с по­мощью перекусывающего(а не сверлящего или пилящего) инструмента, т. е.без образования множества костных опилоки мелких осколков. обладающих способностью остеогенетического роста и стимуляции развития нового костного конгломерата.

Если необходимо существенноувеличить вы­соту недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено (Ю. И. Вернадский, Н. А. Довбыш, П. В. Ходорович, а.с. №4179229) использовать не только венечный отросток, но и его продол­жение внизу - наружную кортикальную плас­тинку ветви (в пределах ее верхних Уд).

При одномоментном устранении анкилоза и микрогении (ретрогнатии) можно исполь­зовать предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти вблизи анкилозирован-ного сустава мобилизация, вытяжение и фик­сация нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляется с помощью его уст­ройств для лечения переломов нижней челюс­ти (а.с. №921545 и №1001925). По сравнению с существующими этот способ имеет следующие преимущества: обеспечивает надежную фикса­цию нижней челюсти после ее перемещения в правильное положение и дает возможность на­чать функциональное лечение в раннемпосле­операционном периоде; позволяет создать на­дежноеразобщениемежду костными концами в области формирующегося ложного костного сустава в течение всего периода вытяжения;

исключает необходимость использования ин-терпонируемого материала, применения внут-риротовых шин или громоздких (для больных детей) головных шапочек.

Рис. 252. Результат артропластики по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских: ^ а, б - ребенок до операции; резкая асимметрия нижней части лица за счет недоразвития правой половины нижней челюсти, профиль обезображен из-за смещения подбородка в больную сторону и кзади, а также образования второго «подбородка»; в, г, д, е — ребенок через три года после операции: лицо симметричное, профиль нормальный, открывание рта свободное, прикус нормализуется.