Глава XVII

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕРВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ТКАНЕЙ ЛИЦА

ПАРАЛИЧ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ

Этиология и клиника

Причиной стойких параличей мимических мышц могут быть невриты неспецифического и специфического происхождения, повреждения основания черепа при случайных травмах вое палительные заболевания среднего уха, повреж дения наружного уха и челюстей, оперативные вмешательства в области мостомозжечкового угла,среднего и внутреннего уха, в околоуш ной области (главным образом в связи с ново образованиями), паралич Белла и врожденные параличи

Клиническипараличи мимических мышц раз нообразны в связи с различной степенью нару шений проводимости ветвей лицевого нерва Чем больше ветвей вовлечено в патологический про цесс тем тяжелее клиническая картина Однако почти во всех случаях основные жалобы боль­ных связаны с наличием асимметрии лица и сле­зотечения

В резко выраженных случаях к ним присоеди­няются жалобы на затруднение приема пищи, которая застревает в преддверии рта и без под­талкивания пальцем не попадает в ротовую по­лость

Некоторые больные жалуются на затруднение произношения ряда звуков особенно губных ввиду невозможности удержания воздуха во рту и создания воздушной струи необходимого дав­ления

В ряде случаев на стороне поражения появля ется заеда Возможны также вторичные деформа ции со стороны челюстей носа, ушной ракови ны

Объективноотмечается в той или иной сте пени выраженная амимия пораженной полови ны лица Притотальномпоражении всех ветвей лицевого нерва угол рта опущен носо-губная складка сглажена щека утолщенная, отвисшая и пастозная, нижнее веко и бровь опущены, го ризонтальные складки лба сглажены (на стороне поражения) крыло носа несколько смещено вниз, ноздря сплющена кончик носа смещен в здоровую сторону

В случаях, когда паралич мимических мышц возникает в детстве,в зрелом возрасте могут наблюдаться эубо челюстные деформации в виде односторонней прогении (латерогнатия), соче­тающейся с открытым прикусом Это объясняет­ся неравномерным давлением щек и губ пара­лизованной и здоровой половин лица на расту­щие и развивающиеся челюсти К тому же процесс жевания осуществляется преимущественно за счет здоровой стороны, вследствие чего здесь про­исходит более интенсивный рост нижней челю сти и ее латеральный сдвиг

Глазная щель на стороне паралича зияет даже в состоянии покоя, так как нижнее веко опуще но и оставляет обнаженной широкую полосу склеры под роговицей, иногда веко бывает рез­ко вывернуто, а кожа его истончена до толщи­ны папиросной бумаги что объясняется атро­фией и дисфункцией круговой мышцы глаза и трофическими нарушениями в области нижнего века

Свободный край верхнеговека иногда имеет не обычную дугообразную, а аркообразную фор му в результате тяги неповрежденной мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируемои гла зодвигательным нервом и прикрепляющейся к средней трети верхнего века По той же причине толщина верхнего века не изменяется

263

Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

Бровь на стороне паралича опущена, что при­дает больному угрюмый и отчужденный вид и ограничивает верхнее поле зрения

Патогномоничным для паралитического ла-гофтальма является симптом Белла- при попыт­ке больного закрыть глаза веки на больной сто­роне не смыкаются, а через зияющую глазную щель видно, что глазное яблоко смещено вверх, при этом остается видимой только склера. Этот синдром является физиологическим, но у здо­ровых людей он не виден из-за полного смыка­ния век

При параличе мимических мышц различают три варианта симптома Белла

1) глазное яблоко отклоняется вверх и слег­ка кнаружи (встречается наиболее часто);

2) глазное яблоко отклоняется вверх и зна­чительно кнаружи,

3) глазное яблоко отклоняется по одному из следующих вариантов — вверх и кнутри, только кнутри, только кнаружи, вверх, а затем маятникообразно колеблется, очень медленно кнаружи или кнутри

Описанные разновидности симптома Белла имеют значение при выборе метода склеробле-фароррафии по М Э Ягизарову

На здоровой стороне лица тонус мимических мышц обычно несколько повышенВ результате этого при улыбке, смехе и приеме пищи лицо очень обезображивается за счет увеличения сте­пени перекоса его в здоровую сторону Это на­кладывает тяжелый отпечаток на психоэмоцио­нальное состояние больных, которые стремятся улыбаться и смеяться как можно реже, а уж если и засмеются, то стыдливо закрывают лицо сво­ей ладонью или отворачиваются лицом так, что­бы собеседник не видел больной стороны лица

Тяжесть объективного местного и общего ста­туса (особенно психического) при параличе ми­мических мышц обусловлена давностью заболе­вания, наличием дополнительных отягощающих деформаций со стороны носа, челюстей, ушных раковин, а также атрофическими и паралити­ческими явлениями в жевательных мышцах, ин-нервируемых двигательным корешком тройнич­ного нерва

Для оценки тяжести нарушений симметрии лица в связи с операциями в околоушной обла­сти А А Тимофеев и И Б Киндрась (1996) ввели понятие о коэффициенте асимметрии (К) — «со­отношение величины смещения центра длины линии рта к длине линии рта в состоянии на­пряжения при оскале зубов»

Методами электромиографии и классической электродиагностики установлено, что у боль­шинства больных резко выражена асимметрия электроактивности нервно-мышечного аппара та полное биоэлектрическое молчание на сторо не поражения и гиперэлектроактивность на здо­

ровой стороне Гальваническая возбудимость мышц на больной стороне или совсем не опре­деляется, или понижена до 60-75-90 мВ (при норме 30-40), хронаксия исследуемых мышц на больной стороне также понижается в 2-3 раза

Лечение

Оперативные методы, применяемые для ле­чения параличей мимических мышц, можно раз­делить на 3 группы 1 — операции, статически или кинетически корригирующие асимметрию лица, II — операции, в той или иной мере вос­станавливающие сократительную функцию па­рализованной стороны лица. III— операции на деформированной нижней челюсти (устранение односторонней прогении)

К первой группе (корригирующих) операций мож­но отнести следующие

1 Различные способы статического подве­шивания или подтягивания к скуловой дуге опущенного и смещенного в про­тивоположную сторону угла рта (фасци­ей бедра, бронзовой проволокой, тол­стыми шелковыми нитями, пропитан­ными хлоридом окисного железа, множеством шелковых нитей, полиамид­ной нитью или лавсановой сетчатой по­лоской и т п )

2 Кинетическое подвешивание опущенных тканей угла рта к венечному отростку, например, лавсановыми нитями

3 Местно-пластические операции в виде иссечения избытка растянутой и дряблой кожи лица, сужения расширенной глаз ной щели, склероблефароррафии по ме­тоду Ягизарова, перемещения опущенно го угла рта кверху и т. д.

4 Корригирующие операции на здоровойсто­роне, направленные на ослабление функ­ции здоровых мимических мышц Это до­стигается путем пересечения веточек ли­цевого нерва на здоровой стороне или выключения функции отдельных мими­ческих мышц на здоровой стороне (пере­сечение их с последующей резекцией уча­стка мышечного брюшка)Ко второй группе относятся следующие one-рации

IМышечная пластика на парализованной сто­роне-

а) выкраивание лоскута на ножке из же­вательной мышцы и фиксация его к парализованному углу рта (по П. В. На­умову),

6) мышечная «нейротизация* путем сши вания лоскутов из собственно жеватель ной мышцы с различными парализо ванными мимическими мышцами,

264

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

в) мышечная «неиротизация», дополнен­ная подтягиванием угла рта полоской из фасции бедра,

г) миопластика по методу М. В. Мухина,

д) миопластика и блефаропластика по ме­тоду М В Мухина Б. Я Булатовской,

е) одномоментная миоэксплантодермато-пластика* по методу М В Мухина-10.И Вернадского.

2. Пересадка подъязычного нерва в мимичес­кие мышцы

3. Операции на лицевом нерве декомпрессия, невролиз (освобождение нерва от рубцов), свободная его пересадка. 4 Сшивание центрального отрезка лицевого нерва с подъязычным, добавочным или диафрагмальным.

План лечения при третьей группе операций со-ставляютисходя иэ того, есть ли деформации челюстей. Хотя мы относим костно-цластические операции к третьей группе, коррекцию нижней челюсти, если она необходима, следует произ­водить в первую очередь При этом нужно учи-

* В соответствии с применявшимся ранее обозначением неорганических вешеств, в частности пластмассовых ни­тей, эту операцию именовали миоаллодерматопластикой

-»тот термин вошел в литературу о лечении параличей ми мических мышц

тывать характер и степень выраженности дефор­мации кости.

Если латерогнатия сочетается с открытым при­кусом, нужно произвести двустороннюю остео­томию в виде резекции клиновидных фрагмен­тов тела нижней челюсти

При изолированной (без открытого прику­са) латерогении показана линейная остеотомия у основания обычно удлиненного суставного от­ростка на здоровой стороне Остеотомию соче­тают с резекцией небольшого костного фраг­мента ветви челюсти Спустя 2 5-3 месяца пос­ле костно-пластической операции устраняют деформацию мягких тканей в области угла рта, щеки и век. В последнюю очередь производят операции на лбу

Проанализируем некоторые из операций вю-рои группы

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухину-Ю. И. Вернадскому

При сохранности функциональной способно­сти жевательных мышц применяют следующие корригирующие приемы, мышечную пластику (динамическое подвешивание по М В. Мухину) в сочетании с эксплантопластикой - статическим подвешиванием к скуловой кости (по Ю И Бер надскому) или кинетическое подвешивание к венечному отростку (по М. Э Ягизарову)

Рис 227 Бальной до миоэкспланиадерматопластики по М В Мухину-Ю И Вернадскому (а) и после нее (б)

265

Глава 17. Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

Одновременно производят иссечение избыт­ка кожи и подкожной клетчатки в височной и околоушной областях, а также в области носо-губной борозды (дерматопластика Ю. И. Вернад­ского или М. Э. Ягизарова).

Миоэксплантодерматопластика по М. В. Мухи-ну-Ю. И. Вернадскому является одномоментной операцией, объединяет в себе все вышеперечис­ленные корригирующие компоненты (рис. 227).

Методика операции.В области носо-губной складки больной стороны делают линейный раз­рез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см. Если ткани больной стороны лица очень растя­нуты, делают два разреза, сходящихся на кон­цах и отстоящих друг от друга в средней части на 1-1.5 см. Между разрезами иссекают кожу и подкожную клетчатку, через рану обнажают кру­говую мышцу рта в области его угла.

На парализованных половинах верхней и нижней губ кожу прокалывают горизонтально острием скальпеля в 3-4 местах; промежутки между проколами — 1.5 см. Через эти проколы губу несколько раз прошивают по горизонтали полиамидной нитью (d=0.5 мм), концы кото­рой удерживают в ране в области носо-губной складки. После этого на раны-проколы наклады­вают по одному шву тонкой полиамидной ни­тью (d=0.15 мм).

В околоушной, височной областях и позади ушной раковины делают два кожных разреза, сходящихся на концах, как при обычной кос­метической операции разглаживания морщин или подтягивания отвислых щек. Кожу между этими разрезами иссекают. Обнажают и полнос­тью резецируют скуловую арку (по методу М. В. Мухина).

Между ранами носо-губной складки и в об­ласти скуловой арки создают подкожный тун­нель, через который из раны у угла рта в рану на виске проводят концы полиамидной нити, использованной для прошивания губ. Подтяги­вают угол рта за концы этих нитей и, связав их узлом, укрепляют на переднем выступе-срезе скуловой арки, на который бором наносят за­рубку, чтобы нить во время дальнейших мани­пуляций случайно не соскользнула. Таким обра­зом опущенный ранее угол рта доводят до его нормального уровня по зрачковой и горизон­тальной линиям.

Обнажают височную мышцу и из нее выкра­ивают и отслаивают от височной кости два лос­кута (по методу М. В. Мухина). Передний подво­дят через подкожный туннель в нижнем веке к нижней части круговой мышцы глаза до пере­носицы, а задне-нижний - через кожный тун­нель (идущий до носо-губной складки) - к кру­говой мышце рта. Мышечные лоскута соответ­ственно подшивают кетгутом к фасции межбровного пространства и круговой мышце

рта (в области его угла). На кожную рану в зоне носо-губной складки, виска, ушной раковины накладывают швы из полиамидной нити диа­метром 0.15-0.2 мм.

Миоэксплантодерматопластика обеспечивает не только статический, но и динамический (функционально-мышечный) эффект, так как угол рта не только устанавливается в правиль­ное положение, но и получает возможность сме­шаться благодаря активному сокращению пере­саженного лоскута височной мышцы.

Подтянутый полиамидной нитью до нормаль­ного уровня угол рта обеспечивает перемещен­ному мышечному лоскуту возможность прижив-ления не в растянутом, а в расслабленном со­стоянии, без риска разрыва слабеющих с каждым днем кетгутовых швов и смещения конца лос­кута вверх и кнаружи.

Помимо обычной повязки следует широкой лентой лейкопластыря зафиксировать (на 3-4 недели) угол рта и щеку в состоянии гиперкор-рекции (по методу Ю. В. Чуприны).

Больному назначают общий покой, запреща­ют курить и разговаривать. Рекомендуют прини­мать только протертую пищу.

При правильном выполнении операции и за­живлении первичным натяжением первые сокра­щения в пересаженных мышечных лоскутах по­являются в период от 4 до 19 дней после опера­ции. Необходимыми условиями операции являются бережная отслойка мышечных лоску-тов от чешуи височной кости, создание для них достаточно свободных подкожных туннелей, зак­репление концов лоскутов в ненатянутомсо­стоянии.

К сожалению, в пересаженном мышечном лоскуте постепенно развиваются в той или иной степени выраженные дегенеративныеизменения, выявленные в экспериментах П. В. Наумовым и соавт. (1989) с помощью электронной микро­скопии. Поэтому необходимо стимулировать в лоскутах кровообращение и сократительную фун­кцию как можно скорее после операции.

Для стимулирования сократительной способ­ности пересаженных мышечных лоскутов после снятия швов (обычно с 10-го дня) назначают миогимнастику (произвольные сокращения лос­кутов) и электростимуляцию, дибазол, тиамин

Обучаясь перед зеркалом, больные трениру­ются соразмерять сокращение пересаженных лос­кутов и мимических мышц здоровой стороны. При необходимости следует прибегнуть к допол­нительному вмешательству - внутриротовому пересечению брюшка большой скуловой мыш­цы и мышцы смеха на здоровой стороне (для уравновешивания интенсивности смещения уг­лов рта при улыбке).

По данным О. Е. Малевича и В. М. Кулагина (1989), дополнение миогимнастики процедура-

266

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ми электростимуляциипересаженной мышцы (биполярной чрескожной методикой синусои­дально-модулированными токами с помощью аппарата «Амплипульс-ЗТ») позволяет начать ле­чение с 5-7 дня после операции и, одновремен­но действуя на мимические мышцы здоровой стороны и на оперированной стороне, добиться более высокого функционального результата ле­чения.

Миоэксплантодерматопластика позволяет од-номоментно решить три задачи: статическое подвешивание опущенного угла рта, пересад­ку активных мышечных лоскутов, удаление из­быточной (растянутой) кожи и подкожной клет­чатки.

Сравнительная простота техники операции позволяет рекомендовать ее для выполнения в условиях любого челюстно-лицевого отделения.

В тех случаях, когда паралич распространя­ется только на группу мимических мышц, впле­тающихся в угол рта, а лобные мышцы и кру­говая мышца глаза не парализованы, можно выкраивать мышечный лоскут не из височной, а из собственно жевательной мышцы по мето­дике П. В. Наумова или резецировать (по ме­тоду Burian) венечный отросток ветви нижней челюсти и фиксировать к нему полиамидную

нить, которой подтягивают угол рта кнаружи и кверху.

Миопластика по М. В. Мухину-М. Э. Ягизарову

Отличается от вышеописанной тем, что мяг­кие ткани подвешивают не к скуловой дуге, а к венечному отростку нижней челюсти. Операцию начинают с выкраивания мышечного лоскута и резекции скуловой арки по М. В. Мухину (рис. 228 А). Затем иссекают кожный лоскут в об­ласти носо-губной складки по М. Э. Ягизарову (Б). Между двумя ранами создают подкожный туннель, через который спереди-назад и вверх проводят четыре лавсановые нити, нижние кон­цы этих нитей фиксированы к тканям угла рта, а верхние концы обвивают венечный отросток (В). После завязывания узлов нитей через под­кожный туннель проводят сверху-вниз и вперед мышечный лоскут, конец которого подшивают к круговой мышце рта (Г).

Осуществляя миопластику по М. В. Мухину, можно, по предложению Б. Я. Булатовской, рас­щеплять верхне-передний лоскут, выкроенный из переднего отдела височной мышцы, на две части, одну из которых вводят в подкожный тун­нель в верхнем веке, а вторую — в туннель в

267

Глава 17 Последствия нервно-дистрофических и функциональных нарушений тканей лица

нижнем веке. Обе эти части мышечного лоскута подводят к внутреннему углу глаза и там сши­вают друг с другом. Одновременно для утяжеле­ния верхнего века используют алло- или ксе-нохрящ (консервированный глубоким охлажде­нием или фиксированный в спирте), который вводят в виде тонких пластинок или в размель­ченном виде через револьверный шприц в мяг­кие ткани верхнего века ниже проведенного мышечного лоскута, ближе к внутреннему углу глаза. Что касается западения мягких тканей на месте взятия мышечных лоскутов в височной об­ласти, то его устраняют в конце операции пу­тем хондро- или остеопластики.

Изолированное подвешивание угла рта

Если наряду с параличом мимических мышц наблюдается и паралич тройничного нерва (с ат­рофией жевательных мышц) либо если пожи­лой возраст и общее состояние больного не по­зволяют осуществить миопластический компо­нент операции, можно ограничиться статическим подвешиванием и дерматопластикой по методу Ю. И. Вернадского (см. выше) или кинетичес­ким подвешиванием и дерматопластикой по М. Э Ягизарову

Изолированно примененное кинетическое подвешивание обладает следующими преиму­ществами: а) достигается подвижность в облас­ти угла рта; б) расстояние между двумя точка­ми прикрепления нити (угол рта - венечный отросток) не изменяется, что позволяет избе­жать перегрузок подвешивающей нити и быст­рого прорезывания ею тканей в области угла рта, в) доступ к венечному отростку осуществ­ляется через одну рану. Из этой раны тупо про­кладывают туннель к венечному отростку и ли­гатурной иглой Дешана проводят изнутри кна­ружи (через incisuramandibulae), а затем захлестывают толстую (№3) лавсановую нить, сложенную вдвое К концам нити подвешивают ткани угла рта, обеихгуб,перегородки носа и подбородка, что позволяет равномерно подтя­нуть смещенные части лица.

Следует отметить, что как изолированное ста­тическое, так и кинетическое подвешивание це­лесообразно сочетать с миотомией (миорезекци-ей) на здоровой стороне (чаще скуловых и мы­шечной мышц) Благодаря этому предупреждается быстрое прорезывание пластмассовых нитей и достигается более близкая симметрия половин лица в состоянии покоя и во время улыбки.

Преимуществом изолированно проводимого статического подвешивания полиамидными ни­тями по методу Ю. И. Вернадского является то, что его можно осуществлять даже через сравни­тельно небольшой разрез в области носо-губной складки, что позволяет минимально травмиро­вать больного.

Рис 229 Схема предпоследнего этапа склероблефарорр iфии (перед затшиванием швов) по М. Э Ягизарову

Паралитический (изолированный) лагоф тальм лучше устранять не путем пересадки мы­шечного лоскута из височной мышцы, а скле-роблефароррафией по М. Э. Ягизарову, путем подшивания нижнего века с введением ц него пластмассового имплантата или посредством со­здания «раковины» нижнего века по методу Gngnon,Chowerd,Benoist, модифицированно­му М. Э. Ягизаровым

Склероблефароррафия

Склероблефароррафия, или фиксация ниж­него века к склере, основана на использовании особенностей феномена Белла, описанного выше, в частности, движения глазного яблока вверх при закрывании глаз. Нижнее веко, фик­сированное к глазному яблоку, движется при этом вместе с ним и потому плотно смыкается с верхним веком, а при открывании глаз оно опус­кается.

Склероблефароррафия по М. Э. Ягизарову по­казана только при 1 варианте феномена Белла.

Техника операции. Всредней трети нижнего века и склеры создают симметричные серповид­ные раневые поверхности путем иссечения по­лулунного лоскута конъюнктивы (длиной не­сколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей с обнажением склеры (рис. 229).

Соответственно иссекают и конъюнктиву ниж­него века для создания раневой поверхности по возможности ближе к краю века. Накладывают три эписклеральных кетгутовых шва (№00 или №000). Концы швов, проведенных через эпи-склеру, выводят наружу через раневую поверх­ность нижнего века.

Края раневого дефекта конъюнктивы на склере сшивают с краями дефекта на нижнем веке. Эпи склеральные швы на коже века можно погрузить через небольшие насечки на коже. После опера

268

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ции накладывают легкую давящую бинокуляр­ную повязку

В послеоперационном периоде для иммоби­лизации глазного яблока используют очки кон­сервы с одним прозрачным участком в центре стекла для здорового глаза, а оперированный глаз в течение 7-10 дней находится под повязкой