Методика операции (по г. И. Паковичу)

После обезболивания тканей раствором анестетика делают разрез «птички» (по А.Э. Рауэру) Для предотвращения образования послеопераци­онного втянутого рубца нужно нижний край кожи в области раны отсепаровать на 1-1.5 мм. Кожу в области кончика и спинки носа отсепа-ровывают на глубину 1.5 см сначала скальпелем, а затем с помощью не особенно острого узкого распатора либо куперовских ножниц. При этом следует стремиться продвигаться в одном слое и отсепаровывать кожу «с запасом»: несколько шире, чем имплантируемый хрящ, и с доста­точным количеством подкожной жировой клет­чатки, чтобы впоследствии под кожей не были видны контуры хрящевого трансплантата.

В случаях отсепаровки слишком тонкого слоя тканей кожа над хрящом будет вначале бледной, а затем синюшной из-за недостаточной цирку­ляции крови.

Хрящевой саженец вырезают из реберного хряща на деревянной стерильной дощечке (для упора). Учитывая, что поперечное сечение ребра имеет овальную форму, положение обрабатыва-

Рис 207 Этапы моделирования трансплантата из реберного хряща по методу Г И Паковича.

а - срезание верхней поверхности хряща, 6 — срезание боковых поверхностен и закругление краев, в — придание хрящу

формы, соответствующей запавшей спинке носа, г — окончательная форма хряща

241

Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис. 208. Схема соотношения хряща или пластмассового имплантата с надкостницей:

а — верхний конец саженца, введенный под надкостницу (при небольшом западении спинки носа); б — саженец, помещенный на надкостницу носовых костей (при резком западении спинки носа).

емого хряща должно быть различным в зависи­мости от того, какой формы необходимо изго­товить вкладыш.

Чтобы облегчить моделирование требуемой формы трансплантата, Г. И. Пакович рекомен­дует молодым врачам пользоваться заранее за­готовленным восковым шаблоном, который пе­ред операцией помещают в 95% спирт на 25-30

Рис. 209. Схематическое изображение последствий неточно­сти припасовки вкладыша:

а — конец трансплантата, выступающий под кожей спинки носа; б — трансплантат недостаточной длины, в результате чего носовые кости выступают вперед.

Рис. 210 Схематическое изображение соотношения хряще­вого трансплантата с носовыми костями (а) и положения распатора при образовании углубления под носовыми ко­стями (б) по Г. И. Паковичу.

мин, затем высушивают, обрабатывают раство­ром антибиотика и хранят на стерильном столе.

Если шаблона нет, перед началом операции измеряют длину седловидного западения с по­мощью стерильной палочки, на которой делают насечку. Этот прием избавляет хирурга от необ­ходимости прикладывать кусочек обрабатывае­мого хряща к поверхности носа, чтобы опреде­лить длину и форму трансплантата, и уменьша­ет угрозу инфицирования.

Последовательность этапов моделирования хрящевого вкладыша представлена на рис. 207.

Создав вкладыш нужной формы, из раны из­влекают марлевый тампон и вводят трансплан­тат в подкожный карман.

Если западение костной части перегородки носа нерезкое,разрезают надкостницу над носо­выми костями, отслаивают ее распатором, об­разуя карман, и в него вводят верхний заост­ренный конец вкладыша (рис. 208 а), благодаря чему он хорошо фиксируется в ране.

Если же седловидное западение костной час­ти перегородки носа очень резковыражено, нельзя малорастяжимую надкостницу поднять до необходимой высоты и подвести под нее конец вкладыша. В таких случаях его конец располагают поверх надкостницы (б).

При устранении западения в перепончатой части перегородки следует учитывать, что ма­лейшая неточность в припасовке вкладыша про­явится неровностью спинки носа сразу же после исчезновения послеоперационного отека. Если вкладышбольшенеобходимого, его верхний конец накладывается на нижний край носовых костей и образует заметный выступ (рис. 209 а). Если же вкладышменьше,чем это нужно, но­совые кости возвышаются над ним (б). Поэтому Г. И. Пакович рекомендует создавать шип и ус­туп в области верхнего конца трансплантируе­мого хряща (рис. 210 а), благодаря чему образу­ется небольшой слепой карман под передним краем носовых костей. Для этого здесь сначала срезают скальпелем участок хряща перегородки носа, разрезают надкостницу в поперечном на­правлении и отслаивают ее при помощи распа­тора (б). В результате шип вкладыша входит под нижний край носовых костей, располагаясь на отслоенной надкостнице и достигая иногда ниж­него края костной части перегородки носа; в желобке вкладыша помещается передний край хряща перегородки носа с прикрепленными к нему добавочными носовыми хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к верхним краям латеральных ножек больших хрящей кры­льев носа, а нижний край носовых костей обра­зует с вкладышем стыковое соединение в виде замка.

При устранении западения костного и пере­поночного отделов перегородки носа необходи-

242

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис211 Схема предупреждения смещений трансплантата (по Г И Паковичу)

А - образование выступа под кожей спинки носа в результате смещения верхнего конца трансплантата вперед

Б - введение в туннель, образованный под кожей, стропилки, удерживающей трансплантат от смещения,

В — положение трансплантата и стропилки по отношению друг к другу, носовой ости (а) и мягким тканям носа

мо, во-первых, изготовить более длинный и тон­кий хрящевой вкладыш, на который, к сожале­нию, трудно нанести насечки, так как можно перерезать его Поэтому такой узкий вкладыш лучше брать из центральной части куска хряща, одинаково удаленной от надхрящницы В резуль­тате сила натяжения отдельных хрящевых воло­кон вкладыша будет одинаковой со всех сторон, и поэтому не произойдет его деформация после операции Во-вторых, следует учитывать, что при седловидных западениях спинки носа нередко наблюдается еще и врожденное недоразвитие хря ща перегородки носа в передне-нижнем отделе Поэтому вкладыш, помещенный при такой де формации под кожу спинки носа, опирается лишь на носовые кости снизу в виде хряща пе регородки носа и опускается из-за отсутствия опо ры Этому способствует давление кожи в области перепончатой части перегородки носа, особен но его кончика, где кожа толстая и упругая В результате опускания нижнего конца вкладыша верхний его конец поднимается, разрывает над костницу и заметно выступает над поверхнос тью спинки носа (рис 211 А) Поэтому нижнему концу вкладыша нужно создать подпорку (Б) в виде стропилки из прямоугольного кусочка хря­ща толщиной в 2 5-3 мм, длина ее должна соот­ветствовать высоте отсутствующего хряща пере­городки носа, т е расстоянию от носового греб­ня верхней челюсти до перехода медиальных ножек больших хрящей крыльев носа в латераль­ные На конце стропилки, обращенном к пере­дней носовой ости, создают желоб (а) для упо ра в ость (В) глубиной 4-5 мм, чтобы она фик сировалась плотно и не соскальзывала

На конце стропилки, обращенном к кончику носа, создают квадратный шип, по бокам кого рого имеются выступы (плечики) Соответствен­но размерам сечения этого шипа делают отвер­стие на нижнем конце хрящевого вкладыша, за­

готовленного для устранения западения спинки носа Таким образом сочленяют два хрящевых вкладыша

Чтобы определить высоту стропилки и поме стить ее на нужное место, разрез А Э Рауэра на кончике носа продолжают вниз по перегородке носа до нижней губы Расслаивают кожу перего родки до носового гребня, измеряют (стальной линейкой или линейным инструментом) высо­ту необходимой стропилки и приступают к ее моделированию Затем помещают ее между пра­вой и левой частями расщепленной кожи пере­городки, проверяют устойчивость и соединяют, как сказано выше, с концом основного вклады­ша

Если шип на стропилке длиннее, чем нуж­но, и выступает над поверхностью отверстия в основном вкладыше, конец его срезают до уровня верхней поверхности основного вкладыша

Нижнему концу основного вкладыша можно придать любую форму, соответственно желае­мой форме кончика носа

Если большие хрящи крыльев носа развиты нормально, а кончик носа имеет правильную форму (на фоне западения спинки носа и при отсутствии перепончатой части перегородки носа), конец вкладыша можно смоделировать узким и поместить в бороздку между большими хрящами крыльев носа

Если кончик носа широкий и уплощенныи, можно (перед помещением вкладыша) отсечь хрящи крыльев носа в месте перехода в меди альные ножки, а затем сшить их над вкладышем В результате кончик носа поднимется и станет округлым

Наконец, когда большие хрящи крыльев носа слабо развиты или резко деформированы, кон­цевой отдел основного вкладыша следует сде­лать толстым и округлым, что обеспечит необ­ходимую форму носа

243

Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

Рис. 212. Коллодиевая повязка по Г. И. Паковичу:

А — выкраивание повязки из сложенных пополам кусков марли;

Б — развернутая повязка;

В — положение пропитанной коллодием повязки на лице больного.

После введения хрящевого вкладыша, пред­варительно обработанного 5% спиртовым раство­ром йода, накладывают швы по линии разреза, тампонируют оба нижних носовых хода на 1-2 дня (чтобы избежать образования гематомы), а на нос накладывают коллодиевую повязку, при­годную и при других косметических операциях. Для изготовления повязки квадратные марлевые салфетки (15х15 см) складывают в 4-8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы обеспечить обе­им половинам повязки симметричность формы, взятые слои марли перегибают по средней ли­нии. Из сложенных пополам марлевых кусков вырезают ножницами фигуру (рис. 212 А), не­сколько напоминающую профиль шляпы. Пос­ле развертывания марли получается повязка в форме бабочки (Б), в ней различают два щеч­ных отдела (а), лобный (б) и отдел кончика носа (в). Вырезанные слои марли опускают в стакан с коллодием и слегка отжимают, затем наклады­вают на сухую поверхность кожи носа и щек. Пальцами придают повязке форму носа, вос­производя его рельеф (В). При этом отжимают оставшуюся в ране кровь, капли которой про­сачиваются между швами.

Такая повязка отвердевает через 5-8 мин, яв­ляется достаточно жесткой, чтобы удержать хря­щевой трансплантат в заданном ему положении и предупредить образование гематомы. Кроме того, она обеспечивает асептическое состояние подлежащей кожи, не закрывает глаза, не пре­пятствует приему пищи и туалету лица.

Снимают коллодиевую повязку через 6-10 дней после операции, пропитав ее эфиром или спиртом (тем, что легче переносит больной). Снятие повязки облегчается благодаря скопле­нию под ней отделяемого сальных и потовых желез носа и щек.

Эндоназалъный метод введения аллохрящевого вкладыша

Эндоназальный метод введения аллохряще­вого вкладыша из косметических соображений эффективнее, чем экстраназальный. Показан он при западении спинки носа выше больших хря­щей крыльев носа. Если седловина расположена ниже, применять эндоназальный метод опера­ции нецелесообразно, так как после нее, как правило, возникает рубцовая деформация кры­ла носа.

Методика операции (по Г. И. Паковичу):дела­ют разрез (длиной 1.5-2 см) слизистой оболоч­ки в поперечном направлении на границе меж­ду указанными хрящами; небольшими изогну­тыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу над добавочным носовым хрящом, а затем в зоне западения спинки носа, кончика и в об­ласти крыльев носа (рис. 213 а). Если зона отсе-парованной кожи будет несколько длиннее и шире площади трансплантата, это позволит ус­тановить его в правильное положение (б).

В случаях, когда нижний край седловины рас­положен ниже разреза слизистой оболочки, от­слойку кожи следует производить еще выше, что­бы трансплантат можно было полностью ввести под кожу над разрезом. Только после того, как нижний конец трансплантата пройдет разрез сли­зистой оболочки, обратным движением, минуя разрез, помещают его в запавший участок (в).

Верхний конец хрящевого вкладыша вводят под надкостницу носовых костей, как при опе­рациях с наружным разрезом.

Рис. 213. Эндоназальный метод устранения седловидного западения носа по Г. И. Паковичу:

а — отслойка кожи ножницами; 6 — границы отслойки кожи; в — правильное положение вкладыша.

244

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Края раны на слизистой оболочке носа заши­вают кетгутом, носовые ходы тампонируют мар­левыми полосками на 2-3 дня. Снаружи накла­дывают фиксирующую коллодиевую повязку.

При коррекции дефектов спинки носа пласт­массовыми вкладышами следует избегать пере­садки монолитных эксплантатов, так как это ча­сто приводит к застойным явлениям в покрыва­ющей имплантат коже (она становится синюшной, особенно при понижении темпера­туры окружающего воздуха). Нередко наблюда­ется секвестрация таких вкладышей, особенно после случайной травмы носа.

Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показывают, что наи­лучшим материалом для эксплантации являют­ся каркасные эксплантаты из тефлоновой сетки толщиной 0.6-0.8 мм. Наружный разрез по Рау-эру при введении такого эксплантата требуется только тогда, когда он достигает больших раз­меров, при выраженных искривлениях и комби­нированных деформациях носа делают наружный и эндоназальный (между крыльным и треуголь­ным хрящом) разрезы острым глазным скаль­пелем.

Нижний назальный разрез или внутренний маргинальный вдоль крыла носа производят при западениях перепончатой и костно-перепонча-той частей перегородки носа, а также при неко­торых деформациях крыла носа.