Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых

Рис 2 Смещение отломков нижней челюсти в зависимости от направления щели перелома (по KazarujanConverce) а короткий отломок, который может сместиться вверх и вперед б короткий отломок удерживаемый длинным отломком

Рис 3 Смещение короткого отломка нижней челюсти вверх в зависимости от наличия на нем зубов а смещение невозможно из за наличия зуба на коротком отломке челюсти, б — смешение возможно при отсутствии зуба антагониста на нижней челюсти

вршпветвей тройничного нерва, который обус­ловлен дегенеративными изменениями в нервных волокнах и характеризуется парестезией, гипер-или анестезией зубов, нижней губы и т д

В отдаленные сроки травматический неврит нередко приводит к деструкции кости как в зоне перелома, так и в отдаленных от него участках Поэтому своевременное выявление (невро логическими и электроодонто-диагностическими методами исследования) и лечение неврологи ческих расстройств имеют большое значение

Не менее важно определение при открытом переломечувствительности микрофлоры к анти биотикам,так как все переломы нижней челю сти в пределах нижней зубной дуги инфициро ваны патогенной микрофлорой полости рта, преимущественно стафилококками и стреп тококками, которые у половины больных устой чивы к бактериостатическим препаратам (В А Малышев, 1973)

Диагностикаосновывается на определении места перелома и характера смещения отломков, смещение зависит от степени нарушения рав­новесия тяги жевательных мышц, направления щели перелома (рис 2), количества зубов, ос­тавшихся на отломках челюсти (рис 3) и дру­гих факторов

Для уточнения диагноза перелома нижней че­люсти необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях (передне задней и боковой) или ортопантомографию Особенно большое зна чение такое обследование имеет при переломах мыщелковых отростков, ветвей и углов нижней челюсти (рис 4), так как переломы указанной локализации встречаются у каждого второго тре­тьего пострадавшего и зачастую плохо контур и руются на рентгенограммах, наслаиваясь на щеи-ные позвонки, ветвь нижней челюсти и кости основания черепа

Во многих случаях переломов мыщелкового отросткаправильный диагноз устанавливают

только после рентгенографического исследова ния больного, при этом чем выше линия пере лома на отростке, тем более показательна по­слойная рентгенография

Для уточнения характера перелома и заболе­вания мыщелкового отростка нижней челюсти очень полезно применить (Е Н Рябоконь, 1997) компьютерную томографию на аппарате СРТ-100, осуществлять визуализацию височно-ниж-нечелюстного сустава на магниторезонансном то­мографе «Образ Ь (изготовитель — НПО «Агре­гат»)

При изолированных повреждениях альвеоляр­ного отростка смещаются только ограниченные участки зубной дуги, что хорошо выявляется с помощью внутриротовой рентгенографии

При установлении диагноза перелома челюс ти необходимо точно определить его локализа цию, характер (линейный, оскольчатый), на личие или отсутствие смещения отломков кости Недопустимо, например, формулировать диаг

Рис 4 На рентгенограмме ветви челюсти в боковой проек­ции (а) видна линия перелома основания мыщелкового отростка, на обзорной рентгенограмме (6) эта линия не определяется

6

ноз так: «перелом тела нижней челюсти справа», «центральный перелом нижней челюсти», «пе­релом верхней челюсти» и т. п. Диагноз всегда определяет и методику лечения. Одни под тер­мином «центральный перелом» понимают пере­лом между центральными резцами, а другие — перелом в пределах четырех резцов. Где начина­ется тело челюсти и где оно заканчивается? Со­гласно данным анатомии, тело челюсти — вся ее горизонтальная часть от левого до правого угла. А некоторые авторы считают, что тело челюсти начинается от клыка и заканчивается у зуба муд­рости. Что же касается переломов в подбородоч­ном отделе тела челюсти, то их нередко называ­ют центральными переломами.

По нашему мнению, в зависимости от лока­лизации следует выделять такие виды перело­мов:

1) срединный - проходящий между цент­ральными резцами;

2) резцовый - между первым и боковым рез­цом;

3) клыковый — проходящий по линии клы­ка;

4) ментальный — проходящий на уровне под­бородочного отверстия;

5) тела челюсти — чаще всего в пределах лу­нок 5-го, 6-го, 7-го зубов и медиального края лунки 8-го зуба,

6) угловой, или ангулярный, то есть прохо­дящий позади или вблизи лунки нижне­го 8-го зуба, т е. в пределах нижней трети ветви челюсти;

7) ветви челюсти — в пределах ее средней и верхней третей;

8) основания мыщелкового отростка;

9) цервикальный, или шеечный, проходя­щий в области шейки мыщелкового от­ростка нижней челюсти;

10) переломо-вывих — сочетание перелома мыщелкового отростка с вывихом голов­ки нижней челюсти;

11) коронарный — в области венечного отрос­тка нижней челюсти.

Назвав перелом нижней челюсти, в скобках необходимо уточнить его локализацию условным обозначением зуба, по лунке которого он про­ходит, или зубов, между которыми локализует­ся щель излома.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы верхней челюсти проходят обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Их принято называть линия­ми Ле Фора (LeFort, 1901) (рис. 5).

Ле Фор Г — нижняя линия, имеет направле­ние от основания грушевидной апертуры гори­зонтально и назад к крыловидному отростку кли­новидной кости. Этот вид перелома впервые опи­сан Гереном, о нем упоминает в своей работе и Ле Фор, поэтому перелом по нижней линии нуж­но называть переломом Герена-Ле Фора.

Ле Фор II — средняя линия, проходит в по­перечном направлении через носовые кости, дно глазницы, подглазничный край, а далее вниз по скуло-челюстному шву и крыловидному от­ростку клиновидной кости.

Ле Фор III— верхняя линия наименьшей прочности, проходящая в поперечном направ­лении через основание носовых костей, дно глаз-

* Нумерация переломов приведена по описанию автора (Ле Фора)

Рис 5 Нумерация линий наименьшего сопротивления верхней челюсти по Ле Фору 1 - нижняя линия, 11 - средняя линия. III- верхняя линия

Глава 1. Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых ~[

ницы, наружный ее край, скуловую дугу и кры-ловидный отросток клиновидной кости.

При переломе по линии Ле Фор I подвижна лишь зубная дуга верхней челюсти вместе с неб­ным отростком; при переломе типа Ле Фор II — вся верхняя челюсть и нос, а в случае перелома типа Ле Фор III— вся верхняя челюсть вместе с носом и скуловыми костями. Указанная подвиж­ность может быть одно- и двусторонней. При од­носторонних переломах верхней челюсти под­вижность отломка менее выражена, чем при дву­сторонних.

Переломы верхней челюсти, особенно по ли­нии Ле Фор III, нередко сопровождаются по­вреждениями основания черепа, сотрясениями, ушибами или сдавлением головного мозга. Од­новременное повреждение челюсти и головно­го мозга чаше является результатом грубой и сильной травмы: удара по лицу тяжелым пред­метом, сдавления, падения пострадавшего с большой высоты. Состояние больных с перело­мом верхней челюсти значительно усугубляет­ся при повреждениях стенок придаточных па­зух, носовой части глотки, среднего уха, моз­говых оболочек, передней черепной ямки с вколачиванием в нее носовых костей, стенок лобной пазухи. В результате перелома стенок этой пазухи или решетчатого лабиринта может воз­никнуть эмфизема подкожной клетчатки в об­ласти глазницы, лба, щеки, что проявляется характерным симптомом крепитации. Нередко наблюдается размозжение или разрыв мягких тканей лица.

Переломы основания черепасопровождаются симптомом «кровавых очков», субконъюнкти-вальной суффузией (кровепропитыванием), рет-роаурикулярной гематомой (при переломе сред­ней черепной ямки), кровотечениями и особенно ликвореей из уха и носа, нарушениями функ­ции черепных нервов и общеневрологическими расстройствами. Чаще всего повреждаются ветви тройничного, лицевого и глазодвигательного нервов (потеря чувствительности, нарушение мимики, боль при движении глазных яблок вверх или в стороны и т. д.).

Большое диагностическое значение имеет темп развития гематом:быстрый — свидетель­ствует о ее локальном происхождении, а мед­ленный — в течение 1-2 дней - типичен для непрямого, глубокого кровотечения (Ю. Гал-мош, 1975), т. е. перелома основания черепа.

Диагностикапереломов верхней челюсти по сравнению с повреждениями нижней челюсти представляет более сложную задачу, так как им часто сопутствуют быстро нарастающий отек мяг­ких тканей (век, щек) и внутритканевые крово­излияния.

Наиболее типичные симптомы свежих пере­ломов верхней челюсти:

1) удлинение или уплощение средней части лица за счет смещения оторванной челю­сти вниз или внутрь (назад);

2) болезненность при попытке сомкнуть зубы;

3) нарушение прикуса;

4) кровотечение из носа и рта.

Последнее особенно выражено при переломах по линии Ле Фор III. Кроме того, нередко пере­ломы верхней челюсти бывают вколоченными, вследствие чего трудно обнаружить основной сим­птом перелома любой кости — смещение отлом-ков и их патологическую подвижность. В таких случаях диагностике может помочь уплощение средней трети лица, нарушение прикуса и симп­том ступеньки, выявляемый при пальпации краев глазниц, скуловых дуг и скуло-альвеолярных греб­ней (области соединения скулового отростка вер­хней челюсти и верхнечелюстного отростка ску­ловой кости) и обусловленный нарушением це­лостности этих костных образований.

Для повышения точности диагностики пере­ломов верхней челюсти следует учитывать бо­лезненность при пальпацииследующих точек, со­ответствующих участкам повышенной растяжи­мости и сжатия костей:

1) верхней носовой — у основания корня носа;

2) нижней носовой — у основания перего­родки носа;

3) супраорбитальной — по верхнему краю глазницы;

4) экстраорбитальной — у наружного края глазницы;

5) инфраорбитальной - по нижнему краю глазницы;

6) скуловой;

7) дуговой - на скуловой дуге;

8) туберальной - на бугре верхней челюсти;

9) скуло-альвеолярной — над областью 7-го верхнего зуба;

10) клыковой;

11) небной (точки пальпируются со стороны полости рта) (Ю. Н. Бородин, 1975).

Симптомы подвижности отломков верхней челюсти и «плавающего неба» можно выявить следующим образом: пальцами правой руки врач захватывает переднюю группу зубов и небо, а левую руку помещает на щеки снаружи; затем производит легкие качательные движения впе­ред-вниз и назад. При вколоченных переломах подвижность отломка таким образом определить нельзя. В этих случаях нужно пропальпировать крыловидные отростки клиновидных костей; при этом больной обычно ощущает боль, особенно при переломах по линиям Ле Фор II и 111, со­провождающихся иногда рядом вышеперечис­ленных симптомов перелома основания черепа, решетчатого лабиринта, носовых костей, ниж­них стенок глазниц и скуловых костей.

8

У больных с травмами верхней челюсти и лоб­ной кости возможен перелом стенок верхнече­люстных пазух, нижней челюсти и скуловых ко­стей, решетчатого лабиринта и перегородки носа Поэтому при сочетанных переломах основания черепа, верхней челюсти, скуловых костей, пе­регородки носа и слезных костей могут появ­ляться интенсивное слезотечение и ликворея из носа и ушей

Сочетаниепереломов верхних челюстей с травматическим повреждением других отделов тела в большинстве случаев клинически прояв­ляется особенно тяжелымсиндромом взаимного отягощения и перекрытияБольных с таким со четанием следует относить к категории постра давших сповышенным рискомразвития общих септических осложнений не только в челюстно-лицевой области, но и в других очагах повреж­дений отдаленной локализации (в результате ме-тастазирования инфекции), в том числе и зак­рытых, не имеющих прямой анатомической связи с челюстями, полостью рта, лицом.

У многих больных с переломами верхних че­люстей наблюдается в той или иной мере выра­женный травматический невритподглазничных ветвей тройничного нерва, у некоторых постра­давших длительно сохраняется пониженная элек­тровозбудимость зубов на стороне травмы

Определенное диагностическое значение имеет выявление при пальпации неровностей краев глазницы (ступенеобразные выступы), скуло-альвеолярных гребней, носо-челюстных швов, а также изменений краев верхней челюсти при рентгенографии в аксиальной и фронтальной проекциях

Рентгенодиагностикапереломов верхней че­люсти нередко очень сложна, так как на рентге­нограммах в боковой проекции получают насло­ение двух верхнечелюстных костей Поэтому рен­тгенографию верхней челюсти обычно делают лишь в одной (сагиттальной) проекции (обзор­ная рентгенограмма), при этом следуетобращать внимание на контуры скулоальвеолярного гребня, подглазничного края и границ верхнечелюстных па­зухНарушение их (изломы и зигзаги) свиде­тельствует о переломе верхней челюсти

При черепно-лицевом разъединении (перелом по линии Ле Фор III) большую помощь в по­становке диагноза оказывает рентгенография ли­цевого скелета в аксиальной проекции В после­дние годы с успехом применяют также томогра­фию и панорамную рентгенографию

В последние годы появились такие диагнос­тические технологии (компьютерная, магнито-резонансная томография), которые позволяют производить одновременную диагностику по­вреждений как лицевого, так и мозгового чере­па Так, YRavehи соавт (1992), ТVellemm, I Мапо (1994) разделили переломы лобной, вер­

хнечелюстной, решетчатой костей, орбиты на два типа и один подтип - (1а) К I типу ими отнесены лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы без нарушения костей основания черепа В подтипе 1а к этому присое­динено еще и повреждение медиальной стенки зрительного канала и сдавление зрительного нерва

Ко II типу относятся лобно-носо-решетчатые и медиально-орбитальные переломы с вовлече­нием основания черепа, при этом повреждают­ся внутренние и наружные отделы лицевого и мозгового черепа с внутричерепным смещени­ем задней стенки лобного синуса, переднего от­дела основания черепа, верхней стенки орбиты, височной и основной костей, область турецкого седла, имеют место разрывы твердой мозговой оболочки При этом типе травмы имеет место ликворея, грыжевое выпячивание мозговой тка­ни из щели перелома, формируется двусторон ний телекантус с распластыванием межорбиталь­ной области, сдавливается и повреждается зри­тельный нерв

Такая детальная диагностика сложной череп-но-лицевой травмы позволяет через 10-20 дней после травмы сопоставлять костные отломки ос­нования черепа и лица одномоментно, что де­лает возможным сокращение сроков пребывания пострадавших в стационаре и количество ослож­нений (V Y.Raveh's, 1992, Л П Мальчикова и соавт , 1997)

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Лечение больных с переломами челюстей пре­дусматривает восстановление утраченной ими формы и функции в возможно короткие сроки Решение этой задачи включает следующие ос­новные этапы

1) сопоставление смещенных отломков,

2) закрепление их в правильном положении,

3) стимулирование регенерации костной тка­ни в области перелома,

4) предупреждение различного рода ослож­нений (остеомиелит, ложный сустав, трав­матический гайморит, околочелюстная флегмона или абсцесс и др) Специализированную помощь при переломе челюстей необходимо оказывать в возможно ран­ние сроки (в первые часы после травмы), так

* Раздел написан с учетом методических рекомендаций, составленных Т М Лурье и В А Малышевым (1972), А Г Шаргородским и соавт (1980), А А Скагером и Т М Лурье (1982), а также личного опыта автора этой книги (1941-1997)