Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву

Гингивоостеопластика по В А Киселеву при­меняется при воспалительно-дистрофической форме пародонтита I и II степеней и в случаях осложнения этих форм заболевания абсцессами При дистрофической форме пародонтита ради­кальная Гингивоостеопластика не показана При резорбции межальвеолярной перегородки до вер­хушки корня и выраженной резорбции в облас­ти бифуркации корня зубы подлежат удалению

Наиболее благоприятные условия для опера­ции создаются при вертикальной резорбции аль­веолярного отростка.

Автор рекомендует проводить операцию под местной анестезией с премедикацией (триокса-зин + анальгин) в амбулаторных условиях По нашему мнению, лучше осуществлять ее в ус­ловиях стационара

Методика операции заключается в следующем (рис 105) формируют слизисто-надкостничный лоскут с сохранением всего десневого края, ос­трым ножом делают разрез по десневому краю и

вершинам сосочков на всем протяжении пора женного участка Вертикальные разрезы до кости проводят (в области клыков или малых корен­ных зубов) не до переходной складки, а лишь на глубину поражения кости Острым распато-ром отслаивают слизисто-надкостничные лоску-ты с вестибулярной и язычной сторон, стремясь, чтобы обнажение альвеолярного отростка было минимальным, но достаточным для тщательно­го осмотра костных карманов После остановки кровотечения острым инструментом тщательно удаляют грануляции из костных карманов. При этом максимально щадят кость альвеолярного от­ростка и цемент корня Удаление грануляций за­канчивают промыванием антисептиками.

Отслоенный лоскут фиксируют со стороны слизистой оболочки пальцем или шпателем; фре­зой с мелкой насечкой, вращаемой при помо­щи бормашины, удаляют разросшийся эпите­лий и грануляции с раневой поверхности дес­невого края Под контролем глаза удаляют эпителий на всем участке поражения с обеих сторон

В костные карманы закладывают измельчен­ную фрезой костную муку из лиофилизирован­нои кости и уплотняют ее ватным шариком Ко­личество муки должно быть минимальным, до­статочным только для выполнения костных карманов Швы накладывают в каждом межзуб­ном промежутке нитью из полиамидной смолы

Операцию заканчивают наложением на меж­зубные промежутки и по десневому краю баль­замической повязки (на 4 дня). Бальзамическую повязку готовят во время операции из окиси цин­ка, искусственного дентина и оксикорта.

143

Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

По показаниям изготавливают временные или постоянные шины, укрепляют их после нало­жения швов, а затем накладывают бальзамичес­кую повязку.

В предложенной В. А. Киселевым гингивоос-теопластике принципиально важным является сохранение патологически измененного десне-вого края и деэпителизация патологических дес-невых карманов при помощи фрезы.

Гингивопластика по Т. А. Солнцевой

Этот метод предусматривает заполнение кос­тных карманов аллогенньш костным мозгом в смеси с аллогенными костными опилками (в со­отношении 1:1), что позволяет добиться улуч­шения примерно у половины больных с 1—11 стадиями пародонтита (благодаря стимулирую­щему воздействию этой смеси на регенерацию костной ткани).

ДЕФЕКТЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Утрата постоянного первого большого корен­ного зуба на нижней челюсти у детей и подрос­тковприводит к значительным деформациям зубной дуги и, как следствие, всей зубо-челюс-тной системы. Потеря зубову взрослыхпагубно сказывается на жевательной функции и вынуж­дает больных прибегать к зубному протезирова­нию, которое далеко не всегда удовлетворяет их в функциональном и косметическом отношени­ях. В связи с этим стоматологи давно и настой­чиво разрабатывают различные виды одонтоп-ластики: ауто-, аллотрансплантацию и имплан­тацию корней зубов.

Аутотрансплантация зубов

Аутотрансплантация зубов показана в следу­ющих случаях:

1 ) при удалении ретинированного зуба, выведе­ние которого в правильный прикус методами консервативной ортодонтии невозможно;

2) при необходимости заместить дефект зубно­го ряда, если проводимое ортодонтическое лечение предусматривает удаление зуба;

3 ) при сложных аномалиях прорезывания зубов, когда консервативно-ортодонтическое лече­ние не дает желаемых результатов;

4) если есть возможность удалить зуб «мудрос­ти» и использовать его для замещения ранее удаленных первых или вторых больших ко­ренных зубов.

Вопросы аутотрансплантации зубов обстоя­тельно разработаны Н. А. Чудновской (1964), В. А. Козловым (1974) и др.

Аутотрансплантация зуба противопоказанапри общих и местных заболеваниях, нарушающих процесс регенерации кости (воспалительные про­

цессы в челюстях и слизистой оболочке полости рта, туберкулез, другие хронические и острые инфекционные, эндокринные, онкологические заболевания и т. д.).

Пересаживать следует тольконепрорезавши­еся зубы, находящиеся в стадии законченного формирования коронки, но с несформирован­ными до конца корнями (или в начале их фор­мирования) при четко очерченной на рентгено­грамме бифуркации. Трансплантат пересажива­ют с зубным мешочком.

Трансплантацию зуба мудрости производят одновременнос удалением чаще всего корней пер­вого нижнего большого коренного зуба (в два раздельных этапа).

I этап операции: удаление корней первого постоянного нижнего большого коренного зуба и подготовка в его альвеоле воспринимающего ложа. Предельно атравматично удаляют щипца­ми первый нижний большой коренной зуб или его корни, выскабливают из альвеолы грануля­ции, гранулему или кисту; если есть десневой свищ, его подвергают кюретажу маленькой ло­жечкой. Межкорневую перегородку частично ре­зецируют. Рану промывают раствором антибио­тика и вводят в нее марлевый тампон, смочен­ный антибиотиком, который оставляют до момента пересадки трансплантируемого зачатка зуба мудрости.

II этап операции: а) непрорезавшийся зуб мудрости с зубным мешочком извлекают путем выпиливания наружной стенки челюсти на глу­бину костной пластинки в пределах залегания зуба мудрости; б) извлеченный зуб и его мешо­чек сразу же помещают в заранее приготовлен­ное ложе, из которого извлекают тампон с ан­тибиотиком; в) из быстротвердеющей пластмас­сы изготовляют шину-каппу в области трансплантата и соседних зубов, которая закреп­ляется при смыкании зубов пациента.

На 25-й день после операции шину-каппу снимают. Благодаря методике изготовления шины-каппы, на трансплантат с первых же ми­нут после пересадки действует физиологическая нафузка, оказывающая благотворное влияние на процесс регенерации кости вокруг пересаженного зуба и его трофику.

На рентгенограммах, произведенных после операции по такой методике, отмечают посте­пенное формирование бифуркации, образование полости корня зуба, рост корней и приживле-ние трансплантата, в основном по периодонталь-ному типу. Контактная поверхность коронки пе­ресаженного зуба постепенно достигает уровня окклюзионной поверхности соседних зубов и контактирует с антагонистами.

Спустя 2 месяца после операции обнаружи­вают первые признаки реакции пульпы на воз­действие аппарата для электроодонтодиагности-

144

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

ки. Постепенно показатели электровозбудимос­ти пересаженного зуба приближаются к показа­телям симметричного зуба и становятся равны­ми им.

По данным некоторых авторов, чувствитель­ность пересаженного зуба обусловлена не вос­становлением пульпы, а врастанием в канал — корня зуба, а в пульпарную камеру — соедини­тельной ткани и кости, содержащих нервные окончания.

На основании наблюдении установлено, что причиной неприжчвленчя зубов,как правило, яв­ляется значительное превышение объема вновь созданной альвеолы по сравнению с объемом корня зуба. Это имело место например, тогда, когда ретинированный зуб залегал вблизи аль­веолы, возникшей после извлечения второго мо­ляра или его корней, в результате чего обе по­лости в кости (на месте второго моляра и пере­саживаемого зуба мудрости) неизбежно объединялись в единую, размеры которой пре­вышали объем корня зуба. Чтобы избежать это­го, рекомендуется извлеченный ретинированный зуб поместить на 2 месяца в консервирующую жидкость (100 мл изотонического раствора на­трия хлорида и 10 мл 96% этилового спирта) и хранить в холодильнике при температуре 4-6°С По истечении 2 месяцев в молодой костной тка­ни, образовавшейся на месте бывшей операции, формируют полость-альвеолу и помещают в нее консервированный зуб. Спустя год после аутот-рансплантации на фоне полного клинического благополучия отмечается полное или заканчи­вающееся восстановление костной ткани вокруг пересаженного зуба, а линия периодонтальной щели сохраняется без каких-либо изменений только на отдельных участках. В остальных мес­тах кость плотно прилегает к корню зуба (В.С.Лычак, 1969).

В опытах с аутотрансплантацией нижнечелюс­тных зубных зачатков (путем перемены местами одноименных среди них) В. И. Земчиков (1972) установил, что эта операция завершается, как правило, их приживлением и развитием, хотя наносимая зачаткам операционная травма при выделении и пересадке на новое место искажает их морфогенез и течение минерального, белко­вого обмена в дальнейшем развитии. Чтобы умень­шить вредное влияние этой травмы, следует при­ближать пересаживаемый зачаток поближе к ниж­нечелюстному сосудисто-нервному пучку, вплоть до соприкосновения с ним.

При разработке техники трансплантации ре-тинированного зуба в зубную дугу рядом хи­рургов-стоматологов подчеркнута важность пе­ремещения зуба в правильное положение без раз­рыва сосудисто-нервного пучка, отмечено, однако, что это возможяо лишь при условии, если положение зуба позволяет переместить

только его коронку,а верхушку корня оставить при этом «в первоначальном положении». Пред­лагаемая операция предусматривает удаление лишь прослойки костной ткани между компакт­ной костью и корнем перемещаемого зуба на всем его протяжении с последующим закреплением шиной в достигнутом положении. На края аль веолы вокруг зуба-трансплантата накладывают швы Эту тонкую операцию с сохранениемтон­чайшегососуда может выполнить только очень опытный хирург-стоматолог, специализировав­шийся в трансплантации зубов.

Имеет значение и то, кудапомещают зубной аутотрансплантат. При пересадке в естественную альвеолу он срастается более благоприятно - по периодонтальному типу, а в искусственную -по остеоидному, т. е. менее благоприятному типу, при котором жизнеспособность трансплантиро­ванных зубов сокращается на 1-3 года; кроме того, использование таких зубов (приживших по остеоидному типу) под опору для несъем­ных протезов приводит к прогрессивной резор­бции корней, в то время как при периодонталь-ном типе сращения подобных изменений не на­блюдается (В. А. Козлов, 1970-1974).

Аллотрансплантацчя зубов*

Аллотрансплантация зубов представляет боль­шой практический интерес, а потому давно при­влекает внимание экспериментаторов и клини­цистов.

Пересадка зубных зачатков показана в случае появления (или наличия с момента рождения) у детей дефектов зубных дуг, нарушающих фун­кцию жевания и речи, не поддающихся орто-донтическому лечению и угрожающих наруше­нием роста и развития альвеолярных отростков, в частности:

а) при отсутствии у ребенка со сменным или постоянным прикусом двух или более рядом сто­ящих зубов или их зачатков, потерянных в ре­зультате ранее перенесенного периодонтита или травмы, при сохранившемся альвеолярном от­ростке и отсутствии в нем выраженных деструк­тивных изменений;

б) при отсутствии больших коренных зубов нижней челюсти или их зачатков у детей млад­шего возраста (6-8 лет), которое влечет за собой быстрое развитие деформации альвеолярного от­ростка, отставание в развитии соответствующей половины челюсти;

в) при врожденной адентии (Г. Е. Дранов-ский, 1978)

На основании результатов эксперименталь­ных исследований, проведенных в этой области различными авторами (В. А. Козлов, М. М. Мак-судов, Г. Е. Драновский и др.), можно сделать следующие выводы:

* Этот раздел переработан совместно с В В Лосем

145

Глава 13 Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

1) наиболее благоприятным временем для пе­ресадки зубных зачатков является период, когда в них уже имеются основные структу­ры без выраженной их дифференциации и формообразования;

2) взятие зачатков у донора и пересадку их ре­ципиенту следует проводить, строго соблю­дая требования асептики и стараясь мини­мально травмировать трансплантат;

3) пересаженные зачатки необходимо привести в контакт с тканями реципиента по всей их поверхности, обеспечив тем самым прочную фиксацию и питание мешочка;

4) зачатки нужно изолировать от инфекции полости рта глухими швами или клеем на весь период их приживления и развития. Опыт пересадки 16 зачатков зубов, взятых у трупов детей 4-8 лет через 1-2 ч после гибели их в результате случайной травмы (Г. Е. Драновс-кий, 1978), показал перспективность этой опе­рации: из 16 зачатков 14 прижились и начали прорезаться (через 5-8 месяцев). Прорезывание коронок и развитие корней завершалось в ос­новном через 2-3 года, а спустя 4-5 лет зубы хорошо функционировали, что совпадает с дан­ными Н. А. Чудновской (1968), В. А. Козлова (1974), Fong(1953),Gelanterс соавт. (1968),Puigс соавт. (1976) и других авторов, проводивших аллотрансплантацию зубных зачатков.

Обнадеживающие результаты аллотрансплан-тации зубов у людей получены В. С. Морозом (1966, 1969): у 43 из 53 пациентов зубы сохра­нялись до 5'/д лет; минимальный срок функци­онирования зуба составлял 2 года. Чтобы добиться благоприятных результатов при аллотрансплан-тации зуба, нужно, по мнению автора, соблю­дать следующие условия:

1) обеспечить плотное прилегание десны к кор­ню в соответствии с анатомической шейкой зуба;

2) предпринимать операцию только при отсут­ствии атрофии десневых сосочков;

3) сохранить анатомическую длину корня зуба реципиента;

4) исключить травмирующие удары антагонис­та по пересаженному зубу;

5) удалить патологически измененные ткани, окружающие верхушку зуба в альвеоле ре­ципиента;

6 ) сохранить края мягких и костных тканей десны во время освобождения альвеолы реципиен­та от разрушенного зуба, подлежащего за­мене аллотрансплантатом. По мнению А. П. Черепенниковой (1968), ал-

лотрансплантация зубов показана в трех случаях:

1 ) при первичной частичной адентии в резуль­тате отсутствия зачатков постоянных зубов;

2) при свежих травмах челюстей с потерей зу­бов;

3 ) при наличии зубов, подлежащих удалению из-за невозможности сохранить их терапев­тическими методами.

Таким образом, приведенные данные о ал-лотрансплантации зубов и их зачатков свидетель­ствуют как об определенной перспективности ме­тода, так и о необходимости его совершенство­вания.

Имплантация корней зубов

Различают 5 типов имплантатов: поддесневые, периостные, межзубные, внутрикостные, ком­бинированные. G. К. Н.Fallashussel(1986) рас­сматривает поддесневые имплантаты как особый тип и добавляет еще группу чрескостных имп­лантатов, а Р.Telsch(1984) считает целесообраз­ной дифференцировку закрытых и открытых имплантатов: закрытым считается имплантат, полностью перекрываемый мезенхимальной тка­нью (например магнит), а открытым - имплан­тат, проникающий сквозь эпителий. Кроме того,5. G.Schwarz(1983) подразделяет имплантаты в зависимости от формы на винтовые, иглообраз­ные, цилиндрические, в виде корня естествен­ного зуба, плоские и комбинированные внут-рикостно-подпериостные.

G.Strub(1983) выделяет 4 различных вида соединения костей ткани и имплантатов в зави­симости от материалов:

1 ) костное соединение (биостекло, стеклокера­мика);

2 ) костный контакт (титан, углерод, керамика на основе окиси алюминия);

3 ) обволакивание соединительной тканью (по­лимеры, акрилаты);

4 ) комбинация (все небиоактивные материалы).

По прилежанию к анатомическим структурам различают внутрикостные и поднадкостничные имплантаты.

Внутрикостные— непосредственно фиксиру­ются в кости, а поднадкостничные лежат на ко­сти (опираются на нее), размеры и строение ко­стей определяют форму и размер имплантата. Внутрикостным имплантатам чаще всего при­дают форму винта, цилиндра, скобы или лис­та.

Поднадкостничныеимплантаты, повторяю­щие форму альвеолярного отростка челюсти, на которой они укладываются, изготавливаются по оттиску, получаемому во время первого опера­тивного вмешательства, а укладываются во вре­мя второй операции. Имплантат состоит из внут­ренней (фиксирующей) части и наружной (опор­ной).

По характеру выполняемой функции имплан­таты могут быть разделены на удерживающие и поддерживающие, предназначенные для фикса­ции как съемных, так и несъемных конструк­ций протезов.

146

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Имплантаты, внедренные во фронтальном участке нижней челюсти, предназначаются ис­ключительно для стабилизации съемных проте­зов в случае полного отсутствия зубов Чаще всего для этих целей используют винтообразные и ско-бообразные имплантаты.

Для создания дистальнои опоры при конце­вых дефектах зубных рядовнаиболее целесооб­разны листовидные конструкции, которые мо­гут быть применены на обеих челюстях без рис­ка повреждения важных анатомических образовании. Их инкорпорация технически не­сложна, а сами имплантаты при правильном размещении равномерно распределяют механи­ческие нагрузки на челюстную кость. Изготов­ление таких имплантатов возможно путем фре­зерования из титана, частично — с покрытием титановым порошком.

На основании клинических и эксперимен­тальных данных В. В Лось (1985) выделяет об­щие и местные показания и противопоказания для применения внутрикостных имплантатов. Имплантация может быть проведена лицам, ко­торые по заключению консультанта-интерниста не имеют системных заболеваний,обусловлива­ющих вялое заживление ран.

Противопоказанаимплантация при пародон-тите, заболеваниях крови, эндокринных забо­леваниях, аллергических состояниях, различного рода опухолевых или опухолевидных образова­ниях.

Местные показания-наличие выраженного альвеолярного гребня в области удаленных зу­бов, когда нижнечелюстной канал и воздухо-

носные пути находятся на расстоянии, позво­ляющем разместить внутрикостный имплантат

Всякая имплантация должна проводиться l обязательного согласия пациента. Она может быть проведена лицам всех возрастных групп. Боль ным с лабильной нервной системой в течение 2-3 дней до операции назначаются седативные препараты.

Подготовка к имплантации зубов

По диагностическим моделям, сопоставлен­ным в прикусе, определяют возможность раз­мещения протеза с опорой на имплантате и ес­тественных зубах. При необходимости произво­дится выравнивание окклюзионной плоскости Контактные внутриротовые рентгенографические снимки дают представление о состоянии ткани в месте предполагаемой имплантации, располо жении нижнечелюстного канала и пазухи верх ней челюсти.