Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой

Учитывая технические трудности при полу чении и обработке костного мозга, лиофилиза ции костной муки, при пародонтите I—II—III степеней нами предложено производить гинги во остеопластику (по В А Киселеву), но при

менять вместо лиофилизированнои кости впол не доступную для всех практических врачей смесь из аутогенного и ксеногенного пласти­ческого материалов (ас №789105) Методика операции (рис 101)

1 ) производят разрез слизистой оболочки и над костницы по десневому краю и вершинам десневых сосочков

2 ) отслаивают слизисто надкостничный лоскут который по величине немного (на 1 2 мм) больше глубины костных патологических кар­манов набором острых инструментов (кю-ретки фиссурные боры фрезы) удаляют из костных карманов конкременты, эпителий их внутренней поверхности, патологические гра­нуляции

3 ) из краев костных полостей (бухт) экскава тором берут мелкие кусочки костной тка ни, которые используют для изготовления пластического материала, производят тща тельный гемостаз костные бухты дефекты заполняют особым пластическим материа лом-пастои разработанным нами для этих целей он представляет собой смесь из мел ких кусочков аутокости и стерильного ксе нопластического материала Последний при готавливают до операции следующим пу тем яичную скорлупу кипятят в изотоническом растворе натрия хлорида при температуре 100°С в течение 30 мин отде ляют от нее белковую оболочку скорлупу тщательно измельчают вместе со связующим веществом - гипсом (в соотношении около 2 1) и обрабатывают в стерилизаторе в ог неупорнои пробирке

4 ) смешивают кусочки аутокости с ксеногенным порошком соблюдая следующее соотноше ние аутокость 16 20%, связующее веще ство (гипс или медицинский клеи) - 24 36%, яичная скорлупа - остальное

5 ) вводимую в бухты и узуры альвеолярного отростка смесь из аутокости гипса и по рошка из яичной скорлупы смешивают с кровью больного превращая ее в пастооб разную массу

Рис 101 Профилактика прогрессирующей атрофии кости десны по способу Ю И Вернадского и Е А Ковалевой (объясне ние в тексте)

138

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 102 Схема устранения соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке из преддверия рта а — разрез для образования трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, б — лоскут слизистой и надкостницы отсепароваи, взят на лигатуру, пунктиром показана линия рассечения надкостницы для придания лоскуту мобильности, в — рассечена надкостница, г ~ мобилизованным лоскутом закрыто соустье, наложены швы

6) слизисто надкостничный лоскут возвраша ют на прежнее место и фиксируют к слизи стой оболочке десны с язычной стороны по лиамидным швом в каждом межзубном про межутке;

7 ) на оперированный участок накладывают ле чебную пасту-повязку, состоящую из оки си цинка, дентина (1:1) и оксикорта. После операции применяют ирригацию по лости рта, аппликацию десен эктерицидом, со ком каланхоэ, УВЧ терапию, повторное надо жение лечебной пасты После полного рубцева ния в области десневого края назначают ионофорез 2 5% р paкальция глицерофосфата (15 сеансов)

По нашим данным, проведение гингивоос-теопластики таким способом дает положитель ный результат у 90% больных, а при аналогич ных операциях, но без применения аутоксеноп ластической смеси — только у 50%

Г. П Бернадская и Л Ф Корчак (1998) при гингивоостеопластике в качестве пластического материала используют порошок кергапа - ос-теотропного препарата из керамического гидро-ксилапатита и трикальцийфосфата Кергап яв ляется нетоксичным, биологически совмести мым материалом, состав и структура которого идентичны составу и структуре минеральной со­ставляющей кости, поэтому он благотворно влияет на репаративный остеогенез, способству­ет возрастанию скорости заживления костных ран

Методика после проведения хирургического вмешательства на десне по общепринятой схе­ме лоскутных операций, узуры в кости и меж­зубные промежутки заполняют пастообразной массой, приготовленной из кергапа (стериль ный порошок кергапа на стерильной стеклян ной пластинке замешивают шпателем на крови пациента до образования густой пастообразной смеси) Слизисто надкостничный лоскут уклады­

вают на прежнее место и тщательно ушивают синтетической нитью в каждом межзубном про­межутке Швы снимают на 8 10-е сутки Во всех случаях авторы отмечали заживление послеопе­рационных ран первичным натяжением, стаби­лизацию процесса на протяжении всего срока на­блюдения (1-2 года)

ПЕРФОРАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ ВЕРХНИХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Они возникают чаще всего при удалении вер­хних малых и больших коренных зубов, немед­ленно или через несколько дней проявляясь сле­дующими симптомами'

1) при наклоне головы вниз и в здоровую сто­рону из полости носа выделяется кровь (сразу же после удаления зуба), вода или пища (спу­стя некоторое время после этой операции);

2) больной не может «надувать» щеки, играть на духовых инструментах, сморкаться, внят­но произносить звуки п, б, в,

3) при попытке выдоха через нос при зажатых ноздрях видны пузыри в области перфора­ции, если же она возникла на фоне острого гнойного гайморита, из альвеолы в этом слу­чае обильно выделяется гной, а если на фоне хронического полипозного — может выпя­чиваться полип.

Лечение

Лечение зависит от того, на фоне какого за­болевания возникло перфорационное сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой Если слизистая оболочка пазухи не воспалена,можно немедленно устранить перфорацию лоскутом на ножке, обращенной либо в преддверие рта (рис 102), либо (если преддверие мелкое или дефор­мировано рубцами) на небо (рис 103).

139

Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

Рис 103 Схема устранения соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой лоскутом на ножке, взятым в области неба:

а - отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на небе, б - отслоенный лоскут, ножка которого содержит небный сосудисю-нервиый пучок, фиксирован швами к краям де­фекта слизистой оболочки в области альвеолярного отрос­тка

При воспалении слизистой оболочкиверхнече­люстной пазухи предварительно проводят соот­ветствующее консервативное лечение синуита до получения «чистой» промывной жидкости (при ирригации пазухи через перфорационное отвер­стие); затем производят типичную трепанацию верхнечелюстной пазухи через доступ поWassmund-H. И. Заславскому (рис. 102 а), реви­зию альвеолы (убирают остатки корня, секвестр, грануляции альвеолы) и устраняют дефект с помощью пластики (рис. 103 6)

Более подробно способы устранения перфо­раций дна верхнечелюстных полостей описаны в моей книге «Основы челюстно-лицевой хи­рургии и хирургической стоматологии» (Витебск, «Белмедкжга», 1998, стр. 58-59), а также в ме­тодических рекомендациях В.А.Сукачева, Ю. И. Козлова, А. А. Кулакова «Лечение перфо­раций и свищей верхнечелюстной пазухи» (М.:

Изд.РВСН, 1997, 32 с.).

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ И ДНА ПОЛОСТИ РТА

Дефекты альвеолярного отростка с рубцовой деформацией слизистой оболочки преддверия рта могут возникать в результате огнестрельных ра­нений, онкологических операций и воспалитель­ных процессов. Они в значительной мере ухуд­шают условия зубною протезирования Если же дефект альвеолярного отростка сочетается с руб­цами слизистой оболочки дна полости рта, то это вызывает еще и рубцовую тугоподвижность языка, что ведет к затруднению и искажению речи, нарушению акта приема пищи.

После резекции нижней челюсти с последу­ющей костной пластикой возникают очень не­благоприятные условия для премирования.

Обязательным требованием для изготовления полноценных в функциональном отношении про­тезов является хирургическая подготовка полос­ти рта. В таких случаях приходится хирургичес­ким путем углублять свод преддверия рта и само дно полости рта, используя свободную пересад­ку кожи. Для этой цели применяют тонкий эпи-дермальный лоскут по Яценко-Тиршу или, что является более приемлемым, расщепленный лос­кут по Blair-Brown.

Вестибулопластика по методу А. И. Евдокимова

Внутриротовым разрезом вдоль тела челюсти рассекают рубцовые стяжения слизистой оболоч­ки. Концы этого разреза должны заходить на 1 см кпереди и кзади от границы рубцов. Разрез ведут так, чтобы не рассекать надкосчницу че­люсти, Распатором раздвигают гкани на глубину 1-1.5 см, что почти соответсгвует высоте альве­олярного гребня. Обильное капиллярное крово­течение останавливают с помощью тугой там­понады марлей, смоченной в растворе перекиси водорода.

Туго утрамбованные тампоны оставляют на 10-15 мин, в течение которых на животе или бедре берут расщепленный трансгьнантат; по фор­ме и paiMepaMобразованного во рту углубления сворачивают йодоформный марлевый валик, на который эпидермальной стороной накладывают расщепленную кожу. Затем фиксируют транс­плантат на валике вдоль и поперек тонкой по­лиамидной нитью (жилкой), концы которой за­вязывают тройным узлом.

Тампон извлекают из раны, и вместо него вводят валик с трансплантатом кожи. Валик при­давливают ко дну и бокам углубления раны. Поверх валика накладывают несколько швов по­лиамидной леской диаметром 0.2 мм, несколько сближаянад нимкрая рассеченных рубцовых тка­ней. Больному назначают общий и местный по­кой.

Спустя 10 дней швы снимают, из раны из­влекают марлевый валик. К этому времени вся поверхность раны уже покрывается серовато-го­лубым слоем эпителия. Сразу же снимают от­тиск, отражающий глубину вновь созданного «свода» или углубленного дна преддверия поло­сти рта, и по нему изготавливают съемный фор­мирующий протез, который следует носить в течение 2.5-3 месяцев до окончательною фор­мирования конгуров созданного углубления. По истечении этого срока изготавливают окончатель­ный съемный зубной протез, используя сфор­мировавшееся протезное поле.

К. А. Орлова (1969) на основании пересадок тонкого кожного трансплантата (на мягком вкла­дыше по А. И. Евдокимову) в полость рта (456 больных) и в полость носа (92 больных) отме-

140

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

тила приживпение его в 96.8% случаев. При этом были достигнуты хорошие анатомо-функцио-нальные результаты операции.

Как показывают результаты наблюдении в те­чение многих лет, кожа хорошо переносит влаж­ную среду, выдерживает нагрузку съемного про­теза, не изъязвляется и не подвергается мацера­ции.

Если по онкологическим показаниям произ­ведена двусторонняя операция Р. X. Ванаха и, кроме того, удалена слизистая оболочка дна по­лости рта и нижней поверхности языка, можно заместить дефект слизистой оболочки и подле­жащих мягких тканей дна полости рта при по­мощи филатовского стебля: свободный конец его распластывают на две ленты, с помощью дер­жалок вводят в полость рта и подшивают к кра­ям раны языка (рис. 94) и слизистой оболочки нижней челюсти. Кетгутовыми швами расплас­танную часть стебля соединяют с кожей подче­люстных треугольников и подбородочной обла­сти, с той же целью накладывают три П-образных шва капроном. В результате из кожи стебля и верхнего отдела шеи (точнее — подче­люстных и подбородочной областей) создается кожная дубликатура — вновь образованное дно полости рта (по Н. А. Шинбиреву).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Хирургические методы комплексного лечения пародонтита разнообразны: кюретаж десневых карманов, гингивотомия, гингивэктомия, гин-гивопластика, гингивоостеопластика, криодес-трукция, криокюретаж, диатермокоагуляция.

Кюретаж десневых карманов

Кюретаж десневых карманов применяется в тех случаях, когда невозможно добиться их лик­видации с помощью медикаментозных средств. Смысл операции сводится к удалению пророс­шего в патологические карманы эпителия, гра­нуляций и сывороточного камня на корнях и шейках зубов. Снятие камня завершают промы­ванием кармана теплым изотоническим раство­ром натрия хлорида под напором из шприца, после чего удаляют вросшие в карман эпителий и патологические грануляции.

Свежая рана на наружной поверхности десне-вого кармана покрывается кровяным сгустком, который выполняет роль повязки, предохраняю­щей карман от повторного инфицирования, и является основой для образования рубца между десной и корнем зуба, между десневыми сосочка­ми с вестибулярной и язычной сторон. В результа­те десна приживает, срастаясь с цементом зуба.

Противопоказанияк кюретажу десневых кар­манов: наличие глубоких костных карманов; ис тонченность стенок десны; значительная глуби­на кармана, дно которого невозможно подверг­нуть кюретажу; подвижность зубов III степени, тяжелое общее состояние больного, не позволя­ющее произвести кюретаж.

Гингивотомия

Гингивотомия показана при наличии одиноч­ных глубоких патологических костных десневых карманов, при рецидивах абсцедирования таких карманов, особенно у передних зубов.

Методика: карман рассекают вертикальным разрезом, который ведут с вестибулярной и язычной сторон не через центр очага, а несколь­ко отступив, ближе к межальвеолярной пере­городке, т. е. через десневой сосочек. Благодаря такому направлению разреза заживление про исходит без образования впадины и значитель­ного обнажения корня зуба. Рассеченный кар­ман промывают антибиотиками, производят кю­ретаж и накладывают 2-3 узловатых шва тонким (№ 00, 000) кетгутом или полипропиленовым волокном. Узлы швов стягивают вбок от линии рассечения тканей, чтобы они не приходились на линию швов.

Исходя из косметических соображений, ре­комендуются следующие модификации гинги-вотомии: а) вертикальный разрез, не рассекаю­щий свободный край десны; б) дугообразный (полулунный) разрез, выпуклая часть которого обращена к верхушке зуба. Оба эти варианта раз­резов, обеспечивая достаточный доступ к десне-вому карману, сохраняют край десны и не на­рушают кровообращения в нем.

В результате гингивотомии создаются усло­вия для срастания мягких тканей стенки патоло­гического кармана с цементом зуба и укрепле­ния его в развившихся Рубцовых тканях. Кост­ная ткань при этом не восстанавливается.

Гингивэктомия

Гингивэктомия показана в следующих слу­чаях:

1 ) при наличии очень глубоких патологических карманов (5-6 мм) или после безуспешного кюретажа;

2 ) при значительной гиперплазии десны, обиль ном разрастании грануляций, дескваматив ном гипертрофическом гингивите, резких нарушениях артикуляции, горизонтальной резорбции и атрофии альвеолярного края (на одном уровне).

Смысл операции сводится к устранению па­тологических мягкотканных десневых карманов и ликвидации условий для скопления в них гнойного экссудата, микроорганизмов, пище­вых масс.

141

Глава 13. Дефекты и деформации слизистой оболочки рта, альвеолярных отростков

Рис. 104. Схема гингивопластики по А. Р. Гольбрайху:

А - направление разрезов; Б — слизисто-надкостничный лоскут отслоен и отвернут вниз; В — обработка кости бором; Г — слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и перемещен до эмали зубов; Д - схема наложения горизонтальных (а, б) и вертикальных (в) П-образных швов; Е - вид десны после снятия швов.

Методика: горизонтальным разрезом (его луч­ше делать электроножом) отсекают фестончатый край десны на уровне дна патологического дес-невого кармана. Обнажившиеся корни зубов под­вергают кюретажу. Образовавшуюся рану следу­ет покрыть с вестибулярной стороны пастой С. П. Мудрого или гемостатической губкой (мар­лей), а сверху — йодоформно-марлевой полос­кой, сложенной в два-три слоя, которую через сутки удаляют. Раневая поверхность постепенно гранулирует и эпителизируется, Если грануля­ции очень разрастаются и это препятствует эпи-телизации, их следует прижечь раствором хло­рида цинка или трихлоруксусной кислоты.

Косметический и функциональный эффекты гингивэктомии настолько неудовлетворительны, что эта операция с каждым годом все больше заменяется радикальной гингивопластикой или гингивоостеопластикой.

Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху

Гингивопластика по А. Р. Гольбрайху показа­на при воспалительно-дистрофической форме пародонтита II степени с наличием костных кар­манов в пределах нескольких зубов, абсцедиру-ющей форме пародонтита II степени с частыми рецидивирующими пародонтальными абсцесса­ми, при сочетании вышеперечисленных форм II-IIIстепеней, а также при пародонтите с ги­пертрофическим гингавитом и при резко выра­женной ретракции слизистой оболочки деснево-го края.

Методика операции (рис. 104) заключается в следующем: на вестибулярной поверхности де­лают 3-4 вертикальных разре-а десны, разделяя

операционное поле на примерно равные участ­ки, Желательно, чтобы разрезы проходили в об­ласти, где отсутствуют зубы. При операции на всей челюсти делают два разреза в зоне клыков и два — в зоне последних коренных зубов. Гори­зонтальный разрез ведут по краю десны до кос­ти, отсекая десневые сосочки и вместе с ними полоску тканей, ширина которой равна глубине патологических десневых карманов. Горизонталь­ные разрезы с язычной стороны делают ближе к десневому краю, отсекая мягкие ткани более эко­номно, чем с вестибулярной стороны. Очерчен­ные разрезами П-образные слизисто-надкостнич-ные лоскуты отсепаровывают за уровень пере­ходной складки, где надкостницу рассекают сплошным горизонтальным разрезом для при­дания лоскуту достаточной мобильности. На от­слоенных слизисто-надкостничных лоскутах уда­ляют грануляции, в каждом межзубном проме­жутке — размягченную кость, а с зубов -сывороточный камень. Борами завершают обра­ботку и сглаживание альвеолярного гребня, не повреждая при этом цемент корней. Затем при помощи подвижных вестибулярных и язычных слизисто-надкостных лоскутов создают искусст­венные муфты-манжеты, плотно охватывающие каждый зуб. Этого достигают путем наложения двух рядов швов при сшивании вестибулярных и язычных (небных) лоскутов,

В послеоперационном периоде возможны сле­дующие осложнения: абсцесс десны, частичный некроз лоскута, расхождение швов, значитель­ный отек лица. В связи с возможностью такого отека следует на несколько часов назначать хо­лод местно. Остальные осложнения можно пре-

142

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 105 Схема гингивопластики по В А Киселеву

а - выкраивание слизисго-надкостничного лоскута, б кюретаж костных карманов, в, г — деэпителизация десневого края фрезой с вестибулярной и язычной сторон, д — утрамбовывание костных карманов костной лиофилизированнои мукой е — наложение швов и части защитной повязки

дупредить предельно тщательным соблюдением техники операции или назначением с профи­лактической целью антибиотиков и сульфани-ламидных препаратов, а также УВЧ (начиная со 2-го дня, в течение 5-6 дней), витаминотера­пией, инсоляцией кварцевой лампой и т д

Дополнение гингивопластики пломбировкой костных карманов опилками кости (получаемы­ми при обработке альвеолярного отростка или из соседних, беззубых участков челюсти) зна­чительно повышает эффективность хирургичес­кого лечения пародонтита