Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 141

Рис. 5.3. Влияние нейролептиков на симптомы расстро­енного мышления и поведения при шизофрении. Brief Psy­chiatric Rating Scale,BPRS (Краткая психиатрическая оце­ночная шкала); Thought Disorder Index — TDI (Индекс рас­стройств мышления). (Воспроизведено с разрешения Davis JM, Baxter JT, Капе JM. Antipsychotic drugs. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989; 1604.)

примером может служить инсулин, который восполняет внутреннюю недостаточность и нормализует уровень глюкозы у больных диа­бетом. Точно так же антипсихотические препа­раты нормализуют познавательные процессы и поведение.

В 1977 году Spohn и коллеги изучали дей­ствие этих препаратов у 40 длительно болею­щих, у которых был обязательный 6-недельный период вымывания с приемом плацебо, а затем по принципу случайной выборки им назначал­ся ХПЗ или плацебо [1]. В отличие от больных, получавших плацебо, в группе получавших ХПЗ было отмечено:

• Повышение способности к концентрации.

• Уменьшение повышенной оценки и времени фиксации при выполнении перцептуальных задач.

• Повышение точности представления о вос­принимаемом явлении.

Общим показателем была способность больного адекватно выполнять соответст­вующую задачу. В группе больных, получав­ших лекарство, были также менее выражены нарушение внимания, снижение процессов

обработки информации и вегетативная дис­функция.

В другом исследовании положительное из­менение симптоматики шизофрении под дей­ствием лекарств оценивалось с использовани­ем BPRS (Шкала краткой психиатрической оценки) и индекса расстройства мышления Holtzman—Johnstone, который оценивает реак­ции на стандартизированные стимулы, напри­мер, тест Роршаха и тест Векслера — шкала ин­теллекта для взрослых [2]. Каждая реакция в рамках этого индекса была вслепую категори-зирована для того, чтобы определить количе­ственно уровень нарушения мышления, кото­рое заметно улучшилось на фоне соответству­ющей терапии по сравнению с периодом до лечения. К тому же расстройства мышления ι уменьшились в той же степени и в течение та-; кого же периода времени, что и другие симп-' томы (рис. 5.3)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Допущение, что действие антипсихотиков осу­ществляется (по крайней мере, частично) путем блокады дофаминовых рецепторов, не объясня­ет, каким образом эта блокада приводит к уменьшению психотической симптоматики. Но ясно одно — их действие намного более обшир­но, чем только купирование психомоторного возбуждения. Типичные нейролептические средства эффективны в первую очередь по от­ношению к продуктивной симптоматике. Новые препараты могут также подавлять мезокортич кальные дофаминовые нейроны, которые в свою очередь повышают функции лобной доли коры головного мозга, чем, возможно, объясняется способность рисперидона и клозапина влиять на негативную симптоматику. Такое действие также соответствует гипотезе о том, что дор-сально-латеральные префронтальные отделы коры головного мозга в основном ответствен­ны за формирование негативных признаков, тогда как передне-цингулярная и лимбическая системы — более классических или "позитив­ных" (продуктивных) симптомов (табл. 5.5) [3]. Признаки шизофрении должны обозна­чаться клиническими терминами хотя бы пото-

142 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 5.5.

Шизофрения: Симптомокомплексы

Психотический комплекс Галлюцинации

Бредовые идеи Комплекс расстройств когнитивных функций

Диссоциативное мышление Дезорганизация мыслей Нарушение внимания

Комплекс негативной симптоматики (дефицитарный синдром)

Первичный

Вторичный, например, Дисфория

Нейролептический дефицитарный синдром (НДС)

му, что ни причина самой шизофрении как бо­лезни, ни антипсихотическая сущность антидо-фаминового действия пока не известны. Данные ПЭТ исследований при обсессивно-компульсив-ных расстройствах (ОКР) показывают увеличе­ние активности в базальных ядрах, что может

продлевать период активности навязчивых представлений. Аналогично можно представить, что антипсихотические препараты, так же дей­ствуя на базальные структуры, поддерживают определенные сформировавшиеся стереотипы мышления в активном состоянии, что позволя­ет влиять на них и относительно их нормали­зовать. Практическим результатом фармако-терапии является снижение интенсивности психотической симптоматики во всех ее аспек­тах, включая нарушения мышления, недостаточ­ность внимания и неадекватность поведения.

литература

1. Spohn HE, Lacousiere R, Thompson К,Coyne L Phenothiazine effects on psychological and psy-chophysiological dysfunction in chronic schizo­phrenics. Arch Gen Psychiatry 1977; 34:633.

2. Hurt SW, Holzman PS, Davis JM. Thought disor­der. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1281-1285.

3. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R, et al. Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mecha­nisms. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 341-351.

Лечение острого психотического состояния

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АКТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Нейролептики

Большинство исследований с использованием двойного слепого метода, направленных на оценку эффективности антипсихотических средств, показывают преимущество последних по сравнению с плацебо при лечении острых и хронических психотических расстройств (прежде всего шизофрении). В некоторых из этих работ оцениваемая дозировка была слиш­ком низкой для проявления действия препара­та, но в тех случаях, когда она была адекватной,

эти средства всегда превосходили плацебо. Улучшения в группе больных, получавших ле­карственные препараты, были весьма значи­тельными как по степени изменения состояния (по категориям: ухудшение, без изменений, не­значительное улучшение, значительное улучше­ние), так и по качеству сформировавшейся ремиссии (по категориям: полная ремиссия, с минимальными остаточными проявлениями симптоматики, менее выраженное болезненное состояние, болезненное состояние средней сте­пени выраженности, выраженное болезненное состояние). В табл. 5.6 представлены результа­ты совместной научно-исследовательской ра­боты под эгидой Национального института пси-