Применение.

Подготовительная работа

Перед назначением карбамазепина необходимо изучить историю болезни и провести осмотр больного, уделяя особое внимание заболеваниям крови и печени. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови с определением числа тромбоцитов и тесты, определяющие функцию печени и почек. У больных с гематологическими нарушениями при лечении карбамазепином имеется высокий риск развития тяжелой патологии крови. Таким больным требуется проводить дополнительные обследования. Больным с тяжелыми заболеваниями печени карбамазепин можно назначать только в крайнем случае. Начальная доза препарата должна быть в два-три раза ниже нормальной дозы. Изменять дозу следует через 5-7 дней.

Начало терапии

Больным старше 12 лет карбамазепин назначают по 200 мг один или два раза в сутки. Каждые 2-4 дня дозу увеличивают не более чем на 200 мг до появления терапевтического эффекта. При необходимости можно наращивать дозу быстрее. При лечении маниакальных состояний дозу можно увеличивать ежедневно на 200 мг до 800-1000 мг. При появлении побочных симптомов дозу следует увеличивать медленнее. При амбулаторном лечении более легких больных изменять дозу следует постепенно. При быстром увеличении дозы могут появиться тошнота и рвота или симптомы легкой неврологической интоксикации: сонливость, дискоординация, атаксия, замедленность движений или диплопия. При возникновении побочных эффектов дозу следует временно уменьшить, а после их исчезновения увеличивать более медленно. Как уже указывалось выше, терапевтическая концентрация карбамазепина при лечении биполярного расстройства не установлена. Некоторые врачи ориентируются на средний диапазон доз для лечения эпилепсии — 6-10 мкг/мл. Через 2-4 недели лечения концентрация в крови обычно падает вследствие аутоиндукции цитохромов P450 3А4, приводящей к усилению метаболизма карбамазепина. Когда это происходит, требуется увеличить дозу препарата. Для документирования клинических исследований или для установления эффективной для данного больного концентрации наибольшее значение имеет самый низкий в течение суток уровень препарата в крови. Поэтому пробы крови обычно берут перед первым утренним приемом препарата. Учитывая время полувыведения карбамазепина, определять его концентрацию следует не чаще чем через 5 дней после изменения дозировки. Как при биполярном расстройстве, так и при эпилепсии средняя поддерживающая доза составляет 1000 мг/сутки, однако диапазон доз, используемых в клинике, достаточно широк (200-1800 мг/сут). Дозы, рекомендуемые изготовителями, не превышают 1600 мг/сутки.

Сочетание с литием

Карбамазепин часто назначается биполярным больным, резистентным к литию и вальпроевой кислоте. Во многих случаях до назначения карбамазепина больной уже использует медикаментозное лечение, которое признано неэффективным. При маниакальных состояниях карбамазепин может либо заменять литий или вальпроевую кислоту, либо добавляться к первоначальному препарату. При добавлении карбамазепина к литию или вальпроевой кислоте (а также к нейролептикам, противопаркинсоническим препаратам или бензодиазепинам) возникает риск развития острой интоксикации ЦНС, проявляющейся, например, спутанностью сознания. Однако если тяжесть мании требует быстрого лечения, врач может добавить карбамазепин к существующему режиму терапии, поскольку некоторые больные реагируют только на комбинированное лечение. При улучшении состояния надо попытаться постепенно отменить литий или вальпроевую кислоту. У некоторых больных после этого может наступить ухудшение, что требует возобновления комбинированной терапии. При этом важно минимизировать дозу типичных антипсихотиков (например, использовать дозу, эквивалентную 8-10 мг галоперидола). Следует отменить или снизить дозировку дополнительных антихолинергических или седативных препаратов. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о психическом состоянии больного и при ухудшении состояния исключить лекарственное отравление.

Пожилым и больным с легкой формой мании карбамазепин лучше назначать вместо лития или вальпроевой кислоты, а не в качестве дополнительного препарата. При отсутствии эффекта можно добавить литий или вальпроевую кислоту. Если терапия карбамазепином эффективна, то для снижения риска поздней дискинезии после прекращения маниакального эпизода следует постепенно отменить нейролептики.