Глава 4

ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ И

ФИНАНСИРОВАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Главная из задач, ставящихся перед психотерапией шизофрении - воздействие на деформированные коммуникативные структуры больных. Психотерапия опосредована общением, совместной деятельностью, включение в которую улучшает социальную перцепцию [453]. Экспериментально показано, что, меняя стиль общения, можно повышать эффективность совместной деятельности [454], а за счет повышения ее согласованности - предотвращать возникновение межличностных конфликтов [455]. Собственно, эффективность психотерапии определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в пусть искусственно создаваемый, но все же социальный контекст [456], в котором больной восстанавливает умение ориентироваться на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширяет свои ролевые навыки [457]. Если при обусловленном депривацией дефиците положительных эмоций оказывается достаточным одних изменений внешних условий содержания больных, то при дефиците, обусловленном нарастанием негативной симптоматики, специальные меры психосоциальной активации открывают возможности выхода за пределы чисто средовых воздействий [458]. Точно так же изменение взаимодействия в семье больного дает действенную возможность выйти за пределы достижимого лишь при работе с самим больным [459]. Вообще можно сказать, что психофармакологические средства открыли для психотерапии самую главную возможность - выйти за пределы действия одних только лекарств, помогая психотерапевту вмешиваться «как анестезия хирургу» [56]. И наконец, заманчивая возможность, открывающаяся перед психотерапией, связана с тем, что базисные нарушения переработки информации при шизофрении оказываются доступными коррекции, позволяя развивать психотерапевтические стратегии научения [460]. Новейшие данные о патоморфозе не делают потребность в психотерапии относительной. Тезис о том, что на психотерапевтических усилиях можно сэкономить, поскольку большинство случаев процесса все равно будет иметь благоприятное течение, несостоятелен. Своим шансом на относительно пристойное будущее больной шизофренией сможет воспользоваться лишь при наличии успешных социальных навыков, которые он может не сохранить в ходе заболевания даже при благоприятном его течении. Это позволяет сейчас говорить о новой парадигме социальной психиатрии, появившейся по мере того, как поблек миф о социальных утопиях неограниченных возможностей общества помогать больному - требования совершенствования автономных форм поведения больных, позволяющих им в большей мере опираться на собственные возможности в решении жизненных задач [461].

Следует отметить, что признанию принципиальной широты возможностей психотерапии шизофрении, к сожалению, сопутствует то обстоятельство, что ее цели и задачи в основном излагаются в общей форме и не всегда в достаточной мере конкретизируются. Попытки конкретизации, как правило, не представляют собой дифференцированную типологию мишеней психотерапии, не содержат привязки к индивидуально-типическим системам клинической и психосоциальной диагностики. Обычны рекомендации: разорвать порочный круг взаимно подкрепляющей обратной связи между когнитивными дисфункциями и психосоциальными стрессорами, расширять ролевой репертуар, корригировать старые дезадаптивные ролевые рисунки [462], проводить коррекцию личностных образований, участвующих в проявлениях болезни и фиксирующих патологические формы адаптации. Задачи психотерапии иногда

формулируются как общие стратегии, задаваемые от противного, например, основная цель психотерапии - не интенсивное стремление к раскрытию мотивов поведения больного, а восстановление реальных взаимоотношений с окружающими и приспособление к условиям обыденной жизни [463]; психотерапия малопрогредиентной шизофрении направлена не собственно на болезнь в ее клиническом понимании, а на социальную активацию больных, тренировку их способности к общению, повышению социальной уверенности, предотвращению изоляции, коррекцию определенных психологических структур, обусловливающих нарушения общения [131]. Задачи психотерапии иногда подаются в виде схематизированных ожидаемых результатов лечения - параметров социальной компетенции: 1) дифференцированное восприятие собственных и чужих личностных качеств, 2) осознание собственной включенности в социальный контекст, 3) эффективность навыков проблемно-решающего поведения [464]: 1) правильное восприятие социальной ситуации, 2) контроль аффекта, 3) правильное оперантное поведение [465]; 1) стабилизация эмоционального равновесия, 2) удовлетворительная самооценка, 3) гармоничные отношения с родными и друзьями, 4) реалистичная подготовка к неопределенному будущему [430].

Чрезвычайно важной представляется и еще одна задача: путем оптимизации психотерапии сократить общие расходы на лечение и содержание больных шизофренией. Потребность в решении этой задачи достаточно велика. Больные шизофренией представляют собой самый распространенный контингент хронически больных, пользующихся услугами психиатрических служб. Одна четверть из них нуждается в частых повторных госпитализациях [466]. Повторно поступающие больные с интервалом ремиссии до 6 лет составляют 68,2% от всех больных шизофренией [467]. Существенны негативные социальные последствия болезни: ремиссия у 50-60% больных носит частичный характер, сопровождаясь снижением социального приспособления [116]; уровень инвалидизации составляет даже при благоприятном течении процесса 31,7-47,2% [383]. Все это усиливает необходимость психосоциальных мероприятий, недостаточная интенсивность которых способствует хронизации больных, являясь, по существу, одним из проявлений ятрогении [468]. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией, возможность выхода к общественно полезной деятельности. В случаях приступообразных форм компенсаторные возможности в отношении получения образования достаточно высоки [469], в связи с чем высказываются мнения о пересмотре ограничений на поступление в ВУЗы для больных благоприятно текущей шизофренией [383]. При использовании стимулирующей психотерапии перспектива компенсации на здоровом производстве открывается перед 38% пациентов ЛТМ [470]. В целом резерв реабилитации составляет одну треть стационированных ныне больных, так как именно столько удается выписать при проведении психосоциальной реабилитации [471]. Однако, полноценным образом реализовать этот потенциал можно лишь при условии дополнительного подключения психотерапевтических подходов, т. к. традиционные реабилитационные программы достигли пределов возможностей своей экономической эффективности.

Первоначально оптимистическое представление о том, что можно реабилитировать любого больного, натолкнулось на сопротивление «феномена пружины» [472],

определяющего границы возможностей реабилитации, за пределами которых достижение успеха требует такой интенсивности усилий, при которой реабилитация перестает быть экономически выгодной. Сама по себе выписка из стационара еще не равнозначна успеху реабилитации. Отрезвляющий опыт конца 70-х гг. показал, что медикаментозная деинституционализация не может быть самоцелью [473]. Пациентов можно выписать, но они оказываются не готовыми к жизни вне больницы, что означает дополнительные расходы на развитие сети' внебольничных учреждений, лишь при достаточной развитости которых можно пойти на сокращение больничных коек [474].

Неподготовленная выписка больных означает лишь ускорение движения психиатрической «вращающейся двери». Больные продолжают рецидивировать и вне госпитализаций -амбулаторные обострения составляют 61,8% всех обострении при перемежающе-поступательной шизофрении [475]. В этом отношении небольшое реабилитационное общежитие в целом лучше, чем враждебно относящаяся семья или полное одиночество [476], однако достаточного противорецидивного эффекта такие учреждения, по сравнению с больницами для хроников, могут добиться лишь при дополнении традиционных реабилитационных мероприятий психотерапевтическими [477, 478]. Вне психотерапии результативность обслуживания остается невысокой даже при достаточном развитии сети внебольничных учреждений. При использовании лишь традиционной реабилитации простое расширение приема больных в дневные стационары приводит к возрастанию длительности пребывания в них, что стирает экономические преимущества дневных перед круглосуточными стационарами [479]. Одной из основных причин недостаточности противорецидивного эффекта полустационаров является узость ролевого тренинга проблемно-решающего поведения, предлагаемого в них больным [480], что нередко способствует формированию так называемого «нового госпитализма» [481]. Высказываются даже мнения о том, что внебольничное наблюдение в том виде, в котором оно сейчас находится (т. е. без психотерапии и с низким комплейенсом больных) в отношении противорецидивного эффекта достоверно не отличается от полного отсутствия наблюдения [482]. Невысоки в этом отношении и результаты стационарного лечения, если они ориентированы лишь на медикаментозное купирование продуктивной симптоматики, иногда являясь, по существу, скрытым средством избавления от проблем отношений больного с родными [483]. Благодаря успехам психофармакотерапии, средний срок пребывания в «остром» отделении в среднем составляет 1-3 недели, в то время как установлено, что чем больше больной проводит в целом времени в стационаре (за длительный период наблюдения), тем чаще он регоспитализируется, и тем короче пребывание в каждом повторном поступлении [158].

Психотерапия способствует ускорению выздоровления и сокращению общей стоимости лечения даже в соматической клинике, где она является сугубо вспомогательным приемом [484]. Разумеется, психотерапия в состоянии решать задачи повышения экономической эффективности и в психиатрической клинике, где она приобретает патогенетическую значимость. Включение психотерапии в общий комплекс биологических и реабилитационных методов снижает затраты на лечение на 40-55% [485]. Стоимость обслуживания прошедших психотерапию больных за 2 года катамнеза составляла в 1985 г. в среднем 2220 долларов на пациента, тогда как у контрольной группы не проходивших психотерапию она равна 5167 долларов [286]. Экономический эффект

обусловлен в первую очередь снижением использования дорогостоящего лечения в острых отделениях психиатрических бельниц, потребности в коечном фонде в целом и (в меньшей степени) прибылью от вовлечения больных в производство. Казалось бы, эти обстоятельства создают предпосылки для широчайшего внедрения психотерапии в психиатрическую практику, однако этого не происходит прежде всего потому, что психотерапия, в принципе способная сократить расходы на лечение по другим статьям, сложна для освоения и проведения, и в силу этого по-прежнему остается относительно малодоступной. Ее внедрение в повседневную практику психиатрических учреждений возможно лишь при начальной финансовой нагрузке, связанной с обучением специалистов, оплатой их труда и пересмотром норм обслуживания. Лишь после этого психотерапия начинает становиться экономически выгодной. Такие начальные затраты готовы выдержать пока не все структуры здравоохранения и страховые компании развитых стран. Во всех остальных случаях психотерапия психозов делается лишь теми, кто в состоянии позволить себе ее делать, и лишь по отношению к тем больным, которые в состоянии позволить себе ее получить. Это - причина широкого распространения психотерапии в частной практике. При опросе методом случайной выборки каждого шестого частнопрактикующего врача в Австралии выяснилось, что практически все из них применяют в дополнение к медикаментозным и психотерапевтические подходы при лечении больных шизофренией, исходя из очевидной для них результативности такого сочетания [486]. И хотя очевидная результативность психотерапии столь велика, что, по мнению некоторых авторов, «трудно защитить адекватность существования психиатрического отделения, пытающегося функционировать без психотерапевтических программ» [487], тем не менее, на сегодняшний день использование психотерапии в психиатрических учреждениях определяется прежде всего их финансовыми возможностями [488]. Решение вопроса о расширении использования психотерапии в лечении шизофрении требует, по-видимому, существенных изменений в политике финансирования охраны психического здоровья с учетом удельного веса расходов по этому заболеванию. Больные шизофренией составляют в США менее 5% от всех лиц с психическими расстройствами в населении, включая алкоголизм и наркомании, но на их лечение в 1983 г. ушло 30% от всех затрат на терапию психической патологии [489]. Основная часть расходов пришлась не на долгосрочную глубинную психотерапию, как принято было думать, а на краткосрочные интенсивные ее модели, пользующиеся значительным спросом и финансируемые вне рамок частной практики [490]. Именно здесь должны прилагаться основные усилия по удешевлению процедуры.

Установлено, что шизофрения поражает вдвое меньше людей, чем инфаркт миокарда, однако лечение ее обходится вдвое дороже [491], что делает оправданным призыв к большей паритетности финансирования исследований по этим видам патологии, с чем, к сожалению, психиатрия испытывает большие трудности во всем мире. Эти трудности объективны. Законы гуманности требуют разговора с больным, но не предписывают бесконечного удлинения разговора при его удорожании. Психотерапия предполагает человеческое участие, которое объективно стоит денег. И здесь любые попытки экономить на расходах по здравоохранению означают угрозу, нависающую прежде всего над политически наименее значимой частью населения - душевнобольными [492].

Тем не менее, магистральное направление развития политики здравоохранения во

всем мире находится в русле требований руководствоваться в оценке деятельности психиатрических учреждений не формальными количественными показателями, а качественными, учитывающими противорецидивный: эффект, качество и длительность достигнутой социальной адаптации. В некоторых странах, как, например, в Швейцарии, оценки реабилитационного потенциала и качества жизни важных нозологических контингентов уже являются действующими критериями деятельности психиатрических служб [493]. Можно лишь согласиться также с требованиями более широко информировать врачей и население о лечебных возможностях, достигаемых с помощью психотерапии [494].