Глава 5 непсиходинамически опосредованные модели психотерапии

Хотя основным предметом настоящей работы являются психоаналитические методы, для полноты изложения мы считаем целесообразным вкратце упомянуть и о непсиходинамических моделях. Они не играют центральной роли в мировой практике психотерапии шизофрении, однако иногда используются в общем комплексе как дополнение к психоаналитическим техникам.

Несмотря на единичные упоминания об успешности применения гипносуггестивных методов и аутогенной тренировки, в целях способствования наступлению седативного эффекта и редукции неглубоких сенестопатических расстройств у больных шизофренией [495], эти методы в мировой практике лечения шизофрении практически не используются ввиду их очевидной малоэффективное™. Отсутствие эффекта рассматривается некоторыми авторами как дифференциально-диагностический признак, отличающий

псевдоневротические синдромы в рамках шизофрении от истинно невротических состояний [496]. Высказываются и мнения о том, что аутогенная тренировка противопоказана при шизофрении [497].

На недостаточность внушения для формирования автономного поведения как противорецидивного средства указывал еще основоположник метода т. п. рациональной психиатрии P. Du-bois, который вообще был не склонен считать суггестию психотерапией. Он придавал большую важность проникновению в механизм формирования нарушений для достижения устойчивого реконструктивного результата: «Я не стараюсь уверить больного, что у него прошел этот симптом... Я, напротив, хочу изучить своего больного, исследовать... какими сознательными или подсознательными внушениями вызывает он у себя ощущение боли» [498]. Основанный им метод, именуемый в России рациональной психотерапией, а в мировой литературе убеждением или психотерапией здравого смысла, хоть и представляет собой основу т. п. неспецифического психотерапевтического общения с больным, однако самостоятельно в работе с психозами не используется (в качестве компонента он входит в модель суппортивной психотерапии, о чем будет сказано при описании этой модели). Причина та же - неадекватность задачам психотерапевтической коррекции у больных шизофренией.

Шире применяются поведенческие методы психотерапии. Наиболее часто они используются для тренировки т. н. ассертивного или самоутверждающего поведения. Основные цели тренинга здесь - научение спонтанному выражению возникающих эмоций (мимически и вербально), воздержанию от неискреннего согласия с окружающими,

принятию похвалы окружающих, умению отказывать им, выражать свои желания и требования, активно вступать в разговор и оканчивать его. В ряде программ ассертивного тренинга предлагается освоение ступенчаго возрастающих по своей сложности стереотипов социального поведения, на ранних этапах обучения - с полностью расписанными ролями, на последующих - с неизвестным исходом коммуникации, что предполагает максимальное включение больным освоенных ранее навыков.

Ассертивный тренинг проводится чаще отдельными курсами, однако универсальность законов теории обучения, лежащих в основе поведенческой терапии, делает неизбежным широкое проникновение приемов последней в рамки других разговорных психотерапевтических моделей, прежде всего - имеющих целью коммуникативную активацию. Основные приемы, используемые здесь - формирование желательного поведения с помощью положительного подкрепления или его отнятия при появлении нежелательных форм поведения, установление определенных границ и правил, создающих условия для общения, демонстрация образцов успешного коммуникативного поведения с их последующим воспроизведением больными, постоянное использование в качестве обратной связи информации от больного о том, каким видит он себя в общении, какой представляет себе реакцию окружающих, что он при этом думает и чувствует. Важным элементом являются так называемые домашние задания, предоставляющие больным возможность использования полученных навыков во внетерапевтической среде. Связь с другими моделями осуществляется также и в том, что поведенческие методы расширяют показания к вербальным психотерапевтическим подходам за счет привлечения ранее отсекавшихся больных с трудностями вербализации: преимущественно ипохондризированных контингентов [499] или мутичных больных [92].

Тем не менее, в лечении больных шизофренией собственно поведенческие методы используются лишь на определенных, в основном, заключительных этапах терапии, и как дополнение к другим разговорным методам. Отношение большинства психиатров к изолированному применению поведенческих методов остается скептическим, они видятся врачами не как медицинские, а как психологические вмешательства, имеющие целью манипулятивное, поверхностное устранение психопатологических симптомов, а не базисных нарушений личности [500-503]. Виноваты в этом отчасти сторонники поведенческих методов, восстановившие против себя коллег-психиатров безапелляционным отверганием других подходов, недооценкой роли отношений врача и больного в деле лечения, подменой терапии «технологией поведения», «контролем симптомов», отнимающим у больных мотивацию к пониманию себя. Но прежде всего причина этого - очевидно недостаточная результативность поведенческих методов при их изолированном применении, невозможность в достаточной степени распространить освоенные навыки поведения за пределы психотерапевтической ситуации. Поведенческую терапию обедняет исключительная ориентировка на собственно коммуникацию с отказом от перехода на метакоммуникативный уровень и проработкой информации о коммуникации. Тренировка навыков общения, ограничивающая себя достижением так называемой топографической динамики поведения: контакта взглядов, громкости голоса, быстроты ответов, использования определенных жестов и поз, - не сопровождается распространением эффекта на все поведение больных без увязки с общими когнитивными схемами, координирующими поведение, включая правильное распознавание значения

данных элементов поведения в социальном контексте, взаимодействие с другими элементами, учет их роли в достижении цели общения. Эмпирические исследования подтверждают, что в систематической десенситизации эффект опосредован когнитивным реструктурированием [504].

Относительно клиентцентрированнон психотерапии по Rogers также можно сказать, что ее основа (параметры поведения психотерапевта) включена во все другие вербальные модели. Универсальная ценность соблюдения врачом этих переменных для успеха лечения подтверждена эмпирически. При установлении благодаря им оптимальных взаимоотношений врача и больного автоматически пускается в ход процесс, в котором, опираясь на врача и видя в нем дружественное зеркало, больной перестает бояться реальности, отсекать ее и начинает воспринимать разницу между ней и своим видением ее и себя. Этому способствует правильное видение врачом больного и точная вербализация его когнитивного мира, безусловное принятие больного, какой он есть, собственная искренность и естественность поведения врача, но в еще большей степени - акцент на самоэксплорацию больного, вербализацию только предсознательных его переживаний и только в те моменты, когда больной может прочувствовать, понять и согласиться с этим. Эти приемы, направленные на снятие страха больного перед болезненным для него проникновением в его переживания, без сомнения, в какой-то мере достигают своей цели. Однако, они не в состоянии убрать страх полностью и сделать вмешательства врача независимыми от него, оставляя психотерапевта на милость мотивации больного. Последняя же далеко не всегда бывает снисходительной к врачу даже при искусном выполнении параметров Rogers, о чем свидетельствует его собственный клинический опыт. Это обстоятельство резко сужает показания к изолированному использованию метода до круга высокомотивированных и хорошо вербализующих пациентов. Сторонники концепции Rogers настаивают на достаточности для успеха терапии соблюдения параметров психотерапевта - при условии, если они будут использоваться в полном наборе, с полным объемом выполнения каждого, постоянно, гибко, и чтобы больной это с гарантией адекватно воспринимал. Доказать существование границ возможностей клиентцентрированной модели можно лишь показав, что все эти требования врачом были выполнены, что в принципе невозможно. Таким образом, в реальной клинической практике набора параметров поведения психотерапевта, предложенного Rogers, оказывается недостаточно, в нем отсутствуют приемы, дающие возможность более активного доступа к когнитивному реструктурированию психики пациента.

Такие приемы составляют основу модели когнитивной терапии. Общие рекомендации здесь врачу - учитывать когнитивные особенности больного и использовать приемы, облегчающие усвоение им информации: стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации [505, 506|], упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок. Разработано много методик целенаправленной коррекции отдельных когнитивных функций больных - запоминания, апперцепции, выделения сути, целенаправленного внимания и др. Однако, о когнитивной терапии как о модели стало возможным говорить лишь после появления работ A. Beck и его школы. Первоначально модель ориентировалась на терапию депрессивных состояний, но в последнее время

появились модификации, адаптированные к задачам терапии шизофрении. Заслугой А. Beck является привлечение внимания к тому, что когнитивные нарушения определяются не дефицитом отдельных разрозненных когнитивных функций, а содержанием их устойчивого взаимовлияния друг на друга. В ходе заболевания в ответ "на действие социальных стрессоров формируются индивидуально-типические когнитивные реакции на них -мысли, которые при повторных действиях стрессоров автоматизируются, ложась в основу устойчивых когнитивных структур - дисфункциональных схем, искажающих такие существенные функции, как самооценку, социальную перцепцию и др., и отрицательно воздействующих на эмоциональное реагирование. Повторные действия стрессоров приводят, таким образом, не к появлению какой-то одной мысли, а к активированию комплексных когнитивных схем, взаимоувязанных с важнейшими личностными характеристиками, не всегда имеющих прямую содержательную связь с действующим стрессором и адекватных ему, не всегда осознаваемых больным, но всегда ведущих к ухудшению его эмоционального самочувствия и сенсибилизирующих к последующим действиям стрессора.

В рамках когнитивной модели систематически используются приемы, имеющие целью разорвать этот порочный круг. Больной обучается навыку своевременного распознавания действия стрессоров, индикатором которого служит возникающая негативная эмоция. В дневнике дисфункциональных мыслей больному предлагается фиксировать автоматическую мысль, предшествовавшую возникшей эмоции. Последнее не всегда удается сразу, поскольку дисфункциональные мысли не всегда осознаются. Дальнейшим этапом является анализ содержания автоматических мыслей в их соотнесении с ситуацией действительности, цель которого - выявить типичные когнитивные ошибки, искажающие восприятие реальности или оценку ее и дать рациональный, нормативный ответ. Восстановление объективного видения действительности, как правило, сопровождается положительными изменениями эмоционального состояния, что больному также предлагается фиксировать в т. п. графике субъективного дискомфорта. Дискомфорт измеряется больным в субъективных условных единицах от 0 до 100 и фиксируется графически для каждого эпизода в трех точках- до действия стрессора, на максимуме выраженности негативной эмоции после действия стрессора и после нахождения рационального ответа. Такой график позволяет больному увидеть, что дискомфорт имеет связь с социальными стрессорами и очерчен во времени, т е. доступен контролю извне. Освоение больным навыка идентификации стрессора, генерируемых им автоматических мыслей и заключенных в них когнитивных ошибок рассматривается как существенный успех терапии, так как систематическое выявление таких ошибок post factum снижает вероятность последующего их возникновения, способствуя деавтоматизации дисфункциональных мыслей. Дальнейшее общее направление терапии от частных и внешних проявлений - к обобщенным схемам, от конкретных ситуаций и отдельных мыслей - к формулированию центральных тем, к которым они приводят, к анализу нарушений самооценки и т. д и, наконец, к формулированию обобщенных рекомендаций по устранению этих нарушений. Общая позиция врача здесь, охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно. Тактика врача, кроме того, гибко адаптируется к особенностям коррекции

специфических вариантов когнитивных нарушений.

Так, например, при неправомерной экстернализации или интернализации вины используется техника так называемой реатрибуции вины, целью которой является не освободить больного полностью от всякой ответственности и, тем более, не обвинить его самого во всем случившемся, а помочь увидеть все множество внешних и внутренних факторов, соучаствующих в формировании данной дисфункциональной схемы Обычная последовательность приемов здесь. 1) проверка субъективных аргументов обвинения, 2) введение социальных нормативов атрибуции вины, 3) демонстрация неправомерности 100%-ной атрибуции вины одному фактору.

Другой пример коррекция завышенного уровня притязаний. Оптимальная последовательность приемов здесь. 1) вербализация притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций и т д.), коррекция элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам, 2) визуализация субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний, 3) воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрация субъективно завышенного восприятия угрозы, 4) ревизия предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента. Целостное видение больного - главная предпосылка успеха когнитивной терапии. Сомнительна практическая ценность изолированной коррекции единичных, так называемых молекулярных когнитивных параметров вне видения общего поля психосоциальных расстройств, ведение больного с использованием «рецептурного справочника» [507] отдельных приемов когнитивной терапии Успех ее еще более зависит от точности диагностики природы корригируемых структур, ибо относительно психопатологически обусловленных феноменов когнитивная терапия, разумеется, бессильна. При всех положительных аспектах упомянутых психотерапевтических моделей, все они находят лишь ограниченное применение Главная причина этого - недостаточные их возможности мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию Прежде, чем приступить к анализу психоаналитических методов, более адекватных для решения этой проблемы, нам представляется важным более подробно остановиться на специфических особенностях мотивационных структур больных шизофренией и искажающих их личностных механизмах.