!Шизофрения / Личко А.Е. - Шизофрения у подростков

Данный синдром характерен для девочек. У подростков мужского пола он возникает довольно редко и притом обычно в старшем подростковом возрасте.

Сходство с истероидной психопатией создают постоянная претенциозность, театральность манеры держаться, наигранность чувств и переживаний, желание обратить на себя внимание окружающих, произвести впечатление, сочетающиеся с высказываниями, свидетельствующими о высоком уровне притязаний. Однако при психопатоподобном истероидном синдроме нет тонкого артистизма, умения оценивать ситуацию. Поведение напоминает игру плохого актера. Слова, интонации, мимика, позы приобретают гротескный, вычурный и даже нелепый характер. У сверстников они вызывают не интерес и любопытство, а презрение и насмешки.

Нередко непрерывно разыгрывается какая-то одна и та же роль (лица, принадлежащего к избранной «элите»; родственника или потомка знаменитости; личности, наделенной необычным талантом и т. п.). При этом неспособны учитывать обстановку, вкусы и интересы окружения, отрицательное впечатление, которое они производят. Эмоциональную выразительность заменяют грубое кривляние, манерность. Фальшь чувствуется в голосе, мимике, жестах.

В отношении к близким сочетаются холодность, безразличие и черствость к одним и патологическая ревность к другим, например к матери, за каждым шагом которой следят и приписывают ей самые неблаговидные поступки.

Учебные занятия первое время продолжают посещать. В своей несостоятельности винят других. Неуспеваемость не мешает строить самые нереальные планы в отношении своих перспектив. В общественных местах иногда ведут себя вызывающе нелепо, сами напрашиваются на скандал.

Патологическое фантазирование бывает ярко выражено. Любят сочинять о себе не только украшивающие, но и пугающие близких истории. Свои фантазии охотно рассказывают другим, не заботясь об убедительности выдуманных историй, поэтому легко оказываются разоблаченными — смущения и стыда при этом не испытывают.

В протестных нонконформистских высказываниях повторяют чьи-то чужие слова. У сверстников вызывают насмешки, поэтому вскоре оказываются в стороне от подростковых групп. Увлечения выражены слабо или вовсе отсутствуют, хотя готовы бывают разглагольствовать о своих мнимых успехах в какой-либо области.

Сексуальность в поведении проявляется слабо. Но любят рассказывать о себе совершенно невероятные истории.

Если присоединяются неврозоподобные истерические симптомы, то они приобретают характер стереотипного штампа.

Нередки бывают суицидальные угрозы и демонстративные попытки, но последние могут оказаться весьма опасными для жизни.

Истероидный психопатоподобный синдром возникает как на фоне психофизического инфантилизма, так и акселерации физического развития. В преморбиде нередко удается отметить истероидные черты характера.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с истероидной психопатией и патохарактерологической реакцией на фоне акцентуации того же типа (табл. 6). У подростков мужского пола психопатоподобный истероидный синдром отличается высоким риском (более 70 %) перехода в синдром апатоабулический и даже в кататоно-гебефренический. Таким образом, истероидный синдром у подростков мужского пола часто оказывается психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении и сам по себе служит неблагоприятным прогностическим фактором.

Таблица 6. Дифференциально-диагностические критерии между астероидным психопатоподобным синдромом и истероидной психопатией и акцентуацией характера

В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

Вадим Б., 16 лет. Бабка по отцу болела психозом. В 5 лет перенес серозный менингит. С тех пор возбудим, рассеян, суетлив, но хорошо учился в английской школе до 9-го класса. В 15 лет на протяжении полугода изменился. Забросил учебу, говоря, что она — ни к чему, что школа ничего не дает. Учителей в школе, товарищей по классу и родителей дома донимал стереотипными протестными заявлениями в отношении существующих порядков, вызывая насмешки у соучеников. Стал заносчивым. По словам матери, все время изображал «незаурядную личность»: гордо держался, на всех смотрел с презрением, заявлял, что станет знаменитым писателем, что уже пишет научно-фантастический роман. В праздничный день размалевал лицо яркими красками и в таком виде гулял по улицам. Изображая из себя «супермена», на спор с подсмеивающимися над ним сверстниками в 20°-ный мороз в одних плавках прошел по центру города. На уроках с презрительной миной смотрел на учителей, ответы цедил сквозь зубы, барабанил ногой по парте. Дома среди ночи включал проигрыватель на полную мощность, сам громко пел. В употреблении алкоголя и других дурманящих средств замечен не был.

На госпитализацию в психиатрическую больницу легко согласился, сказал, что это ему пригодится как будущему писателю («надо познать мир», «расширить свой кругозор»).

В подростковом отделении с самодовольным видом держался в стороне от сверстников. В контакт с ними не вступал, их насмешек над собой как будто не замечал. По любому поводу, при каждом обращении к нему строил стереотипные утрированные презрительные гримасы. С врачом контакт оставался формальным. Своих поступков не отрицал, но и объяснения им не давал («так надо было»). Заявил, что он может по 7 дней ничего не есть и не чувствовать голода. Признался, что в прошлом у него были моменты, когда ему «не хотелось жить», причин не раскрыл. Бреда и галлюцинаций не обнаружил. Своего поведения критически не оценивал.

После лечения трифтазином, а затем галоперидолом стал спокойнее, мягче, общительнее, но от помощи персоналу уклонялся, в трудотерапии не участвовал. Критика к своим поступкам не появилась.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован истероидно-гипертимный тип. Отмечены выраженная реакция эмансипации и склонность к алкоголизации и делинквентности. Дискордантности характера не выявлено.

Физическое развитие по возрасту. При неврологическом осмотре —- без отклонений.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидному синдрому при психопатоподобной шизофрении (см. табл. 6): особенности поведения (постоянное разыгрывание одной роли без учета ситуации), интонации голоса, мимика, жесты (стереотипные презрительные гримасы, горделивая осанка), учеба и труд (несостоятельность, при этом строит нереальные заманчивые планы), алкоголизация, употребление дурманящих средств (отсутствуют, несмотря на асоциальное поведение), правонарушения (нелепое, вызывающее поведение в общественных местах), реакция эмансипации (протестные высказывания и нелепые демонстративные поступки), реакция группирования (оказался в стороне от сверстников), увлечения (отсутствуют при разглагольствовании о будущих успехах).

Критерии соответствия истероидной психопатии отсутствуют.

Диагноз. Вялотекущая психопатоподобная шизофрения. Истероидный синдром.

Катамнез через 2 года. Поддерживающая терапия (малые дозы галоперидола). Был переведен в вечернюю школу с освобождением от работы. С трудом справляется с программой. Манера поведения прежняя, но нелепых поступков больше не совершал. Начал злоупотреблять алкоголем.

Сергей С., 17 лет. Мать ведет аморальный образ жизни, пьянствует. Отец осужден за убийство сожителя матери. В дошкольные годы вырос у бабушки в деревне. В 7 лет мать привезла его к себе в город. Учился с трудом. Окончил 8 классов на одни тройки. После школы был устроен в ПТУ, но сразу стал прогуливать, а затем вообще бросил учебу (специальность слесаря не нравилась, так как работа грязная). На протяжении 2 лет несколько раз устраивали на различные работы, но всюду начинал прогуливать и затем бросал. Последние полгода не работает и не учится. Связался с асоциальной компанией подростков, воровал для них в универсамах продукты и вино — делал это настолько ловко, что ни разу не был пойман. Несколько раз напивался пьяным. Соблазненный приятелями, глотал какие-то таблетки (уверяет, что героин), якобы испытывал необыкновенный кайф, но подробно ощущений описать не может. Был задержан милицией за вызывающее поведение в общественных местах. В праздничный день, идя по улице, выкрикивал фашистские лозунги. В милиции заявил, что он принадлежит к тайной организации фашистов «Степные псы», носил их символ — черный шнурок на шее. Уверял, что он якобы изготовляет и распространяет антисоветские листовки. Был направлен на обследование в подростковое отделение психиатрической больницы. При госпитализации оказал бурное сопротивление. Раскрыл окно, вскочил на подоконник, грозил броситься вниз, но тем не менее дал себя от окна оттащить.

В больнице держался претенциозно, манера говорить отличалась выраженной экспрессией. Рассказывал явно вымышленные истории о своей деятельности в подпольной фашистской организации. Поносил мать за притон, который она дома устроила. Свое безделье оправдывал. На работе ему нигде «не создавали условий»: платили мало, работа была грязная, портились руки. Вообще он хотел бы стать журналистом, чтобы «разоблачить всеобщее пьянство».

В беседе с врачами хорошо учитывал реакцию окружающих, стремился вызвать к себе интерес. В подростковом отделении проявил гомосексуальные наклонности: все время держался около красивого юноши, дал короткую депрессивную реакцию, когда тот был выписан. От навестившей его сестры выяснилось, что дома он любил переодеваться в одежду матери, до трико и бюстгальтера включительно, и переодетым появлялся в компании подростков, якобы для того, чтобы их «посмешить».

Инфантилен — физическое и сексуальное развитие соответствует 13 — 14-летнему возрасту.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не выявлено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный истероидно-неустойчивый тип. Отмечена выраженная склонность к диссимуляции и алкоголизации. Признака дискордантности характера не установлено.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия истероидной психопатии (см. табл. 6): особенности поведения (умение учитывать ситуацию), интонации голоса, мимика, жесты, эмоциональность (выраженная экспрессивность), учеба и труд (заброшены, в этом винит других, претензия стать журналистом), употребление дурманящих средств (эпизодическое, в компаниях, хвастовство по этому поводу), правонарушения (целенаправленное вызывающее /поведение в общественных местах), суицидальное поведение (демонстрация в момент госпитализации в психиатрическую больницу), патологическое фантазирование (россказни о принадлежности к фашистской организации), реакция эмансипации (ограничивается демонстративными высказываниями), механизмы психологической защиты (демонстративная аффективная реакция).

Критерии соответствия истероидному синдрому психопатоподобной шизофрении отсутствуют.

Диагноз. Истероидная психопатия.

Катамнез. Через 3 мес после выписки из больницы сам явился в психоневрологический диспансер с жалобами на угнетенное настроение и с суицидными высказываниями. Охотно согласился снова поступить в психиатрическую больницу. На другой день были получены сведения о привлечении его к уголовной ответственности «за кражу с применением технических средств в составе преступной группы». Был переведен в судебно-психиатрическое отделение, признан вменяемым и осужден.

Психопатоподобная форма вялотекущей шизофрении

Шизофрения у подростков Личко А.Е.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что эта форма является одной из самых частых в подростковом возрасте, особенно у мальчиков. При вялотекущей шизофрении у подростков мужского пола на психопатоподобную форму падает 58 % [Личко А. Е. и др., 1986]. Если вялотекущая шизофрения начинается в предподростковом возрасте, то она может начинаться как неврозоподобная, а затем трансформируется в психопатоподобную [Головань Л. И., 1965]. Если учесть, что у подростков мужского пола вялотекущая шизофрения составляет, по нашим данным, 34 % от общего числа всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов, то на долю психопатоподобной вялотекущей шизофрении приходится около 20 %. i Клиническая картина этой формы предстает в виде одного из описанных в предыдущем разделе синдромов. На протяжении ряда лет в подавляющем большинстве случаев эти синдромы отличаются относительной стабильностью. Смена одного из них на другой (например, нарастающей шизоидизации на эпилептоидный синдром или неустойчивого поведения на нарастающую шизоидизацию) происходит лишь в 14 %.

В период манифестации наиболее частым является синдром нарастающей шизоидизации (39 %). Эпилептоидный синдром встречался в 24 %, а синдром неустойчивого поведения — в 23 %. Самым редким у подростков мужского пола был истероидный синдром (14 %). По миновании нескольких лет от начала болезни этот синдром становится еще более редким, так как большинство случаев оказывается психопатоподобным дебютом прогредиентной шизофрении.

Течение психопатоподобной шизофрении может быть различным. Описан особый — регредиентный тип течения [Цуцульковская М. Я., Пекунова Л. Г., 1978]. Отдаленные катамнезы (5—15 лет) свидетельствуют о стойких хороших ремиссиях с вполне удовлетворительной социальной адаптацией и о сглаживании психопатоподобной симптоматики [Наджаров Р. А., 1975]. По нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], об этом типе можно говорить в 20 %. При разных психопатоподобных синдромах частота стойких хороших ремиссий неодинакова. Наиболее благоприятен синдром нарастающей шизоидизации, наименее — истероидный синдром. Подобные ремиссии обычно наступают в период от полугода до 2 лет от начала манифестации (72 % хороших ремиссий). Поздние ремиссии (через 5 лет и дольше с момента манифестации) отмечены в 12 %.

Стационарное мало меняющееся состояние на протяжении многих лет с сохраняющимися психопатоподобными нарушениями является самым частым типом течения (42 %). Наибольшую склонность к подобному устойчивому психопатоподобному состоянию обнаруживает синдром неустойчивого поведения. Однако при этом отчетливого нарастания изменений личности по шизофреническому типу не происходит, что, по мнению Р. А. Наджарова (1975), свидетельствует о приостановке процесса.

Третьим вариантом течения (38 %) является смена психопатоподобных расстройств синдромами прогредиентной шизофрении. Обычно такая трансформация рассматривается как переход одной формы шизофрении в другую или просто как обострение единого процесса. Нами подобные случаи были истолкованы как психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении [Личко А. Е., 1979, 1985]. Как указывается в следующем разделе, уже при манифестации психопатоподобных расстройств можно отметить признаки высокого риска развития прогредиентной шизофрении. Вероятность смены на синдромы этой формы (чаще всего на апатоабулический, несколько реже — на параноидный, крайне редко — на другие) неодинакова при разных психопатоподобных синдромах. Наиболее она высока при истероидном синдроме (более 70 %), наименьшая — при синдроме неустойчивого поведения (27 %). Синдромы нарастающей шизоидизации и эпилептоидный занимают промежуточное положение (44 и 42 % соответственно).

Инвалидность при психопатоподобной форме устанавливается в 13 %, по нашим данным, и в 18 %, по данным Н. М. Жарикова (1977). Основную массу среди инвалидов составляет «новый тип хроников» [Красик Е. Д., 1985] — тяжелые психопатоподобные расстройства с социальной дезадаптацией, алкоголизмом, наркоманиями, уклонением от труда, асоциальным поведением.

Психопатоподобные дебюты прогредиентной шизофрении

Шизофрения у подростков Личко А.Е.

Как указывалось в предыдущем разделе, в 38 % психопатоподобные синдромы в период манифестации оказываются не вялотекущей шизофренией, а дебютом простой или параноидной формы. Чаще происходит трансформация в простую форму (24 %), реже — в параноидную (14 %).

Вообще начало прогредиентной шизофрении с одного из психопатоподобных синдромов в подростковом возрасте бывает еще чаще. При анализе 196 случаев прогредиентной шизофрении у подростков мужского пола 14—17 лет нами было обнаружено, что заболевание дебютировало психопатоподобными расстройствами в 43 %. При этом в ²/з случаев психопатоподобные расстройства достигали такой степени, что потребовалась госпитализация, и лишь в 1/3 стали известными из анамнеза, когда больной впервые поступил с картиной одного из синдромов прогредиентной шизофрении.

Синдромы психопатоподобных дебютов прогредиентной формы те же, что при вялотекущей психопатоподобной шизофрении. Как указывалось при описании последней, наиболее высокий риск трансформации в прогредиентные формы был обнаружен при истероидном синдроме у подростков мужского пола, наименьший — при синдроме неустойчивого поведения. Как при постепенно развивающейся параноидной, так и при простой форме в половине случаев нарушения начинались с синдрома нарастающей шизоидизации (табл. 7). Однако данный синдром вообще является наиболее частым среди психопатоподобных расстройств при шизофрении. Эпилептоидный синдром чаще бывает в дебюте параноидной формы, а синдром неустойчивого поведения — в начале простой формы (р<0,05).

Таблица 7. Частота (%) различных психопатоподобных синдромов в дебюте прогредиентной шизофрении

Сроки перехода психопатоподобных расстройств в синдром прогредиентной формы более чем в 80 % составляют от 6 мес до 3 лет с начала манифестации. В простую форму трансформация

осуществляется за 6 мес — 2 года, в параноидную — за 1—3 года. Следовательно, вероятность развития простой формы становится невысокой через 2 года, а параноидной — через 3 года с момента проявления психопатоподобных расстройств. Трансформация этих расстройств в апатоабулический синдром всегда происходила постепенно, в параноидный синдром в 70 %— также постепенно, а в 30 %— путем обострения заболевания.

Признаки высокой вероятности того, что психопатоподобные расстройства сменятся апатоабулическими или параноидными, нередко могут быть замечены еще в начале заболевания. Эта вероятность велика, если манифестация психопатоподобных расстройств, приводящая к социальной дезадаптации (крайние затруднения в учебе или полная невозможность обучения в обычной школе), падает на младший подростковый возраст — до 13 лет. Давно было отмечено [Сухарева Г. Е.₍1937], что медленно развивающиеся формы шизофрении в детстве и в предподростковом возрасте являются неблагоприятными.

Наследственная отягощенность эндогенными психозами не проявила себя как признак высокого риска перехода психопатоподобной шизофрении в прогредиентную, если эта наследственность учитывалась у всех кровных родственников суммарно или только у родителей, родных братьев и сестер. Однако у подростков мужского пола существенным оказалось различие наследственной отягощенное™ эндогенными психозами по отцовской и по материнской линиям. Если матери или их кровные родственники были больны эндогенными психозами, то риск возникновения прогредиентной шизофрении значительно возрастал [Личко А. Е. и др., 1986]. Среди случаев перехода в прогредиентную форму эндогенные психозы по отцовской линии были лишь в 6 %, а по материнской — в 24 % (р<0,05).

В. Н. Элиава (1982) нашел, что при гебоидных дебютах прогредиентной шизофрении одним из первых проявлений бывает катастрофическое падение успеваемости в школе в связи с расплывчатостью мышления и падением интересов. Однако, когда подростки учатся в ПТУ или в школах с невысокими требованиями, падение успеваемости не всегда сразу заметно. М. Я. Цуцульковская (1986) добавила к этим признакам стремление общаться с более младшими по возрасту, читать детские книжки, а при гебоидном дебюте злокачественной юношеской шизофрении — ранние изменения мимики, интонации голоса, почерка, походки. Мимика, жесты, интонации теряют свою согласованность с содержанием высказываний и с ситуацией. Почерк становится небрежным, походка — вычурной.

По нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], признаками высокого риска перехода психопатоподобных расстройств в простую форму шизофрении служат следующие нарушения поведения:

1. упорное нежелание умываться утром и перед сном, принимать душ и ванну, менять грязное белье;

2. желание спать, не раздеваясь, в верхней одежде и даже не снимая обуви, не объясняя причин;

3. утрата элементарного стыда перед близкими, например разгуливают дома нагими;

4. злобная агрессия избирательно в отношении матери — избиения и истязания ее, притом что она к больному заботливо относится.

Просто неряшливость и неопрятность в одежде могут быть и при психопатоподобной вялотекущей шизофрении, особенно при синдромах нарастающей шизоидизации и неустойчивого поведения. Склонность к резонерству, расплывчатость суждений, трудности сосредоточения также не служат достоверными признаками высокого риска простой формы.

По М. Я. Цуцульковской (1986), картина гебоидного синдрома в дебюте параноидной шизофрении весьма сходна с мало-прогредиентной (вялотекущей) формой, поэтому трудно выделить отличительные признаки. Отмечены только особая настороженность, повышенная уязвимость, мнительность. Позднее появляются расстройства бредового регистра: идеи отношения, наличия у себя тяжелой соматической болезни, неприятных физических недостатков, уверенность, что «все стараются задеть», ущемить их интересы и т. п. В итоге выделяются два периода: чисто гебоидный и гебоидно-бредовой. Во время последнего развиваются бредовая дисморфомания, ипохондрия, бред преследования, воздействия и др., а иногда появляются и вербальные галлюцинации.

Признаком высокого риска перехода в параноидную форму, по нашим данным [Личко А. Е. и др., 1986], служат стойкие проявления бредового поведения при отсутствии сформулированного бреда или даже с попытками такое поведение рационально объяснить. Например, подросток спит с топором под подушкой (слышал, что где-то ночью ограбили квартиру, «а вдруг заберутся к нам тоже?») или постоянно носит самодельный бандаж, защищающий половые органы («хулиганы на улице могут ударить»), или перерезает телефонный шнур в квартире -(«видел фильм, как телефон в Америке используют для подслушивания»), или съедает середину булки, обрезая края («в булочной хлеб всюду кидают, может грязь попасть»), или ест только в одиночестве («просто не люблю, когда в рот смотрят»). Еще более неблагоприятно, когда подросток заставляет соответствующим образом вести своих близких.

Другим признаком высокого риска являются эпизодические. элементы формальных нарушений мышления или синдрома Кандинского — Клерамбо: редкие «шперрунги», т. е. задержки мыслей, внезапные моменты ощущения открытости мыслей для окружающих, застревание в голове отдельных слов и фраз, заявления вроде того, что «по телевизору повторяли мои мысли», и т. п. В то же время явно бредовые высказывания из области идей отношения («на меня все смотрели на улице», «обо мне шептались», «за спиной насмехаются» и т. п.) могут встречаться как преходящие явления при психопатоподобной вялотекущей шизофрении и признаком высокого риска параноидной формы не служат.

Психопатоподобные дебюты шубообразной шизофрении

Шизофрения у подростков Личко А.Е.