KZ Патофизиология учебник

Жағымсыз эмоциялардың т.б. стрестік жағдайлардың әсерлерінен организмде стресс дамытатын адренергиялық жүйенің белсенділігі артады. Бұл кезде аденогипофизбен кортикотропиннің, бүйрек үсті бездерінің сыртқы қабатымен глюкокортикоидтық гормондардың өндірілуі көбейеді. Эксперименттік иттерде өткізілген тәжірибелерде осы гормондарды енгізудің нәтижесінде асқазан сөлінің шығуы және оның қышқылдығы ұлғаятыны, онда қорғаныстық қызмет атқаратын шырыштың азаятыны көрсетілді. Осы гормондармен

611ұзақ емделген науқастардың асқазаны мен ұлтабарында ойық жара ауруының асқынуы және жиі жаңа жаралар пайда болатыны белгілі. Қазіргі күні стрестік жағдайлардың нәтижесінде асқазан мен ұлтабардың жасуша мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуы, фосфолипаза ферментінің белсенділігі қатты көтерілуі, биомембраналардың бүліністеріне әкелетіні белгілі. Лизосомалардың мембраналары бүлінуі нәтижесінде протеолиздік гидролазалар (қышқыл фосфатаза, ДНК-аза, РНК-аза, катепсин Д т.б.), лаброциттердің мембраналары бүлінуіне байланысты қабыну медиаторлары (гистамин, серотонин т.б.) босап шығады. Осылардың әсерлерінен асқазан мен ұлтабардың шырышты қабықтары жасушаларының құрылымдық бұзылыстары пайда болады.

Сонымен бірге, глюқокортикоидтық гормондардың және катехоламиндердің әсерлерінен артериалық тамырлардың жиырылуы болатыны белгілі. Осыдан асқазан мен ұлтабардың шырышты қабықтарының қанмен қамтамасыз етілуі бұзылады. Осыдан асқазан мен ұлтабарда жаралардың жиі пайда болуы байқалады.

Шын мөнінде, ас қорыту жолдарында жаралар, әртүрлі жарақаттар пайда болып және тез жазылып тұрады. Өйткені асқазан мен ұлтабардың шырышты қабықтарының бүліністен кейінгі қалпына келу мүмкіншіліктері (регенерациялық қабілеті) өте жоғары болады. Қазіргі гистоавторадиографиялық тәсілдермен асқазанның шырышты қабықтарының жасушалары 2-3 күнде жаңарып тұратыны дәлелденді. Осыған байланысты анда-санда кездесетін стрестер кездеріндегі пайда болған жаралар тез бітіп кетеді.

Сайып келгенде, жан күйзелістері т.б. стрестік жағдайлар қазіргі адамдардың тіршілігінде кең тараған гиподинамиямен қабаттасып, асқазанның жергілікті жаңартылу мүмкіншіліктерін төмендетіп, асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруына әкелуі мүмкін.

Бұл аурудың даму жолдарында, көрсетілгендерден басқа, жергілікті тіннің төзімділігін төмендететін бүліністік

және оны арттыратын қорғаныстық ықпалдардың өзара қатынастары бұзылуы маңызды орын алады. Асқазан мен ұлтабардың шырышты қабығын бүліндіретін ықпалдарға:

●He licobacter pylori болуы;

●асқазан сөлінің қышқылдығы мен қорыту қабілетінің көтерілуі;

●асқазанның шырышты қабығын қышқылдан қорғайтын шырыш тосқауылының бұзылуы;

●асқазан мен ұлтабар қабырғаларының қанмен қамтамасыз

612етілуі бұзылуы;

●ас қорыту жолдарының регенерациялық қабілеті төмендеуі;

●асқазан мен ұлтабар тіндеріне аутоиммундық серпілістер дамуы – жатады.

He licobacter pylori уреаза, липополиқанттар және

медиаторлары босап шығады. Қабыну ошағына лейкоциттердің тамырдан шығуы болып, олар фагоцитоздық қызмет атқарады. Бұл кезде еркін радикалды тотығу артып, оттегінің бос

гиперхлоргидрия дамытады. Осыдан асқазан мен ұлтабарда ойық жара дамиды, асқазанның қабынуы одан сайын үдейді, кейде онда обыр өспесі өсуі ықтимал.

Асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруының даму жолында қарын сөлінде тұз қышқылының көбеюі мен пепсиннің белсенділігі артуының маңыздылығына мына дәлелдерді келтіруге болады:

♣ тәжірибелік жануарларда асқазанның сөл шығаруын және қышқылдығын көтеруге әкелетін дәрі-дәрмектерді (пентагастрин, гистамин, резерпин т.б.) енгізу немесе кезбе жүйкені ұзақ қоздыру арқылы асқазан мен ұлтабардың жарасын алуға болады;

Асқазан сөлінде тұз қышқылының көбеюі кезбе жүйкені артық қоздырғанда, бомбезин тәрізді пептид пен гастриннің артық өндірілгеніненде байқалады. Сондықтан асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруын емдеу үшін холинергиялық рецепторларды дәрі-дәрмектермен (холиндік тежегіштермен) тежеу, кейде хирургаялық оташылық жасап, асқазанға келетін кезбе жүйкенің тармақтарын кесу кеңінен қолданылады;

♣ асқазанда гастриннің артық өндірілуіне әкелетін гастринома өспесі (Золлингер-Эллисон синдромы, 1955)

кезінде тұз қышқылының өндірілуі көбейіп, пептикалық ойық жара жиі дамиды;

♣ойық жара ұлтабар мен қарынның ұлтабарға ауысуына жақын жерлерінде орналасқанында көптеген науқас адамдарда асқазан сөлінің қышқылдығы және қорыту қабілеті жоғары болады. Бұл ойық жара даму жолында пепсиннің белсенділігі көтерілуінің маңызын көрсетеді;

♣хирургиялық оташылық тәсілдермен (асқазанның

ұлтабарға ауысатын жерін байлап тастау немесе тарылту,

613ұйқы безінің сөлі мен өттің түсу орнын ішектердің төменгі бөліктеріне ауыстыру т.б.) ас қорыту сөлдерінің табиғи ағу жолдарын бұзғанда жануарларда асқазан сөлінің шығуы, оның қышқылдығы мен қорыту қабілеті көтеріліп, қарында жиі ойық жаралар пайда болады.

Бұл келтірілгендер асқазан мен ұлтабарда ойық жара дамуында асқазан сөлінің қышқылдығы мен оның қорыту қабілеті көтерілуінің маныздылығын көрсетеді. Шын мәнінде қышқыл болмаса ойық жарада болмайды (Шварц).

Асқазанның кілегей қабығын жауып тұратын шырыш үлкен

қорғаныстық қызмет атқарады. Жануарлардың асқазанына салицилаттарды, өт т.с.с. заттарды енгізу арқылы осы шырыштық тосқауылды бұзып, простагландиндер Е түзілуін

жеткілікті болу үшін организмде ДНК-, РНК-, нәруыздардың түзілуі қалыпты деңгейде сақталуы қажет. Сондықтан ойық жара ауруының дамуы үшін нәруыздар түзілуінің төмендеуі маңызды орын алады. Мына жағдайларда:

♣май қышқылдарының гидроасқын тотықтары және

глюкокортикоидтық гормондар жасуша ядросының хроматиндеріне әсер етіп, нәруыздар түзілуін тежейді;

♣ұзақ гиподинамияның нәтижесінде бұлшықеттердің әлсіреуінен организмде ДНК, РНК, нәруыздар түзілуі азаяды;

♣ұзақ гиподинамияның нәтижесінде құрсақ бұлшықеттерінің тынысқа қатыспауынан, көкеттің тыныс алу кезінде аз тербелістерінен асқазан мен ішектерде микроциркуляциялық қанайналым азаяды. Сондықтан олардың қоректік заттармен, оттегімен қамтамасыз етілуі бұзылуы, дистрофиялық, бүліністік өзгерістерге әкелуі мүмкін. Бұл да нәруыздар түзілуі бұзылуының бір себебі бола алады.

Сонымен бірге, асқазан мен ұлтабар жасушаларына аутоантиденелердің пайда болуы, аутоиммундық серпілістерге әкеліп, оларда жаралардың дамуын қамтамасыз етуі ықтимал.

Осы келтірілген бүліністік ықпалдармен қатар асқазанның кілегей қабығын қорғайтын қорғаныстық ықпалдар болады. Оларға:

●оның үстінгі бетін жауып тұратын және сутегі иондарынан оқшаулайтын, құрамында гидрокарбонат аниондары бар, шырышты тосқауылдың тұтастығы;

●простагландиндер Е1 және Е2 жеткілікті түзілуі;

●асқын тотықтарды бейтараптайтын антиоксиданттық жүйенің қалыпты болуы;

●ас қорыту жолдарының репарациялық қабілетінің жақсы болуы;

●асқазан мен ұлтабардың қанмен жеткілікті қамтамасыз

Простагландиндердің әсерінен:

♣асқазаның қан тамырлары кеңіп, оның қоректенуі жақсартады;

♣лаброциттердің түйіршіксізденуі азаяды;

♣іргелік жасушалардың қызметі төмендеп, тұз қышқылы өндірілуі азаяды;

♣шырыш пен бикарбонат анионы өндіріліп шығарылуы

артады;

♣жасушалардың өсіп-өнуі жақсарады.

Асқазанның өзіндегі қорғаныстық тетіктерге антиоксиданттық ферменттердің (супероксиддисмутаза, каталаза, глютатионпероксидаза т.с.с.) түзілуі жатады.

Эпителий жасушаларының жоғары регенерациялық қабілеті асқазан мен ұлтабардың қабырғаларында микроциркуляцияның қалыпты болуынан, простагландиндердің әсерінен, эпидермистің, α-трансформациялық т.с.с. өсу факторларының әсерлерінен байланысты болады. Эстрогендер мен секретин асқазан мен ұлтабардың ойық жара ауруы дамуын тежейді.

Сайып келгенде, ойық жара ауруы дамуы үшін асқазан сөлінің қышқылдығы жоғарылауынан оның өзін-өзі қорыту қабілеті көтерілуімен қатар, осы көрсетілген жергілікті қорғаныстық тетіктердің жеткіліксіздігі болуы қажет.

Асқазан мен ұлтабардың ойық жарасын емдеу жолдарының негіздері.

Асқазан сөлінің қышқылдығын төмендету ойық жараның жазылуын тездетеді. Осы мақсатта Н2-гистамин рецепторларының тежегіштері (циметидин, ранитидин, фамотидин және низатидин) қолданылады. Асқазанның іргелік жасушаларының тұз қышқылын өндіруінде Н+/К+ -АТФаза ферментінің маңызы үлкен болғандықтан осы ферментті тежейтін дәрі-дәрмектер (омепразол т.б.) асқазан сөлінің қышқылдығын азайтып, ойық жараның тез жазылуына әкеледі. Сонымен бірге тұз қышқылының өндірілуін тежейтін простагландиндердің препараттары (мизопростол), әсіресе

ұлтабардың ойық жарасы кезінде жақсы емдік әсер етеді. Асқазан мен ұлтабардың ойық жарасы дамуында Не ІісоЬасtег руlоrі-дің маңызына байланысты бұл дертті кешенді емдеу шараларына антибиотиктер (амоксициллин, тетрациклин т.б.) енгізілуі қажет.

Іргелік жасушаларға ацетилхолин мен кезбе жүйкенің әсерін азайту үшін хирургиялық тәсілмен бұл жүйкенің жекелеген тармақтарын кесу операциясы (сұрыпталған ваготомия) жасалады.

615

Ішектерде ас қорытылуының бұзылыстары

Ішектер секрециялық, инкрециялық, сіңірімділік, қимылдық және экскрециялық қызметтер атқарады.

Ішек сөлі екі бөлшектен тұрады: бірінпгісі минералдық заттардан және нәруыздардан тұратын сұйық бөлшек, екіншісі ферменттерден және ішектердің шырышты қабықтарынан бөлінген эпителий жасушаларынан тұратын қою, ерімейтін бөлшек. Бірінші сұйық бөлшегі ішек үңгіршіктерінде (крипталарында) (грек. kripte - үңгір) өндіріледі. Бұл бөлшегінде ферменттер болмайды немесе тым аз болады. Ферменттер ішек бүрлерінің эпителий жасушаларында өндіріледі. Ішек бүрлерінің ортаңғы бөлшегінде орналасқан эпителий жасушалары олардың төбесіне қарай итеріліп шығарылады. Содан бұл жасушалар ішек сөліне түсіп, олардың ыдырауынан ферменттер босап шығады.

Ішек сөлінде көптеген ферменттер болады. Энтерокиназа ұлтабарда және ашішектің жоғарғы бөліктерінде өндіріледі. Ішектің төменгі бөлігінде оның өндірілуі азаяды. Сонымен бірге ішек сөлінде нәруыздарды сіңіруте қатысатын сілтілік фосфатаза, нуклеаза, катепсиндер, аминопептидаза, дипептидазалар, көмірсуларын және майларды ыдырататын α- глюкозидаза және моноглицеридлипаза т.с.с. ферменттер болады.

Ішектің секрециялық қызметі жергілікті факторлармен, гормондық және жүйкелік әсерлермен реттелінеді. Ішекке түскен тамақ қойыртпасы (химус) ішектегі механорецепторлар мен хеморецепторларды қоздыру арқылы сөлдің шығуын арттырады.

Сонымен бірге, ішектерде өндірілетін пептидтік гормон энтерокинин ашішекте сөл бөлінуін күшейтеді ОЖЖ негізінен ішек сөлінің шығуын тежейді. Бірақ ұлтабардың басгапқы жағында кезбе жүйкемен келетін серпіндер сөл бөлінуін арттырады.

Ішек сөлі шығуына байланысты ішектерде тағамдық заттардың ыдыратылуы болады. Оларда астың ыдыратылуы екі сатыға бөлінеді: 1. қуыстық және 2. мембраналық немесе

көрсетілген ферменттердің белсенділігі азаяды. Өйткені қалыпты жағдайда өт асқазаннан түскен қышқыл тағамды бейтараптап, ферменттердің әсер етуіне қолайлы жағдай туындатады.

Өт ішекке түспеуінен ішектердің қимылдық әрекеттері бұзылады, іш қатып, дәрет жүрмейді. Осыдан өтгің бактерияларды жоятын әсері болмағандықтан ішек ішінде тағамдық заттардың ашып кетуі, іріп-шіруі көбейеді. Ішектерде газдар жиналып, іш кебу (метеоризм) дамиды.

Трипсин басқа протеолиздік ферменттер мен фосфолипаза А ферментін әсерлендіреді.

Ұйқыбез сөлі өндіріліп шығарылуының бұзылыстары мына жағдайларда байқалады:

●ұйқы безінің жіті және созылмалы қабынуларында (панкреатиттерде);

●ұйқыбездің некрозында;

●ұйқы безінде өспе дамығанда;

●ұлтабардың қабынуы (дуоденит) кезінде;

●ұйқы безінің өзегі тарылып, бітеліп қалуында немесе сыртынан өспемен қысылып қалғанында;

●ұтабарда ұйқы безінің сөл бөлуін реттейтін пептидтік гормондардың өндірілуі бұзылғанда.

Үйқы безінің сөлі ішекке түспегенде липазаның болмауынан тағаммен түскен майлардың 60-80%-ы қорытылмай

үлкен дәретпен шығарылады. Протеолиздік ферменттердің жеткіліксіздігінен нәруыздық заттардың, нуклеин қышқылдарының ыдыратылуы бұзылады. Амилолиздік ферменттердің жетіспеуінен көмірсуларының ыдыратылуы бүлінеді. Осылардың нәтижесінде ас қорыту жеткіліксіздігі дамиды.

Ұйқыбездің және оның сөл шығаратын өзектерінің тұтастығы бұзылганда оның ферменттері айналасындағы тіндерге өтіп, олардың некроздарына әкеледі. Протеолиздік

618ферменттер қанға түскенде артериалық қысым қатты төмендеп, коллапс дамуы ықтимал. Бұл жиі ұйқыбездің жіті қабынуында

(панкреатит) байқалады және адамның өліміне әкелуі мүмкін.

Жіті панкреатит.

Жіті панкреатит — ұйқы безінің өзі өндіретін протеолиздік ферменттермен өзін-өзі ыдыратып жіберуі немесе аутолизі нәтижесінде дамитын қабынулық-некроздық бүлінуі.

Этиологиясы. Бұл аурудың пайда болуына әкелетін себепкер ықпалдарға:

●іштен қатты соққы алғанда немесе іш қуысында хирургиялық оташылық кезінде бездің жарақаттануы;

●ұйқы безінде қанайналым бұзылыстары (тромбоз, эмболия, қан тамырлары қысылып қалғанда т.б.);

●сілтілермен, қышқылдармен, ішімдіктермен, дәрілермен т.с.с. тәннің уланулары;

●ауыр аллергиялық серпілістер;

●тамақтанудың бұзылыстары (тым артық майлы тамақ қабылдау);

●өт өзектері мен ұлтабар аурулары жатады.

Өттің жалпы өзегінің ұлтабарға енетін қыспағы сыртынан өспемен қысылып немесе таспен бітеліп қалғанда өттің ұйқыбезіне түсу мүмкіншілігі пайда болады.

Ұлтабар қабынып, онда қысым көтерілгенде, ұйқыбез өзегінің саңылауы ұзақ ашық тұрады. Осыдан ұйқыбезге ұлтабардан энтерокиназа ферменті түсуі мүмкін. Өт және энтерокиназа ферменті ұйқыбез ферменттерінің белсенділігін көтеріп, оның өзін-өзі ыдыратуына әкеледі.

Сонымен қатар, жіті панкреатиттің этиологиясында эндокриндік бұзылыстардың (гиперпаратиреоз, ұзақ мерзім кортикостероидтармен емдегенде т.б.), май алмасулары бұзылыстарының (гиперлипемия), кейбір жұқпалы аурулардың (вирустық паротит және гепатит) маңызы бар. Бұл ауруға бейімдейтін ықпалдарға аллергия жатады. Бөтен нәруыздармен, бактериялардың уыттарымен жануарларды сенсибилизациялау арқылы жіті панкреатит дамуын байқауға болады.

Патогенезі. Бұл аурудың патогенезін түсіндіруде ферменттік қағида кең тараған. Себепкер ықпалдардың әсерлерінен ұйқыбез сөлі артық өндірілуінің және оның ішекке түсуі бұзылуының маңызы үлкен. Осының нәтижесінде ұйқыбез өзектерінде оның сөлі іркіліп қалғандықтан қысым көтеріледі, оған өт пен ұлтабардың сөлі (онымен бірге энтерокиназа ферменті) түсуі мүмкін. Бұлар ұйқыбезінің протеолиздік және басқа гидролиздік ферменттерін (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза, фосфолипаза т.с.с.)

619әсерлендіреді. Сондықтан бұл ферменттер ұйқыбез тінін ыдыратып, онда ісіну, некроз туындатады. Ұйқыбезінде калликреин трипсинмен әсерленіп, өте белсенді пептид каллидин құрады. Ол брадикининге ауысады. Трипсиннің әсерінен ұйқыбезде гистамин мен серотонин пайда болады. Трипсин қанға түсіп Хагеман факторы мен плазминогенді әсерлендіреді де қан ұюы мен фибринолиз үрдістерін өзгертеді. Осыдан тамыр ішінде шашыранды қан ұю синдромы дамуы мүмкін.

Жоғарыда көрсетілген биологиялық белсенді заттардың және ұйқыбезі ферменттерінің қанға түсуі жалпы қанайналымның ауыр бүліністеріне, ұйқыбездік (панкреатикалық) коллапс дамуына әкеледі. Осыдан қан тамырлары алдымен қатты жиырылады, артынан кеңиді, тамыр қабырғаларының өткізгіштігі көтеріледі, ағзалар мен тіндерде қанайналымының жылдамдығы баяулайды, қанның сұйық бөлшегі және қан нәруыздары мен жасушалары айналасындағы тіндерге шығады. Сірнелі, қанағыш және араласқан қабынулар дамиды, ұйқыбезде және іш қуысында көп қан кетулер болады. Ішкі ағзаларда (жүрек, өкпе, бауыр т.б.) қанайналымы бұзылыстарынан дистрофиялық, некроздық өзгерістер пайда болады.

Созылмалы панкреатиттің патогенезінде ұйқы безінде қанайналым бұзылыстарына (атеросклероз, гипертензиялық ауру) және аутоаллергиялық ықпалдарға үлкен мән беріледі.

протеолиздік ферменттердің арақатынасы өзгеруінің маңызы бар. Сондықтан клиникада панкреатиттерді емдеу үшін протеолиздік ферменттердің бәсеңсіткіштері (ингитрил, контрикал, трасилол т.б.) кеңінен қолданылады.

Тағамның мембраналық ыдыратылуының бұзылыстары.

Астың мембраналық ыдыратылуы ашішектің шырышты қабығы эпителийлерінің жиектерінде орныққан ферменттермен қамтамасыз етіледі. Ішек жасушаларының сыртқы қабығы өте нәзік (ұзындығы 1 мкм, көлденеңі — 0,1 мкм)

●астың қуыстық ыдыратылуының жеткіліксіздігінде;

●ашішек эпителий жасушаларының нәзік құрылымы мен бүрлерінің құрылымы бұзылғанда. Мәселен, жіті сатқақ (дизентерия) кезінде ішек бүрлерінің биіктігі төмендейді, спру, сәулесоқ ауруы кездерінде, кейбір антибиотиктерді (неомицин) қабылдағанда ішек бүрлерінің атрофиясы байқалады;

●астың мембраналық ыдыратылуына қажетті ферменттер жеткіліксіз өндірілгенде немесе олардың белсенділігі төмендегенде. Мәселен, ішек жасушаларының дистрофиялық өзгерістерінде ферменттердің түзілуі азаяды. Ұзақ уақыт антибиотиктер (хлортетрациклин, неомицин т.с.с.) қабылдағанда олардың белсенділігі төмендейді. Гипо-, немесе ахолия кездерінде ішек жасушаларымен ферменттерді тамақ қойыртпасынан (химустан) сорып алу төмендейді;

●ішектердін қимылдық әрекеттері бұзылғанда ішек қуысынан эпителий жасушаларының сыртқы беттеріне ыдыратылатын заттарды тасымалдау бұзылады.

Астың мембраналық ыдыратылуы бұзылғанда ас қорытылудың ауыр жеткіліксіздігі пайда болады. Астың сіңірілуі қатты бұзылады. Өйткені: ферменттердің жеткіліксіздігінен тағамдық заттар толық ыдыратылмайды және ішек бүрлерінің қызметі бұзылады. Осыдан ас қорыту жеткіліксіздігі дамиды. Көп мөлшерде ыдырамаған нәруыздар, майлар, көмірсулары ішектің төменгі бөліктерінде ауысады. Онда бактериялардың әсерлерінен ішектің шырышты қабығын бүлдіретін және іш өтуге, уыттануға, организмнің сусыздануына, балаларда