KZ Патофизиология учебник

Бауыр қызметтерінің жеткіліксіздігі.

Бауыр қызметтерінің жеткіліксіздігі барлық зат алмасулардың бұзылыстарымен сипатталады.

Көмірсулары алмасуларының бұзылыстары:

●гликогеннің түзілуі төмендейді, оның ыдырауы бұзылады;

●глюкозаның басқа өнімдерден (аминқышқылдарынан, май қышқыл-дарынан) түзілуі (глюконеогенез) азаяды;

●қанда глюкозаның деңгейі төмендейді (гипогликемия); Бауырда гликогеннің қоры азаюына байланысты глюкурон

қышқылының мөлшері төмендейді. Сондықтан бауырдың усыздандыру қызметі әлсірейді. Өйткені организмге сырттан түскен немесе өзінде пайда болған уытты өнімдер глюкурон қышқылымен жұп байланыстар құру арқылы уытсызданады.

Май алмасуларының бұзылыстары:

● май қышқылдарының, үшглицеридтердің, фосфолипидтердің, холестериннің және оның әтірлерінің түзілуі мен ыдырауы бұзылады;

●.фосфолипидтердің түзілуі азаюы май қышқылдарының

●май тотықпай бауыр жасушаларында шоғырланып жиналып қалады. Бауырдың майлық сіңбеленуі (инфильтрациясы) мен дистрофиясы дамиды. Осыдан әртүрлі өндірістік улармен (фосфор, фтор) немесе дәрі-дәрмектік заттармен (хлороформ, барбитураттар, антибиотиктер т.б.) уланғанда, тағамда нәруыздар ұзақ болмағанда, арақ-шарапты тым артық қабылдағанда бауырдың майлық дистрофиясы дамиды;

●майлардың тотығуы толық болмай, олардың аралық

өнімдері — кетондық денелер организмде жиналып қалады; ● организмде холестериннің және оның әтірлерінің

деңгейі төмендейді, холестериннің өт қышқылдарына айналуы және өтпен шығарылуы бұзылады.

Тағаммен организмге холестериннің ұзақ артық түсуінен қанда оның деңгейі көбеюі бауырда α-липопротеидтердің түзілмеуінен дамиды.

Нәруыздар алмасуларының бұзылыстары:

● бауырда амин қышқылдарын дезаминдеу, трансаминдеу, 582 декарбоксилдеу үрдістерін сергітетін ферменттердің белсенділігі төмендейді. Осыдан амин қышқылдарының, биогендік аминдердің құрылуы және ыдырауы бұзылады,

нәруыздардың түзілуі азаяды;

●плазмалық нөруыздар әлбуминнің, глобулиндердің, фибриногеннің, протромбиннің т.б. қан ұю факторларының түзілуі төмендейді. Сондықтан гипопротеинемия, гипоонкия, дененің ісінуі, қан кету синдромдары дамиды.

Бауыр жасушаларының сыртқы қабығының бүліністері нәтижесінде жасушалар ішінде болатын (аспартатаминотрансфераза, аланинами-нотрансфераза, γ- глутамилтранспептидаза, лактатдегидрогеназа, пируватдекарбоксилаза т.б.) ферменттер қанға шығады. Бауыр аурулары кездерінде онда қалыпты жағдайда түзілмейтін гаммаглобулин, өзгерген глобулиндер немесе парапротеиндер түзіледі. Бұл кездерде зәрнәсілдің түзілуі азайып, қанда аммиактың (қалыпты деңгейі 20-50 мкмоль/л) жиналып қалуына әкеледі.

Витаминдер мен гормондардың алмасуы бұзылыстарынан:

●организмде витаминдердің жеткіліксіздігі дамиды;

●гормондардың алмасуы өзгереді.

Бауырда В12 витаминінің негізгі қоры жиналады, каротиннің А витаминіне ауысуы болады. Никотин және пантотен қышқылдарының, ретинолдың аралық алмасуы бауырда өтеді. Сондықтан бауыр аурулары кездерінде осы т.б. витаминдердің жеткіліксіздігі дамиды.

Қалыпты жағдайда көптеген гормондардың (тироксин, инсулин, кортикостероидтар, андрогендер, эстрогендер, әлдостерон) ыдырауы бауырда болады. Сондықтан бауыр ауруларында бұл гормондар организмде ұзақ әсерлі күйінде сақталып қалады да, кері байланыс бойынша эндокриндік бездердің қызметтерін өзгертеді.

Бауырдың қорғаныстық қызметінің бұзылыстары.

Көптеген экзогендік және эндогендік улы қосындылар бауырда өңдеуден өтіп, усыз заттарға айналады. Онда ацетилдеу, метилдеу, тотықтыру, тотықсыздандыру, ыдырату үрдістері және глюкурон, күкірт қышқылдарымен, гликокол,

цистеинмен жұп қосындылар құру арқылы улы заттар уытсыздандырылады. Сонымен қатар бауырда уытты заттардың бейспецификалық микросомалық монооксигеназа жүйесімен усыздануы. болады. Бұл кезде, жорамал бойынша, улы зат бауыр жасушаларының эндоплазмалық торшаларына кіріп, Р450 цитохромы қатысуымен сутегі иондарын байланыстырады. Содан суда еритін қоспаларға айналады да, организмнен сыртқа шығарылады. Р450 бауыр жасушаларының эндоплазмалық торшаларының қабығымен байланысқан гемопротеиндерге

583жатады. Оның қатысуымен дәрілердің алмасуы кезінде бос радикалдар пайда болуы мүмкін. Олар, дер кезінде бейтарапталмаса, жасуша нәруыздарымен байланысып, мембраналарында май қышқылдарының асқын тотығуын туындатады. Сондықтан пайда болған бос радикалдар цитоплазмадағы глутатион-S-трансфераза ферменттерінің қатысуымен глутатион байланыстырылады. Сонымен бірге, микросомалық уридиндифосфатглукуронилтрансфераза және цитоплазмадағы сульфотрансфераза ферменттерінің қатысуымен глюкурон және күкірт қышқылдарымен жұп қосындылар түзеді. Осы көрсетілген тетіктердін бұзылуы бауырдың уытсыздандыру қызметінің әлсіреуіне әкеледі. Бұл кезде организмде аммиак, фенолдар т.б. уытты өнімдер жиналып қалады. Осыдан мидың қызметтері бұзылыстарымен сипатталатын организмнің уыттануы болып, бауырлық кома дамиды. Ол терең жүйкелікжандүниелік бұзылыстармен, тырыспа-селкілдек дамуымен, шартсыз рефлекстердің жоғалуымен, естен танумен т.б. организмнің тіршілігіне қауіпті жағдайлармен сипатталады. Бұл кома бауырдың кезкелген ауруларында, жиі вирустық гепатитте, бауырдың уланудан болатын қауырт дистрофияларында, оның беріштеніп қалуында (циррозында), жіті қанайналымы бұзылғанда т.б. жағдайларда дамиды.

Бауырлық команың патогенезі. Бауыр жасушаларының

уытсыздандыру қызметі бұзылғанда немесе қақпа көктамыры мен қуыс көктамырлардың арасында тікелей байланыстар пайда болғанда (қақпа көктамырында қан қысымы көтерілгенде), қанда:

●аммиак, улы полипептидтер, амин қышқылдарының бактериялық декарбоксилдену өнімдері (тирамин) т.б, өзгерген бауыр жасушаларымен уытсыздандырылмаған, ішектерден түсетін фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин т.с.с. заттар жиналады. Аммиак мида α-кетоглютар қышқылын байланыстырып, оны үшкарбон қышқылы оралымынан аластайды. Сондықтан мида тотығу-тотықсыздану үрдісі тежеледі, макроэргиялық фосфорлық қосындылардың түзілуі азаяды, энергия тапшылықтық жағдай дамиды;

●қанда тираминнің деңгейі көтерілуі октопаминнің

көбеюіне әкеледі. Окгопамин орталық жүйке жүйесінің түйіспелерінен (синапстарынан) қозу дәнекерлерін (медиаторларын: норадреналин, дофамин) ығыстырады да, синапстардың қызметтерін бұзады;

●қанда глюкозаның деңгейі төмендейді, гипогликемия дамиды. Осыдан орталық жүйке жүйесінде энергия түзілуі қатты азаяды;

●бауырда үшкарбон қышқылдары оралымын қамтамасыз

ететін ферменттердің (коэнзим-А) түзілуі бұзылудан қанда

584миға уытты әсер ететін заттар (ацетоин, бутиленгликоль) көбейеді;

●су мен электролиттердің алмасуы бұзылады; Бауыр жеткіліксіздігі нәтижесінде әлдостеронның дер кезінде ыдыратылмауынан салдарлық әлдостеронизм дамып, организмде натрий мен су жиналып қалады, калий иондары зәрмен көптеп

барбитураттарға, дигиталиске т.б.) организмнің сезімталдығы жоғарылайды. Организмге енгізілген дәрілер дер кезінде ыдыратылмай, улы әсер етулері мүмкін. Сондықтан бұл жағдайды бауыры ауыратын адамдарға емдік мақсатта дәрі-дәрмек беруде мұқият есте сақтау керек. Сонымен бірге, бауырдың өтті ішекке шығару 'қызметі бұзылғанда да, өртүрлі улы өнімдер, дәрілер организмде жиналып қалуы мүмкін.

Бұл көрсетілгендерден басқа бауырдың қорғаныстық қызметіне бауырдағы бірядролы макрофагтар жүйесінің белсенділігі жатады. Сондықтан бауыр ауруларында осы көрсетілген жүйе әлсіреуі нәтижесінде организмнің жұқпаларға төзімділігі төмендейді.

Бауырдың өт өндіру және өт шығару қызметтерінің бұзылыстары.

Бауыр жасушалары өт өндіреді. Өттің құрамына өт қышқылдары, өт нілдері (пигменттері), холестерин, фосфолипидтер, май қышқылдары, Nа+, К+, Сl ‾, СlO3‾, шырыш, су кіреді. Сонымен бірге, өтте қалқанша бездің гормондары, кейбір витаминдер (кобаламин, фолий қышқылы, ретинол, а- токоферол) болады. Өтпен бірге көптеген эндогендік және экзогендік уытты өнімдер организмнен сыртқа шығарылады.

Бауыр жасушаларында холестериннен өндірілетін өт қышқылдары ас қорытуда маңызды орын алады.

Өт өндірілудің бұзылыстары оның бөлініп шығарылуы ұлғаюымен немесе азаюымен көрінеді. Олардың себептері болып мына жағдайлар есептеледі:

● өт өндірілуінің (холепоэздің) жүйкелік-сұйықтық

реттелулерінің өзгерістері; мәселен, кезбе жүйке қозғанда, ас қорыту жолдарының гормондары: секретин, холецистокинин, гастрин артық түзілгенде өт өндірілуі көбейеді;

●өт жолдарының бүліністері (гепатит, холангит,

Бауыр мен ішектердің арасындағы өт бөлшектерінің айналымы ішек микробтарының ферменттік белсенділігіне байланысты. Ішек микробтары өт қышқылдары мен тура билирубиннің биохимиялық өзгерістерін, артынан ашішектерде кері қанға сіңірілуін, қанмен бауырға оралуын және өтпен қайта шығарылуын қамтамасыз етеді.

Өттің ішекке шығарылуының бұзылыстары мына жағдайларда болуы мүмкін:

●өт өзектерінің жүйкеленуі бұзылуыннан (дискинезия, спазм);

●өт шығарылуының сұйықтық реттелулері өзгерістерінен (секретин, холецистокинин, мотилин артық өндірілгеңде өт шығарылу да күшейеді);

●өт жолдарының сыртынан өспемен, тыртық тінмен т.б. қысылып қалғанда;

●өт жолдары ішінен таспен, құрттармен, қою өтпен бітеліп қалғанында.

Өт өндірілуі және оның ішекке шығарылуының бұзылыстары сарғыштану және дисхолия түрлерінде көрінеді.

Сарғыштық (лат. icterus) — өт нілдерінің жиналуынан

терінің, шырышты қабықтардың, көз ағының сарғыш түске боялуымен көрінетін синдром (-сурет).

586

гемолизінен, гемоглобиннің ыдырауынан пайда болады. (- сурет). Бұл билирубин өте уытты зат және суда ерімейді. Ол қанға түсіп, плазмадағы әлбуминмен байланысып, оның уытты әсері біршама әлсірейді. Қанда бұл билирубинді анықтау үшін Эрлихтің диазореактивін қосардың алдында, спирт қосып, әлбуминнен ажыратып алу қажет. Сол себептен бұл билирубин, әлбуминмен байланысқан болғандықтан, бүйрек шумақтары арқылы несепке сүзілмейді. Сондықтан бұл билирубинді, орыс тіліндегі әдебиеттерде кездесіп жүрген, «бос билирубин» деп атау шындыққа сәйкес келмейді.

Тура емес билирубин бауыр жасушаларында уридиндифосфат

байланысады. Бұл глюкурон қышқылымен байланысқан билирубин суда еритін түрге айналады және Эрлихтің диазореактивімен, тікелей, спирт қоспай-ақ, қызғылтым түске боялады. Сол себептен бұл билирубин тура билирубин делінеді және ол бүйрек шумақтары арқылы сүзіліп, несепке түсе алады. Тура билирубин бауыр жасушаларымен негізінен өт қылтамырларына шығарылады. Бірақ оның біразы қан қылтамырларына өтіп, қанға түседі. Сондықтан сау адамның қанында жалпы билирубиннің деңгейі 8-20 мкмоль/л болса, оиың 75%-ына жуығы тура емес, 25%-ы тура билирубин болады.

Өттің құрамында тура билирубин ұлтабарға түсіп, ашішектің жоғарғы жақтарында уробилиногенге, тоғышекте - стеркобилиногенге ауысады. Уробилиноген ашішектен өт қышқылымен бірге қақпа көктамыры арқылы бауырға түсіп, онда ыдыратылады. Стеркобилиногеннің біразы жел ішекте қайта қанға сіңіріліп, бүйрек арқылы зәрмен уробилиноген түрінде шығарылады.

587

- сурет. Билирубиннің алмасуы

Даму жолдарына қарай сарғыштықтың үш түрін ажыратады:

●бауырлық немесе ұлпалық сарғыштану өт өндірілуі мен оның ішекке шығарылуының бұзылыстары:

♣бауыр жасушаларының біріншілік бүліністерінен;

♣өт ұзақ мерзім бауырда жиналып тұрып қалуынан;

♣өт өндірілуіне қажетті ферменттердің гендік ақауларынан - дамиды;

●механикалық немесе бауыр астылық сарғьпптану:

♣жалпы өт өзегі ішінен бітеліп қалуынан;

♣ол сыртынан қысылып қалуынан - дамиды;

●гемолиздік немесе бауыр үстілік сарғыштану - эритроциттердің артық ыдырауынан өт нілдерінң түзілуі көбеюден - дамиды.

Механикалық сарғыштану.

Өттің жалпы өзегі сыртынан өспемен қысылып немесе ішінен таспен, құрттармен, қою өтпен бітеліп қалғанда өт ішекке түспейді, ол өзінің жолдарында іркіліп, оның қысымы 2,7 кПа (270 мм Н2О) астам көтеріледі, өт қылтамырлары керіліп, жыртылады. Содан өт қанға тікелей немесе лимфамен түседі. Осыдан қанда тура билирубиннің мөлшері көтеріледі, адамның терісі мен шырышты қабықтары сарғыштанады; сонымен бірге қанда өт қышқылы (қалыпты деңгейі 8-80 мкмоль/л), холестериннің мөлшері (қалыпты деңгейі 150-250 мг%) көбейеді, зәрмён билирубин және өт қышқылы шығарыла бастайды. Сондықтан зәрдің түсі қою қоңыр болады.

Өт қышқылдарының қанға түсуіне байланысты холемиялық синдром дамиды. Бұл кезде өт қышқылдары:

●кезбе жүйкенің рецепторлары мен орталығын қоздырады, жүректің синустық торабын тежейді, қан тамырларының межеқуатын әлсіретеді. Сондықтан артериялық қан қысымы төмендейді, брадикардия дамиды;

●орталық жүйке жүйесіне уытты әсер етеді. Осыдан организмнің жалпы әлсіздігі, қызбалығы, артынан көңілкүйдің түнжырауы, түнде ұйқы қашып, күндіз ұйқы басуы, бас

ауыруы және адамның тез қалжырауы байқалады;

●терідегі сезімтал жүйкелердің аяқшаларын қоздырып, қатты қышыну сезімін туындатады;

●эритроциттердің, лейкоциттердің ыдырауына, қан ұюының әлсіреуіне әкеледі;

●түйіскен жерінде жасуша мембраналарының

(панкреатит) дамиды.

Өттің ішекке мүлде түспеуінен ахолиялық (грек. а - жоқ, chole - өт) синдром дамиды. Бұл кезде ішектерде ас қорытылуы бұзылады. Ішектерде өт қышқылы болмауынан липаза

құрылмайды. Осыдан тағаммен түскен майлардың 60-70%-ы қорытылмай үлкен дәретпен сыртқа шығарылады. Бұны

стеаторея (лат. stear, atos - май, rheo - ағу -май ағу)

дейді. Бұл кезде майлардың сіңірілмеуінен майда еритін витаминдердің сіңірілуі бұзылады. Сондықтан А, Д, Е, К витаминдерінің жеткіліксіздіктері дамиды.

А-витаминінің жеткіліксіздігінен теріде, шырышты қабықтарда (көзде т.б.ағзаларда) қабынулық өзгерістер байқалады;

Е-витамині жеткіліксіздігінен организмде табиғи антиоксиданттық жүйенің тапшылығы пайда болады. Содан организмде май қышқылдарының асқын тотығуы бақылаудан шығып кетіп, ішкі ағза жасушаларының мембраналарын бүліндіреді;

Д-витаминінің жеткіліксіздігінде адамның қаңқа сүйектерінде кальций жиналуы азайып, остеопороз, остеомаляция дамиды;

К-витаминінің жеткіліксіздігінде бауырда протромбиннің т.б. қан ұю факторларының түзілуі бұзылады да, қан кетулерге әкелетін қанағыштыққа бейімділіктер байқалады.

Ахолияның нәтижесінде:

●трипсин мен амилаза ферменттерінің белсенділігі

әлсірейді. Содан іш қатуы байқалады. Бірақ, артынан өттің бактерияларды жоятын әсері болмауынан ішектерде тамақтың

іріп-шіруі артып, қатты іш өтулер пайда болады; ● ішектерде стеркобилиноген құрылмауынан нәжістің түсі

ақ топырақ түстес болады, зәрде де уробилиногенде болмайды.

Бауырлық сарғыштану.

Этиологиясы:

●жұқпалардың (А, В, С, Е, D - гепатиттерінің вирустары, сепсис, іш сүзегі)

●улы заттардың (саңырауқұлақ уы, химиялық улы заттар,

589ішімдік, кейбір дәрі-дәрмектер) әсерлерінен бауыр жасушаларының тікелей бүліністері;

●ұзақ мерзім өттің бауырда іркіліп тұрып қалуы;

●тура емес билирубиннің қаннан бауыр жасушаларының қабықтары арқылы тасымалдануын, олардың ішінде глюкурон қышқылымен байланысуын және тура билирубиннің бауыр жасушаларынан өт қылтамырларына шығарылуын қамтамасыз ететін ферменттердің тектік ақаулары - бауырлық сарғыштану дамуын туындатады.

Бауыр жасушаларының бүліністері нәтижесінде өт жолдары мен қан және лимфалық тамырлардың арасында тікелей байланыстар пайда болады. Осы байланыстар арқылы өттің бір бөлшегі өт шығаратын өзектерге, екінші бөлшегі қанға түседі. Қабынудың нәтижесінде ісінген бауыр жасушалары өт өзектерін қысып, оның ішекке қарай өтуін бұзып, қанға кері сіңірілуін ұлғайтады.

Бауырлық сарғыштану үш сатыда өтеді:

●сарғыштану алды сатысы. Бауыр жасушалары

бүліністерінің ең бірінші көрінісі болып қанда және зәрде уробилиногеннің пайда болуы есептеледі. Өйткені: бүлінген бауыр жасушалары уробилиногенді өздерінің ферменттерімен ыдырата алмайды. Сонымен бірге, аспартатаминотрансферазаның, аланинаминотрасферазаның, ү- глутамилтранпептидазаның т.б. жасуша ішінде болатын ферменттердің қанда деңгейі көтерілуі де бауыр жасушаларының бүліністерін көрсетеді.

● сарғыштану сатысы. Бауыр жасушаларында тура емес билирубиннің глюкурон қышқылымен байланысуы бұзылады. Бұл

қылтамырларының тұтастығы бұзылудан сау жасушаларда өндірілген өт қан тамырларына түсіп, онда өт қышқылдары мен тура билирубиннің деңгейін көтереді. Тура билирубин бүйрек арқылы зәрге шығады, содан зәрдің түсі қою қоңыр болады. Холемия синдромы дамиды (жоғарыдан қараңыз). Бауырдың нәруыздар түзу қабілеті бұзылғандықтан қанда